Функциональная диспепсия и хронический гастрит

К сожалению, значительное число практикующих врачей до сих пор не приняли концепцию о функциональной диспепсии, предпочитая пользоваться в своей работе «проверенным» диагнозом «хронический гастрит». При этом оба приведенных выше заболевания не противоречат друг другу и могут сочетаться у одного и того же больного (а на практике почти всегда сочетаются).

Функциональная диспепсия и хронический гастрит: вопросы определений

Диагноз «хронический гастрит» – это диагноз морфологический. Как было многократно показано, данное заболевание не имеет какого-либо клинического эквивалента и протекает чаще всего бессимптомно.

Диагноз функциональной диспепсии – это диагноз клинический, который отражает наличие у больного определенных симптомов, возникающих не в результате сопутствующих хронических воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, а вследствие нарушений желудочной секреции, гастродуоденальной моторики, висцеральной чувствительности, нередко обусловленных нервно-психическими факторами. Правильное понимание практикующими врачами взаимоотношений между хроническим гастритом и функциональной диспепсией остается чрезвычайно важным для выработки последующей тактики обследования и лечения таких больных.

Поэтому диагноз «хронический гастрит» в настоящее время практически перестал существовать в зарубежной гастроэнтерологии как клинический диагноз. В западноевропейских странах этим термином пользуются сейчас только морфологи, характеризуя выраженность и прогрессирование структурных изменений слизистой оболочки (СО) желудка (часто в связи с инфекцией Helicobacter pylori [H. pylori]). Если же говорить о гастроэнтерологах-клиницистах, то они в своих работах при обнаружении соответствующих клинических симптомов применяют в аналогичных ситуациях термин «функциональная диспепсия», несмотря на наличие у данных пациентов эндоскопически и гистологически подтвержденных признаков хронического гастрита.

Из чего исходили создатели Римских критериев функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, когда при характеристике клинических симптомов, отмечающихся у таких больных, они стали применять вместо термина «хронический гастрит» термин «функциональная диспепсия» [53]? Из того, что хронические воспалительные изменения слизистой оболочки желудка сами по себе не служат – вопреки прежним представлениям – причиной возникновения диспепсических жалоб.

Хотя хронический гастрит и обнаруживается у большинства пациентов с функциональной диспепсией, он столь же часто выявляется у лиц, не предъявляющих никаких жалоб [33], а уменьшение активности хронического гастрита после проведения эрадикации H. pylori лишь в небольшом проценте случаев приводит к исчезновению симптомов диспепсии [55]. В свою очередь, эффективность применения антисекреторных препаратов при функциональной диспепсии не зависит от характера сопутствующих гастритических изменений [60]. Не случайно поэтому ни одна из трех современных классификаций хронического гастрита («Сиднейская», 1990; «Хьюстонская», 1994; классификация OLGA, 2008) не содержит раздела, касающегося оценки клинических проявлений.

Функциональная диспепсия и хронический гастрит: проблемы клиницистов

Произошедшая замена диагноза «хронический гастрит» диагнозом «функциональная диспепсия» имеет как свои плюсы, так и определенные минусы. К положительным сторонам этой замены можно отнести правильное понимание природы диспепсических жалоб, предъявляемых больными хроническим гастритом, что, безусловно, способствует оптимизации проводимого лечения и улучшению его результатов, к отрицательным – отказ от оценки имеющихся у пациентов с функциональной диспепсией морфологических изменений СО желудка.

Что дает врачу диагноз «хронический гастрит»? Этот диагноз несет информацию о морфологических процессах в слизистой желудка с позиций их значения как предраковых состояний.

В настоящее время хорошо изучена последовательность структурных изменений СО, развивающихся при ее колонизации H. pylori (так называемый каскад Korrea) [13]. У больных, инфицированных H. pylori, возникает хронический поверхностный гастрит. В дальнейшем у них постепенно (с частотой 1–3% ежегодно) начинают прогрессировать атрофические изменения, сопровождающиеся кишечной метаплазией и приводящие в конечном итоге к развитию дисплазии эпителия – предракового состояния, способствующего формированию аденокарциномы кишечного типа.

Среди всех больных с H. pylori-ассоциированным хроническим гастритом у 10% на фоне атрофических изменений развивается дисплазия эпителия, а у 1–2% – рак желудка. Показано, что колонизация слизистой H. pylori повышает риск развития рака желудка кишечного типа (не кардиального) в 4–6 раз и 60–90% всех случаев появления злокачественных новообразований обусловлены именно этой инфекцией. Проведение эрадикационной терапии у больных хроническим гастритом дает возможность приостановить прогрессирование (а в ряде случаев даже вызвать обратное развитие) атрофических изменений и предотвратить возникновение раковой опухоли.

