Роль гастродуоденоскопии в диагностике диспепсии

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушения эвакуаторной функции, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), расстройства моторики желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс).

Важным преимуществом гастродуоденоскопии служит возможность проведения биопсии с последующим установлением морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита.

Проведение гастродуоденоскопии

Гастродуоденоскопия, представляющая собой осмотр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью специального оптического прибора — гастроскопа, в настоящее время является одним из основных инструментальных методов исследования. В зависимости от целей исследования гастродуоденоскопия может быть диагностической или лечебной, а по срочности ее выполнения— плановой или экстренной (неотложной).

Плановая диагностическая гастродуоденоскопия проводите тех случаях, когда по характеру жалоб (боли в подложечной области, диспепсические расстройства и др.) имеются все основания думать о заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.). Гастродуоденоскопия часто проводится и для уточнения состояния желудка при заболеваниях соседних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря). Она показана и при отсутствии каких-либо характерных субъективных жалоб, если имеющиеся симптомы (например немотивированное похудание, анемия и др.) не позволяют исключить заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки. Регулярное проведение диагностической гастродуоденоскопии необходимо у больных, имеющих повышенный риск развития рака желудка (диффузный атрофический гастрит, анемия Аддисона — Бирмера гастрит культи желудка, болезнь Менетрие, полипоз желудка и др.).

Экстренная гастродуоденоскопия проводится для установления источника желудочно-кишечного кровотечения, для диагностики и последующего удаления инородных тел желудка, в ряде случаев для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний (например, для исключения прикрытой перфорации язвы).

В настоящее время гастродуоденоскопия широко применяется и с лечебными целями. Так, с ее помощью удаляют полипы. Существуют различные эндоскопические методы остановки желудочно-кишечных кровотечений: местное применение гемостатических средств и введение сосудосуживающих препаратов, криотерапия, электрокоагуляция, аппликация пленкообразующих средств и специального клея. Разработаны многочисленные эндоскопические способы лечения язвенной болезни. Эндоскопическое бужирование применяется при лечении стеноза привратника, а эндоскопическая лазеротерапия используется для паллиативного лечения опухолей желудка.

Разработаны различные модификации эндоскопического метода исследования, значительно расширяющие его диагностические возможности. Так, гастрохромоскопия с конго красным и нейтральным красным, дополняемая в необходимых случаях пристеночной эндоскопической рН-метрией, используется для определения границ кислотопродуцирующей зоны слизистой оболочки желудка. Хромогастроскопия с метиленовым синим и индигокармином, также люминесцентная эндоскопия применяются для дифферентальной диагностики между доброкачественными или злокачественными изъязвлениями желудка.

Предложен эндоскопический метод определения трансмуральной разности потенциалов, характеризующий целостность защитного барьера слизистой оболочки. Используется эндоскопический способ оценки скорости кровотока в слизистой оболочке желудка посредством определения клиренса водорода или амидопирина или же с помощью лазерного допплеровского метода. В диагностике злокачественных поражений желудка широко применяется эндосконическая ультрасонография, позволяющая уточнить характер изменений желудка в месте поражения, а также состояние регионарных лимфатических узлов.

Абсолютными противопоказаниями для проведения гастродуоденоскопии являются выраженное сужение пищевода, препятствующее прохождению аппарата, химические ожоги пищевода и желудка в остром периоде (8 — 10 дней), аневризма аорты больших размеров, острая стадия инфаркта миокарда, терминальные и коматозные состояния.

К относительным противопоказаниям относятся резко выраженный кифосколиоз и тяжелый остеохондроз позвоночника, большой зоб, дивертикул Ценкера, варикозное расширение вен пищевода, заболевания, протекающие с выраженной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, острые воспалительные заболевания глотки, миндалин, гортани, гемофилия, психические нарушения. Безусловно, не следует проводить гастродуоденоскопию пациентам, проявляющим, несмотря на все разъяснения и убеждения, негативное отношение к исследованию. В связи с постоянным совершенствованием аппаратов, применяющихся при гастродуоденоскопии и делающих переносимость этой процедуры более легкой, круг противопоказаний к данному исследованию постоянно сужается.

