health-ua.org Світ медицини, доступний кожному
Поиск

Функциональная диспепсия: диагноз и дифференциальный диагноз

Функциональная диспепсия: диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностические критерии не являются специфичными для функциональной диспепсии и могут встречаться при многих других заболеваниях. Поэтому диагноз функциональной диспепсии – это диагноз исключения, который может быть поставлен только после тщательного обследования больного.

Дифференциальная диагностика функциональной диспепсии

Ниже представлены основные заболевания, входящие в группу органической диспепсии, которые следует исключать при постановке диагноза функциональной диспепсии. К ним относятся [1, 2, 3, 4, 21]:

Эндогенные заболевания

Частые

  • язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
  • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Менее частые
  • заболевания желчевыводящих путей
  • хронический панкреатит

Редкие

  • злокачественные опухоли желудка, поджелудочной железы, толстой кишки
  • другие инфильтративные поражения желудка
  • синдром мальабсорбции
  • сосудистые мальформации

Экзогенные поражения

  • лекарственные – после применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки, железа
  • вследствие употребления алкоголя

Другие

  • сахарный диабет
  • гипер- или гипотиреоз
  • гиперпаратиреоз
  • электролитные нарушения
  • заболевания соединительной ткани
  • заболевания печени

При проведении дифференциального диагноза между функциональной диспепсией и ГЭРБ необходимо помнить и о частом сочетании между собой этих двух заболеваний. В последних Римских критериях III было подчеркнуто, что наличие ГЭРБ не исключает диагноза ФД, особенно если симптомы, свойственные синдрому боли в эпигастрии и постпрандиальному дистресс-синдрому, сохраняются после курса антисекреторной терапии [48].

В ряде случаев возникают сложности при разграничении функциональной диспепсии с глютеновой энтеропатией (целиакией). Мета-анализ 15 исследований, посвященных возможной связи этих заболеваний, позволил сделать вывод, что частота серологических маркёров целиакии (антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе) у больных с синдромом диспепсии составила 7,9% и превышала (правда, статистически недостоверно) соответствующие показатели в контрольной группе (3,9%). По мнению авторов, эти результаты свидетельствуют о целесообразности включения целиакии в круг дифференциально-диагностического поиска у больных с симптомами диспепсии [17].

Синдром диспепсии может встречаться у больных сахарным диабетом (чаще всего вследствие диабетического гастропареза), системной склеродермией, у пациентов с инфильтративными поражениями желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе), а также при приеме лекарственных препаратов (в первую очередь, при НПВП-ассоциированной гастропатии), алкогольной гастропатии, хронической сердечной недостаточности (конгестивная гастропатия), хронической почечной недостаточности, гипер- и гипотиреозе, гиперпаратиреозе, хронической надпочечниковой недостаточности, лучевой болезни, постваготомических расстройствах и других заболеваниях, а также при беременности.

В числе заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза с ФД, часто упоминается и идиопатический гастропарез. Этим термином обозначают функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение его эвакуаторной функции и которое проявляется чувством переполнения в подложечной области, тошнотой и повторными эпизодами рвоты. Данное заболевание чаще всего встречается у женщин молодого возраста. Нарушение эвакуаторной функции у них нередко может быть обусловлено психопатологическими факторами (в частности, скрыто протекающей депрессией).

В Римских критериях II (1998 г.) тошнота рассматривалась как симптом функциональной диспепсии. Однако в Римских критериях III этот симптом – с учетом обычно его центрального или психогенного происхождения – выделен в самостоятельную рубрику функциональных гастродуоденальных расстройств, именуемую хронической идиопатической тошнотой. В качестве других функциональных гастродуоденальных расстройств в Римских критериях III приводятся также функциональная рвота, синдром циклической рвоты, аэрофагия, чрезмерная отрыжка и синдром руминации [52].

О синдроме хронической идиопатической тошноты принято говорить в тех случаях, когда у больных на протяжении последних 3 мес при общей продолжительности жалоб не менее 6 мес несколько раз в неделю возникает неприятное ощущение тошноты, обычно не сопровождающееся рвотой, при этом не удается выявить серьезных изменений при гастродуоденоскопии или метаболических нарушений. Хроническая идиопатическая тошнота может сочетаться с синдромом функциональной диспепсии.

