Функциональная диспепсия – мультиэтиологическое заболевание

Функциональная диспепсия часто является причиной дискомфорта в верхней желудочно-кишечной области. «Диспептические» симптомы включают тяжесть после приема пищи, быстрое насыщение, боль в верхней срединной области живота или локализованную боль, тошноту, отрыжку, вздутие живота.

Нераспознанные диспептические симптомы могут быть вызваны органическими нарушениями: пептической язвой, холелетиазом, рефлюксной болезнью или злокачественной опухолью. Среди больных с нераспознанной диспепсией от одной трети до половины пациентов имеют органическое заболевание. Однако в ходе клинической диагностики у большинства пациентов не обнаруживается реальных нарушений, которые могли бы стать причиной диспептических симптомов. Если данные симптомы сохраняются в течение длительного времени (более 3 месяцев), то можно говорить о наличии функциональной диспепсии.

Результаты эндоскопии (хронический гастрит, дуоденит) или функциональных желудочно-кишечных тестов (дефицит лактозы) объясняют этиологию симптомов. Также важно, что только те повреждения или биохимические аномалии исключают функциональную диспепсию, которые: а) воспроизводимо объясняют формирование симптомов, б) приводят к исчезновению симптомов после лечения.

Пациенты с ведущим или единственным симптомом изжоги или кислой отрыжки не считаются страдающими функциональной диспепсией. Им ставится диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь» и проводится соответствующее лечение

Функциональная диспепсия значительно ухудшает качество жизни, так же как пептическая язва, рефлюксная болезнь или желудочно-кишечный рак.

Определение функциональной диспепсии в соответствии с Римскими критериями (Не менее 12 недель, в любой последовательности, в течение 12 месяцев.)

1. Устойчивая или периодическая диспепсия (боль или дискомфорт в верхней абдоминальной области).
2. Нет доказательств органического заболевания, которое может быть причиной симптомов.
3. Нет доказательств, что симптомы проходят после дефекации или связаны с изменениями стула (не синдром раздраженной кишки).

Нераспознанная диспепсия – одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской консультацией в западных странах. Около 25% населения периодически испытывают желудочно-кишечные симптомы, но не все обращаются к специалисту. За помощью обращаются пациенты, наиболее остро страдающие от абдоминальных и других симптомов.

Диагностика и первичное лечение больных с нераспознанной диспепсией и функциональной диспепсией были описаны в некоторых национальных и международных руководствах.

Этиология

Этиология функциональной диспепсии до сих пор не ясна. Некоторые факторы и механизмы были приняты в качестве причины заболевания и большинство из них играют важную роль в развитии симптоматологии.

Нарушения и механизмы развития диспептических симптомов при функциональной диспепсии

• Висцеральная гиперчувствительность:
  • усиленное вздутие живота;
  • ухудшенное или измененное восприятие кислоты;
  • висцеральная гиперчувствительность как следствие хронического воспаления.
• Нарушения перистальтики:
  • антральная гипокинезия после еды;
  • недостаточное ослабление дна желудка;
  • сниженное или ухудшенное опустошение желудка;
  • изменения электрического ритма желудка;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • дуоденогастральный рефлюкс.
• Изменения в секреции соляной кислоты:
  • гиперхлоргидрия.
• Инфекции, вызванныеHelicobacterpylori.
• Стресс.
• Психические нарушения и аномалии.
• Генетическая предрасположенность.

Обострение симптомов при функцио-нальной диспепсии часто связано со стрессовыми событиями. Во многих случаях сильный стресс (например, смерть близкого родственника или друга) может привести к усугублению симптомов, заставляя пациента обратиться за медицинской помощью. Кроме того, стресс может вызвать изменения кишечной функции (перистальтика, секреция соляной кислоты) и вместе с висцеральной гиперчувствительностью ухудшить состояние.

Отличие от других желудочно-кишечных расстройств

Helicobacter pylori (Hp) и вызванный ею гастрит также считаются возможной причиной диспептических симптомов и висцеральной гиперчувствительности. Однако большинство исследований показали, что только небольшая подгруппа пациентов избавилась от диспептических симптомов после эрадикации Нр, особенно по сравнению с плацебо. Микроскопический хронический активный гастрит или дуоденит может присутствовать у бессимптомных Нр-положительных пациентов. Таким образом, связи между Нр-статусом и функциональной диспепсией не наблюдается. Также обнаружение Нр-положительного гастрита не связано с развитием диспептических симптомов.

Похожая ситуация наблюдается при наличии камней в желчном пузыре. Данное состояние может протекать бессимптомно. Лечение гастрита или желчных камней путем холецистэктомии не означает полного избавления от функциональной диспепсии.

Диспептические симптомы могут также возникнуть как побочные эффекты некоторых лекарственных препаратов или их компонентов (например, нестероидные средства против ревматизма (NSAR), добавки железа, макролидные антибиотики или аналоги простагландинов).

