Физикальные методы обследования при подозрении на функциональную диспепсию

В диагностике заболеваний желудка большое значение имеют клинические методы обследования – правильная оценка жалоб и анамнеза больного, и физикальные (физические) методы исследования: общий осмотр больного и осмотр области живота, перкуссия, пальпация и аускультация желудка.

Расспрос больного: болевой синдром

Наиболее частыми жалобами при заболеваниях желудка являются жалобы на наличие болевого синдрома. Правильное описание болевого синдрома, как правило, сразу ориентирует врача на характер заболевания. Поэтому при описании болевого синдрома необходимо выяснять у пациента все характеристики боли.

Локализация боли. Для хронического гастрита (ХГ) характерна боль в подложечной области. При язвенной болезни желудка (ЯБЖ) боль обычно локализуется в эпигастрии по средней линии живота. При язве в области привратника боль может локализоваться справа от пупка и даже в правом подреберье.

Продолжительность боли. Продолжительность боли при заболеваниях желудка может быть весьма вариабельна. Так при ХГ с секреторной недостаточностью боль может вообще отсутствовать. При ХГ с сохранённой секрецией и при ЯБ боль может быть очень кратковременной, не более нескольких минут в течение дня. Однако более характерной является боль в течение десятков минут или часов непрерывно. Постоянная боль может отмечаться при пенетрирующей язве. Стойкая, упорная боль, мало зависящая от внешних факторов и терапевтических мероприятий, характерна и для рака желудка.

Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желудка может быть различной. У больных хроническим гастритом боль мало интенсивна. Поэтому пациент на неё может не обращать внимания в течение длительного времени. Мало интенсивная боль может отмечаться и при язвенной болезни желудка, при раке желудка. Однако при язвенной болезни желудка, и особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, боль бывает сильной, иногда очень сильной, вынуждающей больного немедленно принимать меры для облегчения состояния. При перфоративной язве интенсивность боли столь высока, что у больного может развиться болевой шок. У больных дуоденитом интенсивность боли также может быть весьма значительной. Судить по интенсивности боли о характере заболевания сложно, поскольку эта характеристика боли в значительной степени определяется индивидуальным, личностным восприятием ее. Замечено, что у ликвидаторов аварии на ЧАЭС, у пациентов, перенесших операции на желудке, интенсивность боли, даже при обострении язвенной болезни, может быть не большой. У этих пациентов при обострении язвенной болезни боль вообще может отсутствовать. Поэтому таким пациентам сезонное проведение фиброгастродуоденоскопии необходимо не зависимо от наличия каких-либо жалоб.

Характер боли. Характер боли при заболеваниях желудка может свидетельствовать не только о том или ином заболевании, но и о наличии осложнений. Так появление упорной жгучей боли у больных гастритом, язвенной болезнью может указывать на присоединения солярита. У больных хроническим гастритом со сниженной секретной функцией обычно отмечаются тяжесть, чувство распирания в эпигастрии. Чувство распирания в эпигастрии появляется и при стенозе привратника. Причиной интенсивной боли у этих пациентов явится скорее присоединение холецистита, панкреатита, колита. У больных хроническим гастритом с сохраненной секрецией боль чаще носит тупой, ноющий характер. При язвенной болезни желудка характер боли обычно такой же, но она может быть и схваткообразной, резкой. Интенсивная режущая, колющая, схваткообразная, сосущая боль характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и обострения хронического дуоденита. «Кинжальная» боль возникает при перфорации язвы.

Причины возникновения боли. Эта характеристика болевого синдрома имеет весьма важное диагностическое значение. Прежде всего, необходимо обратить внимание на связь боли с приемом пищи и с характером принятой пищи. При хроническом гастрите обычно отмечается раннее появление боли – практически сразу после приема пищи, особенно если пища грубая, кислая. При язвенной болезни желудка боль то же возникает после приема пищи, но не позднее чем через 1-1,5 часа после еды. При язве канала привратника боль появляется через 1-1,5 часа после еды. При локализации язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке обычно встречается поздняя боль – позднее, чем через 1,5-2 часа после еды. Однако данная характеристика тесно связана с качеством принятой пищи. Пища, обладающая большой щелочной буферностью (отварное мясо, молочные продукты, кроме кисломолочных), вызывает более позднее появление боли. Грубая растительная пища, овощные маринады, черный хлеб, консервы вызывают более раннее появление боли. Так называемые ранние боли могут вызывать у пациента страх перед приемом пищи. Больные начинают отказываться от еды. Иная картина отмечается у пациентов страдающих дуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной киши. У них боль носит «голодный», ночной характер и облегчается приемом жидкой (молочной) или мягкой (каши, картофельное пюре, мясной или рыбный фарш) пищи, приемом соды.