Диагноз функциональной рвоты устанавливается при наличии у пациента на протяжении последних 3 мес (при общей длительности жалоб более 6 мес) одного или большего числа эпизодов рвоты в неделю, при отсутствии признаков руминации, других расстройств, связанных с приемом пищи, серьезной психической патологии, а также рвоты, искусственно вызываемой самим больным, заболеваний центральной нервной системы или метаболических нарушений.

Диагностические критерии синдрома циклической рвоты включают в себя стереотипные эпизоды рвоты с острым началом и продолжительностью менее 1 нед, возникающие 3 и более раз на протяжении последнего года при отсутствии в промежутках между этими эпизодами тошноты и рвоты. Дополнительным критерием служит семейный анамнез с наличием у родственников больного головных болей по типу мигрени. Диагноз ставится после исключения органических причин нарушения эвакуации из желудка (гастропареза, синдрома тонкокишечной псевдообструкции и др.), а также метаболических нарушений и заболеваний центральной нервной системы.

Под аэрофагией понимают беспокоящие пациента эпизоды повторной отрыжки, возникающие несколько раз в неделю, сопровождающиеся объективными признаками заглатывания воздуха и отмечающиеся в течение последних 3 мес при общей длительности жалоб не менее 6 мес. Неспецифическая чрезмерная отрыжка отличается от аэрофагии отсутствием объективных признаков заглатывания воздуха. Она может сочетаться с функциональной диспепсией, возникая на фоне повышенной чувствительности стенки желудка к растяжению.

Синдром руминации представляет собой постоянно существующую или периодически возникающую регургитацию пищи в полость рта с последующим сплевыванием или повторным пережевыванием и глотанием.

Синдром раздраженного кишечника часто упоминается в перечне заболеваний, которые следует дифференцировать с функциональной диспепсией. Однако, учитывая, что клиническая картина СРК существенно отличается от таковой при ФД (наличием связи болей в животе с актом дефекации, после которого боли исчезают или уменьшаются, а также с обязательным нарушением функции кишечника в виде запоров, диареи или чередования запоров и диареи), правильнее говорить не о дифференциальном диагнозе ФД и СРК, а о частом сочетании этих двух функциональных заболеваний, имеющих общие механизмы патогенеза. В таких случаях чаще отмечается дискинетический вариант ФД и обстипационный вариант СРК. При их дальнейшем течении в разные периоды у одного и того же больного на передний план в клинической картине могут выступать попеременно то симптомы СРК, то симптомы ФД.

Функциональная диспепсия часто сочетается и с другими функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта – функциональной изжогой, функциональным метеоризмом, функциональными запорами, функциональной диареей, синдромом функциональной абдоминальной боли.

Нередким является также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами – хроническими тазовыми болями, болями в грудной клетке некардиального происхождения, головными болями напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и пр. [39].

Диагностические методы при выявлении функциональной диспепсии

Методы исследования при постановке диагноза и проведении дифференциального диагноза можно разделить на основные, которые следует применять у всех больных с синдромом диспепсии, и дополнительные, назначение которых определяется специальными показаниями.

К числу основных методов относятся клинический и биохимический анализы крови, анализ кала, гастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование, диагностика инфекции H. pylori.

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушения эвакуаторной функции, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), расстройства моторики желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс). Важным преимуществом гастродуоденоскопии служит возможность проведения биопсии с последующим установлением морфологического варианта сопутствующего хронического гастрита и дуоденита.

Ультразвуковое исследование позволяет уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Кроме того, с помощью специальной методики (после приема больным 200–300 мл теплой воды) можно получить ориентировочную информацию о тонусе и перистальтике желудка. При этом эвакуаторную способность определяют по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка.