Сегодня широко применяется косвенная диагностика атрофических изменений СО фундального и антрального отделов желудка с помощью определения сывороточных маркёров – пепсиногена и гастрина-17 (так называемая «Гастропанель»). Обнаружение низкого уровня пепсиногена (<25 мкг/л) с высокой долей вероятности свидетельствует о выраженной атрофии СО фундального отдела. При атрофических изменениях СО антрального отдела выявляется низкий уровень базального и стимулированного гастрина-17, что обусловливается уменьшением количества G-клеток [4].

Таким образом, указание в диагнозе о наличии у больного хронического гастрита (прежде всего его атрофических форм) абсолютно необходимо, поскольку это позволяет правильно оценить риск развития рака желудка, определить показания к проведению эрадикационной терапии, включить пациента в соответствующую группу диспансерного наблюдения.

Чего не дает врачу диагноз «хронический гастрит»? Во-первых, диагноз «хронический гастрит» не несет никакой информации об имеющихся у больного каких-либо жалобах (как уже говорилось, в большинстве случаев хронический гастрит протекает бессимптомно). Попытка выйти из положения с помощью формулировки диагноза как «хронический гастрит в стадии обострения» (при наличии симптомов диспепсии) или «хронический гастрит в стадии ремиссии» (при их отсутствии) не решает проблему, так как обострение и ремиссия хронического гастрита – понятия сугубо морфологические и не коррелируют с наличием или отсутствием клинических симптомов (бывает хронический гастрит с выраженной морфологической активностью и отсутствием клинических симптомов и, наоборот, гистологически неактивный поверхностный хронический гастрит с выраженными диспепсическими жалобами).

Во-вторых, диагноз «хронический гастрит» не может объяснить механизм возникновения у больного симптомов диспепсии и соответственно помочь в выборе лекарственных препаратов, способствующих их устранению. Указанные пробелы восполняет диагноз «функциональная диспепсия».

Что дает практикующему врачу диагноз функциональной диспепсии и выделение ее основных клинических вариантов? Прежде всего такой диагноз позволяет правильно понять патогенез диспепсических симптомов, которые могут отмечаться при хроническом гастрите. Это, в свою очередь, дает возможность оптимизировать лечение больных, определяя выбор тех или иных групп лекарственных средств.

Хронический гастрит, обнаруженный при эндоскопическом исследовании (желательно, чтобы он был подтвержден гистологически), и клинический симптомокомплекс, свойственный функциональной диспепсии, могут и должны комбинироваться при постановке общего диагноза и шифроваться в МКБ-10 с использованием как рубрики «Хронический гастрит», так и рубрики «Функциональное расстройство желудка», как бы это ни казалось нелогичным на первый взгляд. Например: «Хронический поверхностный антральный гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Катаральный дуоденит. Язвенноподобный (болевой) вариант функциональной диспепсии» или «Хронический мультифокальный атрофический гастрит, ассоциированный с инфекцией H. pylori. Дискинетический вариант функциональной диспепсии».