Кроме того, появление боли может связываться пациентом с выполнением физической нагрузки, нервно-психическими перегрузками. Больные дуоденитом и язвенной болезнью иногда связывают появление боли именно с этими причинами, а не с приемом пищи.

Пациенты, страдающие раком желудка, часто не могут связать появление боли с какими-то определенными причинами.

Факторы, усиливающие боль. Они часто совпадают с причинами появления боли. При заболеваниях желудка, как было указано выше, боль обычно не постоянная. Поэтому о причинах усиления боли говорят только тогда, когда боль носит постоянных характер.

Факторы, облегчающие боль. Причины облегчения боли при заболеваниях желудка имеют не только диагностическое значение. Они уже при расспросе больного ориентируют врача на применение каких-то определенных лечебных мероприятий. Дело в том, что при болезненных ощущениях при патологии гастродуоденальной зоны ведущее значение играет повышение внутрижелудочного давления, спазм гладкой мускулатуры стенок желудка, пилорического сфинктера и стенок двенадцатиперстной кишки. Нарушения перистальтики и судорожное сокращение гладкой мускулатуры являются типичными при воспалительном процессе, захватившем мышечные слои желудка. Попадание кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку взывает судорожное сокращение пилорического сфинктера и стенок кишки. При этом кровоснабжение в спазмированной области нарушается, рН крови смещается в кислую сторону, и возникает болевая импульсация. Поэтому, если воспалительный процесс, например при гастрите, захватывает только поверхностные слои слизистой, боль вообще не должна возникать. Если пациент страдает язвенной болезнью желудка, хроническим гастритом с выраженным воспалением, боль будет облегчаться любыми факторами, снимающими спазм желудка.

Закономерности появления боли. Характерной особенностью таких заболеваний, как язвенная болезнь, является сезонность их течения. Обострение заболевания, а значит и появление болевого синдрома, отмечается обычно весной и осенью. В настоящее время сезонность обострений заболевания связывают не только с годовыми биоритмами человека, когда снижается резистентность слизистой желудка к агрессивным факторам, но и с климатическими факторами. Симпатическая нервная система, играющая важное значение в обострении язвенной болезни, реагирует на изменения климата. Поэтому в межсезонье, когда погода отличается неустойчивостью, и может возникать обострение заболевания. Сезонно обусловленные обострения язвенной болезни имеют место повсеместно и не являются характерными только для России. Кроме того, обострения язвенной болезни могут быть связаны с индивидуальными биоритмами пациента. Они могут связываться пациентом с особым повышением нагрузки, прежде всего психической, на работе (сдача годового отчета у бухгалтеров, период сессии у студентов). Если описанная боль при язвенной болезни, гастрите возникает периодически, то появление постоянной боли характерно для пенетрации язвы, развитии рака желудка.

Сопутствующие болям симптомы. Наряду с болевым синдромом у пациентов, страдающих с заболеванием желудка, могут иметься различные диспепсические расстройства. К ним относятся расстройства аппетита, отрыжка, изжога, тошнота и рвота, метеоризм, урчание и переливание в животе, нарушение стула и качества кала.

Аппетит у больных хроническим заболеваниями желудка может быть сохранённым, сниженным вплоть до отсутствия (при гипоацидных состояниях, язвенной болезни желудка, раке желудка), повышенным (при гиперацидном состоянии, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), извращённым (извращение вкуса) (при анацидном состоянии), чувство быстрого насыщения (при гастроптозах). Для больных хроническим гастритом со сниженной секрецией характерно снижение аппетита и чувство быстрой насыщаемости. Значительное снижение аппетита, вплоть до полного его отсутствия, более типично для больных сопутствующим неврозом или для рака желудка. Больные с гиперацидным состоянием чаще отличаются хорошим аппетитом, вплоть до мучительного чувства голода.