Плановая гастродуоденоскопия проводится обычно утром натощак, экстренная — в любое время суток. С больными, испытывающими повышенный страх перед исследованием (как правило, в тех случаях, когда оно назначается впервые), проводят соответствующую разъяснительную беседу. Кроме того, в таких ситуациях оправдывает себя применение седативных препаратов накануне вечером и в день исследования. Больным, имеющим признаки декомпенсированного стеноза привратника, предварительно промывают желудок с помощью толстого зонда. За 30— 40 мин до исследования подкожно вводят 0,5 — 1,0 мл 0,1% раствора атропина сульфата. Непосредственно перед введением гастроскопа проводят анестезию слизистой оболочки глотки 1 — 2% раствором дикаина или тримекаина.

Исследование выполняют обычно при положении больного лежа на левом боку на специальном стуле. После введения гастроскопа и его прохождения через пищевод приступают к осмотру желудка, который проводят в определенной последовательности. Сначала исследуют кардию и субкардиальный отдел. Перемета гастроскоп в область тела желудка, осматривают малую кривизну с прилегающими к ней передней и задней стенками. Подавая через эндоскоп небольшие порции воздуха, оценивают состояние большой кривизны желудка и его дна. Проводя гастроскоп в каудальном направлении, осматривают угол желудка, имеющий вид нависающей поперечой складки, антральныи отдел и, наконец, привратник, представленный в открытом состоянии отверстием овальной звездчатой или неправильной формы с утолщенными в виде валиков краями. Продвигая гастроскоп дальше и одновременно нагнеая воздух, попадают в луковицу двенадцатиперстной кишки, имеющую вид полости в форме ампулы или короткой трубки. Продолжая вводить гастроскоп, исследуют верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную ветви двенадцатиперстной кишки. При выведении гастроскопа повторно осматривают различные отделы двенадцатиперстной кишки и желудка.

При гастродуоденоскопии обращают внимание на количество содержимого в желудке и его характер (слизь, желчь, кровь и др.), оценивают состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (наличие ее отека, гиперемии, эрозий, кровоизлияний в слизистую оболочку, атрофии, гипертрофии и др.). Подробно отмечают все характеристики язвенного дефекта (локализацию, форму, размеры, состояние краев, дна и окружающей слизистой оболочки), опухолевых изменений (размеры, характер роста и др.). Уточняют наличие или отсутствие деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, выраженность перистальтики, наличие двигательных нарушений (гастроэзофагеальный рефлюкс, дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение эвакуации).

В необходимых случаях (в первую очередь при обнаружении в желудке изъязвлений, опухоли, полипов) гастродуоденоскопию дополняют гастробиопсией. Биопсийный контроль характера поражений желудка является достаточно ответственной манипуляцией. Так, до 5 — 10% всех биопсий при инфильтративно-язвенной форме рака желудка дают ложноотрицательный результат, что может привести к выбору неправильной тактики лечения и в итоге отразиться на судьбе больного.

Осложнения при проведении гастродуоденоскопии встречаются сравнительно редко. Наиболее серьезными из них являются травматические повреждения глотки, пищевода и желудка (вплоть до возникновения перфорации). Они связаны с неосторожным введением гастроскопа или же с изменением стенок пищевода и желуда (например, вследствие опухоли кардиального отдела желудка на фоне предперфоративного состояния при язвенной болезни). Могут возникнуть кровотечения (в частности, после полипэктомии, биопсии), нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы (вплоть до развития в редких случаях острого инфаркта миокарда), аспирационная пневмония, вирусный гепатит - у некоторых больных отмечаются явления интоксикации, обусловленные непереносимостью или передозировкой анестетиков и проявляющиеся обычно отеком зева и носоглотки, крайне редко — картиной анафилактического шока.Соблюдение всех мер предосторожности при введении гастроскопа, строгий учет показаний и противопоказаний, правильная подготовка больных к исследованию позволяют избежать осложнений и делают проведение гастродуоденоскопии вполне безопасным.

Список литературы

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) в лечении больных функциональной диспепсией // Фарматека. – 2009. – № 13. – С. 50–54.
Картавенко И.М. Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у лиц с функциональной диспепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. – 23 с.
Охлобыстина О.З. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с.