Список литературы

Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С. Эффективность применения ганатона (итоприда гидрохлорида) в лечении больных функциональной диспепсией // Фарматека. – 2009. – № 13. – С. 50–54.
Картавенко И.М. Морфофункциональная оценка двенадцатиперстной кишки у лиц с функциональной диспепсией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2008. – 23 с.
Охлобыстина О.З. Некоторые особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения синдрома функциональной диспепсии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с.
Пюрвеева К.В., Лапина Т.Л., Ивашкин В.Л. и др. Значение сывороточных показателей пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17 в диагностике атрофического гастрита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 3. – С.48–51.
Allescher H.-D., Böckenhoff A., Knapp G. et al. Treatment of non-ulcer dyspepsia: a meta-analysis of placebo-controlled prospective studies // Scand. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 36. – P. 934–941.
Amarapurkar D.N., Rank P. Randomized, double-blind, comparative study to evaluate the efficacy and safety of ganaton (itopride hydrochloride) and mosapride citrate in the management of functional dyspepsia // J. Indian Med. Assoc. – 2004. – Vol. 102. – P. 735–760.
Bazolli F. Choice of first line treatments to optimise eradication // H. pylori resistance and management strategies. – World Congress of Gastroenterology. – Montreal, 2005 (oral presentation).
Boekema P.J., van Dam E.F., Bots M.L. et al. Associations between use of alcohol, coffee and smoking and functional bowel symptoms in the general dutch population // DDW – New Orleans, 1998. – Abstract A1070.
Buckley M., O′Morain C. Prevalence of Helicobacter pylori in non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 1995. – Vol. 9. – Suppl. 2. – P. 53–58.
Buonavolonta R., Goccorullo P., Boccia G. et al. Familial aggregation in children affected by functional gastrointestinal disorders // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 3.
Caldarella M.P., Azpiroz F., Malagelada J.-R. Antro-fundic dysfunction in functional dyspepsia // Gastroenterology. – 2003. – Vol. 124. – P. 1202–1229.
Camilleri M., Hasler W.I., Parkman H.P. et al. Measurement of gastrointestinal motility in the GI laboratory // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115. – P. 747–762.
Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process – First American Cancer Society award lecture on gastric cancer epidemiology and prevention // Cancer Res. – 1992. – Vol. 52. – P. 7635–7640.
Corsetti M., Tack J. Mechanisms of functional dyspepsia and its relation to IBS // Irritable bowel syndrome. Diagnosis and treatment / Eds. M. Camilleri, M.C. Spiller, W.B. Saunders. – London. – 2002. – P. 117–126.
El-Omar E., Penman I., Ardill J.E. et al. A substantial proportion of non-ulcer dyspepsia patients have the same abnormality of acid secretion as duodenal ulcer patients. – Gut. – 1995. – Vol. 36. – P. 534–538.
Feinle-Bisset C., Vozzo R., Horowitz M., Talley N.J. Diet, food intake and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 99. – P. 170–181.
Ford F.C. Ching E., Moayyedi P. Meta-analysis of diagnostic tests for coeliac disease in dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol. 30. – P. 28–36.
Führer M., Vogelsang M., Hammer J. A double blind, placebo controlled study of the oral capsaicin test in patients with functional dyspepsia // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 38.
Holtmann G. Understanding functional dyspepsia & its treatment with itopride // Medical Tribune. – 2006. – 1–15 Nov.
Holtmann G., Talley N.J. Hypothesis driven research and molecular mechanisms in functional dyspepsia: the beginning of a beautiful cooperation in research and practice? // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 593–595.
Holtmann G., Talley N.J. Clinician′s manual on managing dyspepsia. – Life Science Communications. – London, 2000. – 88 p.
Holtmann G., Talley N.J., T.Liebregts et al. A placebocontrolled trial of itopride in functional dyspepsia // N. Engl. J. Med. –2006. – Vol. 354. – P. 832–840.
Jackson J.L., O′Malley P.G., Tomkins G. et al. Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis // Am. J. Med. – 2000. – Vol. 108. – P. 65–72.
Jones M.P., Ebert Ch.C. Bloating and somatosensory amplification in functional dyspepsia (FD) // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 63–64.
Kadota K., Takeshima F., Yoda A. et al. Effect of smoking cessation on gastric emptying in smokers // Gut. – 2008. – Vol. 57. – Suppl. II. – P. 2.
Kanath S. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride and metaclopramide in patients with non-ulcer dyspepsia // JAMA-India. – 2003. – Vol. 2. – P. 95–98.
Keohane J., Quigley E.M.M. Functional dyspepsia: The role of visceral hypersensitivity in its pathogenesis // World J. Gastoenterol. – 2006. – Vol. 12. – P. 2672–2676.
Knill-Jones R.P. Geographical differences in the prevalence of dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. – 1991 – Vol. 26. – Suppl. 182. – P. 17–24.
Koloski N.A., Talleу N.J., Boyce Ph.M. Epidemiology and health care seeking in the functional GI disorders: a population-based study // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 2290–2299.
Lapidus L., Andersson S., Bengtsson G., Kilander A. Prognosis of dyspepsia in women – a 24-year follow-up of a population sample // Gut. – 2002. – Vol. 34. – Suppl. II. – P. 106.
Lin Z., Eaker E.Y., Sarosiek I., McCallum R. Gastric myoelectrical activity and gastric emptying in patients with functional dyspepsia // Am. J. Gastoenterol. – 1999. – Vol. 94. – P. 2384–2389.