Отрыжка часто встречается среди жалоб больных с заболеваниями желудка. Она не редко является признаком сопутствующих неврозов с аэрофагией (заглатывание воздуха). Больной может отмечать пустую отрыжку (воздухом) (eructatio) или отрыжку с запахом съеденной пищи. Если у пациента резко снижена желудочная секреция, а эвакуация из желудка нарушена, особенно при стенозе привратника, отрыжка может носить тухлый характер. При высокой кислотности желудочного сока отмечается отрыжка кислым. Появлению отрыжки может сопутствовать ощущение распирания, переливания в животе, тяжесть в эпигастрии, плеск, урчание. Они отражают интенсивность перистальтики и могут быть при компенсированных стенозах привратника. В случае чисто функционального характера этих нарушений облегчение должны приносить все средства, снижающие интенсивность перистальтики, например спазмолитики, тёплая грелка, а при неврозах – седативные средства.

Расспрос больного: другие жалобы

Изжога (pyrozis) – болезненное ощущение жжения за грудиной, иногда ошибочно оценивается как признак повышенной желудочной секреции. Однако на самом деле появление изжоги указывает лишь на заброс (рефлюкс) желудочного содержимого в нижний отдел пищевода при понижении тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Действительно, изжога может быть у больного с повышенной секрецией, но и у пациентов с низкой кислотностью при повышении внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, натуживание и т.п.), в горизонтальном положении тела и при глубоких наклонах, особенно после еды, происходит рефлюкс желудочного содержимого в пищевод. Поскольку желудочное содержимое практически всегда, даже при невысокой желудочной секреции, имеет кислую реакцию, может возникать ощущение изжоги.

Тошнота (nausea) и рвота (vomitus, emesis) отражают нарушение желудочной перистальтики. Рвота частый симптом при гастрите и язвенной болезни, раке желудка, стенозах привратника, а также заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Такая рвота носит название висцеральной. Рвота может развиться и при повышении внутричерепного давления, раздражении лабиринта – центральная рвота, а также при интоксикациях – гематогенно-токсическая рвота. У пациентов со стенозом привратника рвотные массы могут включать остатки пищи принятой даже за сутки и более до рвоты. При гастритах, язвенной болезни желудка, когда речь идет о так называемом раздраженном желудке, рвота может не приносить облегчения болевого синдрома. Рвота, не приносящая облегчения, чаще бывает при раке желудка или при заболеваниях не связанных с патологией желудка, например при гипертоническом кризе, опухолях головного мозга. При дуодените, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота способствует стиханию или ослаблению болевого синдрома. Эти пациенты не редко сами вызывают рвоту для облегчения боли. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и хроническим гастритом с гиперсекрецией, когда имеется непрерывное кислотообразование, может быть рвота желудочным соком без примеси пищи. Она возникает в ночное время и облегчает ночную боль. В случаях ретроперистальтики рвотные массы могут содержать примесь дуоденального содержимого (желчь). При язвенном кровотечении, эрозивном гастродуодените, синдроме Мэлори-Вейса, когда имеются разрывы слизистой оболочки желудка, рвотные массы могут содержать примесь крови и окрашиваться в цвет кофейной гущи. Появление в рвотных массах чистой крови, появление каловой рвоты обычно указывает на внежелудочную патологию. Срыгивание (regurgitatio) после еды может возникать при переедании, стенозе привратника.

Икота (singultus) - резкие сокращения диафрагмы, возникают при раздражении диафрагмального нерва.

Слюнотечение (саливация) – бывает постоянным и приступообразным (параксизмальным). Это достаточно частый симптом при хронических заболеваниях желудка. Отмечается при язвенной болезни (чаще пароксизмальное), функциональной желудочной диспепсии.

Метеоризм (повышенное газообразование в кишечнике, недостаточное всасывание) и флотуленция (повышенное отхождение газов) могут быть у больных со сниженной желудочной секрецией, при вторичном дисбактериозе кишечника, сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта с ферментопатиями, нарушениями моторики и секреции в кишечнике.

Изменения характера стула и качества кала часто встречается у больных с заболеваниями желудка. Ускоренное опорожнение кишечника с выделением жидкого или кашицеобразного кала 3 и более раз в сутки называют поносом (diarrhoea). Редкое (реже, чем 1 раз в 3 суток) опорожнение кишечника с выделением, как правило, чрезмерно плотного, колбасовидного или «овечьего» кала называется запором (obstipatio, constipation). Запоры и поносы обычно носят вторичный характер или свидетельствуют о сопутствующих заболеваниях.