Пациенты с изжогой или кислотной регургитацией, но не страдающие эзофагитом, составляют определенную подгруппу больных с кислотной функциональной диспепсией. В настоящее время у них диагностируют неэрозивную рефлюксную болезнь (NERD), а не функциональную диспепсию. В этом случае применяется терапия, снижающая кислотность, с ингибиторами протонного насоса.

Четкое разграничение пациентов с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника не всегда возможно из-за совпадения большинства симптомов. Как уже было сказано, у данных заболеваний могут быть общие патогенетические механизмы.

Клинические проявления

Пациенты, страдающие функциональной диспепсией, имеют хронические и долговременные симптомы, которые ведут к значительному ухудшению качества жизни. Обычные клинические процедуры (эндоскопия, лабораторная диагностика или УЗИ) не доказывают наличия серьезного клинического заболевания. Пациенты с рефлюксными симптомами не считаются страдающими функциональной диспепсией. В данном случае ставится диагноз «неэрозивная рефлюксная болезнь», лечение которой проводится с помощью ингибиторов протонного насоса.

Желудочно-кишечные симптомы у пациентов, страдающих функциональной диспепсией

• чувство тяжести, особенно после приема пищи;
• быстрое насыщение;
• боль или давление в верхней срединной области живота;
• вздутие живота*;
• позыв на рвоту;
• загрудинная изжога;
• тошнота;
• рвота*;

Симптомы диспепсии и их рекомендуемые определения

• Боль в верхней части живота. Субъективное, неприятное чувство; некоторые пациенты могут ощущать повреждение тканей. Другие симптомы сильно беспокоят, но не классифицируются пациентом как боль. Нужно различать боль и дискомфорт (путем опроса пациента);
• Дискомфорт в верхней части живота. Субъективное, неприятное чувство, которое не интерпретируется пациентом как боль и которое может включать любой из симптомов, приведенных ниже;
• Быстрое насыщение. Чувство переполненности желудка вскоре после начала еды;
• Тяжесть в желудке. Неприятное чувство, возникающее вне зависимости от приема пищи; медленное пищеварение;
• Вздутие в верхней части живота. Следует отличать от видимого абдоминального вздутия;
• Тошнота.

Стратегии лечения различаются в разных странах при разных системах здравоохранения, а также на разных уровнях лечения. В большинстве стратегий лечения в случае появления тревожных симптомов рекомендуется немедленная клиническая диагностика.

Тревожные симптомы, требующие немедленной диагностики

• температура выше 38,5°С;
• ночная потливость;
• слабость, плохая физическая форма;
• потеря веса более 3 кг;
• периодическая рвота;
• гематохезия или гематемезис;
• сильная локализованная боль;
• дисфагия;
• клинический статус.

Диагностика

Лечение и диагностика нераспознанной диспепсии и функциональной диспепсии различаются. Нераспознанная диспепсия с острым началом, но без тревожных симптомов, часто не требует обязательного диагноза. Но если симптомы устойчивы или ухудшаются, существуют другие стратегии лечения. В некоторых странах после начального эмпирического лечения в ограниченный период времени рекомендуется эндоскопия верхней части желудочно-кишечного тракта. В некоторых англо-американских и скандинавских странах используются такие стратегии, как «Тест (Нр) и лечение» или «Тест (Нр) и возможности» для получения более точных и обширных результатов эндоскопии и чтобы избежать ненужных процедур. Пациенты предпочитают узнать полный начальный диагноз до начала лечения с целью уменьшения затрат на консультации.

У пациентов моложе 50 лет с нормальными результатами врачебного обследования обычно начинают эмпирическое лечение в течение 4–6 недель. Если симптомы устойчивы, проводят лабораторные тесты и эндоскопию верхней части желудочно-кишечного тракта. Абдоминальное УЗ-исследование обычно не дает дополнительной информации. Во многих странах абдоминальное УЗИ доступно, широко используется и является частью «основного физического статуса» пациента.

У пациентов с нетипичными симптомами либо аномалиями клинических проявлений должны проводиться дальнейшие диагностические процедуры. Они могут включать экзокринные тесты на функцию поджелудочной железы (панкреатическая эластаза), глюкозный тест выдыхаемого воздуха на чрезмерное развитие микрофлоры, лактозный тест на мальабсорбцию лактозы, тест на опорожнение желудка (сцинтиграфия), биопсию двенадцатиперстной кишки и тестирование стула на наличие паразитов.

Источник:

Allescher H.D. Center for Internal Medicine, Gastroenterology, Hepatology and Metabolism, Klinikum Garmisch-Partenkirchen, Academic Teaching Hospital of the Ludwig-Maximilians-University Munich, Garmisch-Partenkirchen, Germany