Locke G.R., Weaver A.L., Melton L.J., Talley N.J. Phsychological factors are linked to functional gastrointestinal disorders: a population based nasted case-control study. – Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 350–357.
McQuaid K.R. Dyspepsia // Sleisenger and Fordtran′s gastrointestinal and liver disease / Ed. M. Feldman et al., 7th ed. – Philadelphia–London–Toronto–Montreal–Sydney–Tokyo, 2002. – P. 102–118.
Moayyedi P., Deeks J., Talley N.J. et al. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepance between systematic reviews // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2621–2626.
Moayyedi P., Delaney B.C., Vakil N. The efficacy of proton pump inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127. – P. 1329–1337.
Moayyedi P., Soo S., Deeks J. et al. Systemic review: Antacids, H2-receptor antagonists, prokinetiks, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 17. – P. 1215–1227.
Mönkemüller K., Malfertheiner P. Drug treatment of functional dyspepsia // World J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 12. – P. 2694–2700.
Müller-Lissner S., Koelz H.R. Dyspepsiefibel. – Berlin–Heidelberg–New York. – 1991. – 67 s.
Nimmuan C., Rabe-Hesketh S., Wessely S., Hotopf M. How many functional somatic syndromes? // J. Phychosom. Res. – 2001. – Vol. 51. – P. 549–557.
Nyren O., Adami H.-O, Gustavsson S. et al. Social economic effects of non-ulcer dyspepsia // Scand. J. Gastroenterol. – 1985. – Vol. 20. – Suppl. 109. – P. 41–45.
O′Morain C. Indications for Helicobacter pylori infection erdication // Maastricht-3 Guidelines for Helicobacter pylori infection. – 13. United European Gastroenterology Week. – Copenhagen, 2005 (oral presentation).
Peura D. Meeting expectations in FD: clinical and regulatory objectives. Clinician′s viewpoint // Functional dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes. – Abstract book. – Montreal, 2005. – P. 16–18.
Samson M., Verhagen M.A., van Berge-Henegouwen G.P. et al. Abnormal clearance of exogenous acid and increased acid sensitivity of the proximal duodenum in dyspeptic patients // Gastroenterology. – 1999. – Vol. 116. – P. 515–520.
Sarnelli G., Caenepeel Ph., Geypens B. et al. Symptoms associated with impared gastric emptying of solids and liquids in functional dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 783–788.
Sarnelli G., De Giorgi F., Atteo E. et al. Frequency, symptom evolution and pathophysiological correlates in prospectively identified patients with postinfectious dyspepsia // DDW – New Orleans, 2010. – Abstract M2010.
Sawant P., Das H.S., Desai N. et al. Comparative evaluation of the efficacy and tolerability of itopride hydrochloride and domperidone in patients with non-ulcer dyspepsia // JAPI. – 2004. – Vol. 52. – P. 626–628.
Soo Sh., Forman D., Delaney C., Moayyedi P. A systemic review of psychological therapies for nonulcer duspepsia // Am. J. Gastroenterol. – 2004. – Vol. 99. – P. 1817–1822.
Stanghellini V., Tosetti C., Paternico A. et al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia // Gastroenterology. – 1996. – Vol. 110. – P. 1036–1042.
Tack J. New therapeutic targets for FD: what, how and whom? // Functional dyspepsia: current evidence and cutting edge outcomes . – Abstract book. – Montreal, 2005. – P. 22–24.
Tack J., Caenepeel P., Fischler B. et al. Symptoms associated with hypersensitivity to gastric distension in functional dyspepsia // Gastroenterology. – 2001. – Vol. 121. – P. 526–535
Tack J., Piessevaux H., Coulie B. et al. Role of impaired gastric accommodation to a meal in functional dyspepsia // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115. – P. 1346–1352.
Tack J., Talley N.J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130. – P. 1466–1479.
Talley N.J. and the working team for functional gastroduodenal disorders. Functional gastroduodenal disorders // The functional gastrointestinal disorders. – Boston – New York–Toronto–London, 1994. – P. 71–113.
Talley N.J., Helgeson S.L., Zinsmeister A.R. et al. Gastrointestinal tract symptoms and self-reported abuse: a population-based-study // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 107. – P. 1040–1049.
Talley N.J., Janssens L., Lauritsen K. et al. Eradication of Helicobacter pylori in functional dyspepsia: randomised double blind placebo controlled trial with 12 month follow up // Br. Med. J. – 1999. – Vol. 318. – P. 833–837.
Talley N.J., Meineche-Schmidt V., Pare P. et al. Eficacy of omeprazole im functional dyspepsia: doubleblind, randomized, placebo-controlled trials (the Bond and Opera studies) // Aliment. Pharnacol. Ther. – 1998. – Vol. 12. – P. 1055–1065.
Talley N.J., Stanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Rome II. The Functional Gastrointestinal Disorders / Ed. D.A. Drossman, 2th Ed. – Allen Press. – 2000. – P. 299–350.
Tominaga K., Suzuki H., Umegaki E. et al. Rabeprazole imprоves the symptoms of functional dyspepsia – a double-blind randomized placebo-controlled multi-center trial in Japan: The CAESAR study // DDW – New Orleans, 2010. – Abstract 383.
Van Lelyveld N., Scheffer R., Mundt M., Samson M. Partial gastric volumes and upper abdominal sensations in functional dyspeptic and GERD patients: a 3D ultrasonographic study // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1845–1852.
Warrwewijk C.J., van Oijen M.G.H., Paloheimo L.I. et al. Influence of gastric mucosal status on successs of stepwise acid suppressive therapy for dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2009. – Vol. 30. – P. 82–89.