Для диагностики инфекции H. pylori используются различные методы (серологический, морфологический, быстрый уреазный тест, дыхательный тест, определение антигена H. pylori в кале, определение ДНК H. pylori в кале и СО желудка с помощью полимеразной цепной реакции и др.). Достоверность исследования повышается при одновременном применении нескольких методов, что позволяет избежать ложноотрицательных результатов.

К дополнительным методам относятся рентгенологическое исследование желудка и ДПК, внутрижелудочная рН-метрия, суточное мониторирование рН в пищеводе, исследование двигательной функции желудка (сцинтиграфия, электрогастрография, манометрия), компьютерная томография и т. д.

Большое внимание при проведении дифференциального диагноза уделяется выявлению так называемых «симптомов тревоги» (лихорадка, выраженное похудание, кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и др.), обнаружение которых исключает диагноз функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования для исключения серьезного органического заболевания.

Список литературы

  1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) в лечении больных функциональной диспепсией // Фарматека. – 2009. – № 13. – С. 50–54.
  2. Картавенко И.М. Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у лиц с функциональной диспепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. – 23 с.
  3. Охлобыстина О.З. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с.
  4. Пюрвеева К.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Л. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 3. – С.48–51.
  5. Allescher H.-D., Böckenhoff A., Knapp G. et al. Treatment of non-ulcer dyspepsia: a meta-analysis of placebo-controlled prospective studies // Scand. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36. – P. 934–941.
  6. Amarapurkar D.N., Rank P. Randomized, double-blind, comparative study to evaluate the efficacy and safety of ganaton (itopride hydrochloride) and mosapride citrate in the management of functional dyspepsia // J. Indian Med. Assoc. – 2004. – Vol. 102. – P. 735–760.
  7. Bazolli F. Choice of first line treatments to optimise eradication // H. pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, 2005 (oral presentation).
  8. Boekema P.J., van Dam E.F., Bots M.L. et al. Associations between use of alcohol, coffee and smoking and functional bowel symptoms in the general dutch population // DDW – New Orleans, 1998. – Abstract A1070.
  9. Buckley M., O′Morain C. Prevalence of Helicobacter pylori in non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 9. – Suppl. 2. – P. 53–58.
  10. Buonavolonta R., Goccorullo P., Boccia G. et al. Familial aggregation in children affected by functional gastrointestinal disorders // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 3.
  11. Caldarella M.P., Azpiroz F., Malagelada J.-R. Antro-fundic dysfunction in functional dyspepsia // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124. – P. 1202–1229.
  12. Camilleri M., Hasler W.I., Parkman H.P. et al. Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115. – P. 747–762.
  13. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process – First American Cancer Society award lecture on gastric cancer epidemiology and prevention // Cancer Res. – 1992. – Vol. 52. – P. 7635–7640.
  14. Corsetti M., Tack J. Mechanisms of functional dyspepsia and its relation to IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment / Eds. M. Camilleri, M.C. Spiller, W.B. Saunders. – London. – 2002. – P. 117–126.
  15. El-Omar E., Penman I., Ardill J.E. et al. A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients. – Gut. – 1995. – Vol. 36. – P. 534–538.
  16. Feinle-Bisset C., Vozzo R., Horowitz M., Talley N.J. Diet, food intake and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 99. – P. 170–181.
  17. Ford F.C. Ching E., Moayyedi P. Meta-analysis of diagnostic tests for coeliac disease in dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol. 30. – P. 28–36.
  18. Führer M., Vogelsang M., Hammer J. A double blind, placebo controlled study of the oral capsaicin test in patients with functional dyspepsia // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 38.
  19. Holtmann G. Understanding functional dyspepsia & its treatment with itopride // Medical Tribune. – 2006. – 1–15 Nov.
  20. Holtmann G., Talley N.J. Hypothesis driven research and molecular mechanisms in functional dyspepsia: the beginning of a beautiful cooperation in research and practice? // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 593–595.
  21. Holtmann G., Talley N.J. Clinician′s manual on managing dyspepsia. – Life Science Communications. – London, 2000. – 88 p.