При сниженной желудочной секреции перистальтика кишечника ускорена, поскольку снижается защитное действие соляной кислоты, легче возникает дисбиоз кишечника. У этих пациентов нередко имеется склонность к послаблениям - учащены позывы на стул, кал мягкий или неоформленный.

При высокой желудочной секреции нередко встречается торможение перистальтики кишечника и появляется склонность к запорам - позывы на стул не чаще 1 раза в день, кал плотный. У больных язвенной болезнью (особенно при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки) нарушение функции кишечника может даже носить характер спастических запоров по 2-3 суток с затрудненным актом дефекации и выделением твердого кала в виде мелких шариков - «овечий кал». Это обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва с сегментирующей перистальтикой и спастическим сокращением толстой кишки, недостаточной двигательной активностью больных, щадящей диетой с недостаточным количеством пищевых волокон и клетчатки.

Отдельно следует указать, что цвет кала и его консистенция могут указывать на обильное желудочное кровотечение. При кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки, при синдроме Мэлори – Вейса у пациента появляется мазевидный черный (дёгтеобразный) кал, называемый мелена. Расспрашивая больных с повышенной желудочной секрецией, необходимо помнить, что появление чёрного цвета кала у них может быть связано с безобидной причиной - приёмом препаратов Де-нол, Бисмофальк, Викалин, Викаир и иных висмутсодержащих препаратов.

При расспросе больных с заболеваниями желудка часто обращают на себя внимание некоторые нервно-психические особенности– повышенная активность, возбудимость, вспыльчивость пациентов. Эти особенности более характерны для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Для больных язвенной болезнью желудка более типичны признаки психического истощения, психической лабильности. Существует даже мнение, что не бывает счастливых и богатых больных язвенной болезнью. Конечно, эти особенности не является типичными для всех пациентов, однако они должны учитываться при общении с пациентом, при проведении лечебных мероприятий.

У значительного количества больных язвенной болезнью при расспросе и осмотре можно выявить признаки вегетативной лабильности. При этом отмечается склонность к потливости, быстрым изменениям окраски кожи (покраснение или побледнение), головокружениям, приступам тошноты, изменениям артериального давления, появлениям приступов страха смерти (вегетативные кризы).

Список литературы

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) в лечении больных функциональной диспепсией // Фарматека. – 2009. – № 13. – С. 50–54.
Картавенко И.М. Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у лиц с функциональной диспепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. – 23 с.
Охлобыстина О.З. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с.
Пюрвеева К.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Л. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 3. – С.48–51.
Allescher H.-D., Böckenhoff A., Knapp G. et al. Treatment of non-ulcer dyspepsia: a meta-analysis of placebo-controlled prospective studies // Scand. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36. – P. 934–941.
Amarapurkar D.N., Rank P. Randomized, double-blind, comparative study to evaluate the efficacy and safety of ganaton (itopride hydrochloride) and mosapride citrate in the management of functional dyspepsia // J. Indian Med. Assoc. – 2004. – Vol. 102. – P. 735–760.
Bazolli F. Choice of first line treatments to optimise eradication // H. pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, 2005 (oral presentation).
Boekema P.J., van Dam E.F., Bots M.L. et al. Associations between use of alcohol, coffee and smoking and functional bowel symptoms in the general dutch population // DDW – New Orleans, 1998. – Abstract A1070.
Buckley M., O′Morain C. Prevalence of Helicobacter pylori in non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 9. – Suppl. 2. – P. 53–58.
Buonavolonta R., Goccorullo P., Boccia G. et al. Familial aggregation in children affected by functional gastrointestinal disorders // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 3.
Caldarella M.P., Azpiroz F., Malagelada J.-R. Antro-fundic dysfunction in functional dyspepsia // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124. – P. 1202–1229.
Camilleri M., Hasler W.I., Parkman H.P. et al. Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115. – P. 747–762.
Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process – First American Cancer Society award lecture on gastric cancer epidemiology and prevention // Cancer Res. – 1992. – Vol. 52. – P. 7635–7640.
Corsetti M., Tack J. Mechanisms of functional dyspepsia and its relation to IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment / Eds. M. Camilleri, M.C. Spiller, W.B. Saunders. – London. – 2002. – P. 117–126.