  22. Holtmann G., Talley N.J., T.Liebregts et al. A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. –2006. – Vol. 354. – P. 832–840.
  23. Jackson J.L., O′Malley P.G., Tomkins G. et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis // Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 65–72.
  24. Jones M.P., Ebert Ch.C. Bloating and somatosensory amplification in functional dyspepsia (FD) // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 63–64.
  25. Kadota K., Takeshima F., Yoda A. et al. Effect of smoking cessation on gastric emptying in smokers // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 2.
  26. Kanath S. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride and metaclopramide in patients with non-ulcer dyspepsia // JAMA-India. – 2003. – Vol. 2. – P. 95–98.
  27. Keohane J., Quigley E.M.M. Functional dyspepsia: The role of visceral hypersensitivity in its pathogenesis // World J. Gastoenterol. – 2006. – Vol. 12. – P. 2672–2676.
  28. Knill-Jones R.P. Geographical differences in the prevalence of dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. – 1991 – Vol. 26. – Suppl. 182. – P. 17–24.
  29. Koloski N.A., Talleу N.J., Boyce Ph.M. Epidemiology and health care seeking in the functional GI disorders: a population-based study // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 2290–2299.
  30. Lapidus L., Andersson S., Bengtsson G., Kilander A. Prognosis of dyspepsia in women – a 24-year follow-up of a population sample // Gut. – 2002. – Vol. 34. – Suppl. II. – P. 106.
  31. Lin Z., Eaker E.Y., Sarosiek I., McCallum R. Gastric myoelectrical activity and gastric emptying in patients with functional dyspepsia // Am. J. Gastoenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 2384–2389.
  32. Locke G.R., Weaver A.L., Melton L.J., Talley N.J. Phsychological factors are linked to functional gastrointestinal disorders: a population based nasted case-control study. – Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 350–357.
  33. McQuaid K.R. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran′s gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al., 7th ed. – Philadelphia–London–Toronto–Montreal–Sydney–Tokyo, 2002. – P. 102–118.
  34. Moayyedi P., Deeks J., Talley N.J. et al. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepance between systematic reviews // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2621–2626.
  35. Moayyedi P., Delaney B.C., Vakil N. The efficacy of proton pump inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127. – P. 1329–1337.
  36. Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Systemic review: Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetiks, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. – P. 1215–1227.
  37. Mönkemüller K., Malfertheiner P. Drug treatment of functional dyspepsia // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12. – P. 2694–2700.
  38. Müller-Lissner S., Koelz H.R. Dyspepsiefibel. – Berlin–Heidelberg–New York. – 1991. – 67 s.
  39. Nimmuan C., Rabe-Hesketh S., Wessely S., Hotopf M. How many functional somatic syndromes? // J. Phychosom. Res. – 2001. – Vol. 51. – P. 549–557.
  40. Nyren O., Adami H.-O, Gustavsson S. et al. Social economic effects of non-ulcer dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. – 1985. – Vol. 20. – Suppl. 109. – P. 41–45.
  41. O′Morain C. Indications for Helicobacter pylori infection erdication // Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. – 13. United European Gastroenterology Week. – Copenhagen, 2005 (oral presentation).
  42. Peura D. Meeting expectations in FD: clinical and regulatory objectives. Clinician′s viewpoint // Functional dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes. – Abstract book. – Montreal, 2005. – P. 16–18.
  43. Samson M., Verhagen M.A., van Berge-Henegouwen G.P. et al. Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid sensitivity of the proximal duodenum in dyspeptic patients // Gastroenterology. – 1999. – Vol. 116. – P. 515–520.
  44. Sarnelli G., Caenepeel Ph., Geypens B. et al. Symptoms associated with impared gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 783–788.
  45. Sarnelli G., De Giorgi F., Atteo E. et al. Frequency, symptom evolution and pathophysiological correlates in prospectively identified patients with postinfectious dyspepsia // DDW – New Orleans, 2010. – Abstract M2010.
  46. Sawant P., Das H.S., Desai N. et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. – 2004. – Vol. 52. – P. 626–628.
  47. Soo Sh., Forman D., Delaney C., Moayyedi P. A systemic review of psychological therapies for nonulcer duspepsia // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 1817–1822.
  48. Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1466–1479.