Диетотерапия при запорах функционального происхождения

Диетотерапия при хронических запорах выстраивается согласно следующим принципам: удовлетворение физиологических потребностей в питательных веществах и энергии; исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника…

Общие принципы диетотерапии

Диетотерапия при хронических запорах выстраивается согласно следующим принципам:

• удовлетворение физиологических потребностей в питательных веществах и энергии;
• исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника;
• обогащение рациона пищевыми волокнами (клетчаткой);
• нормализация кишечной микрофлоры с помощью про- или пребиотиков.

Если ребенок, страдающий запорами, находится на естественном вскармливании, корректируется рацион мамы, прежде всего – ограничивается потребление продуктов, способствующих газообразованию.

Диетотерапия при запорах у детей на грудном и искусственном вскармливании

При искусственном вскармливании показаны специальные смеси: кисломолочные адаптированные смеси, в том числе содержащие лактулозу или олигосахариды, клейковину бобов рожкового дерева и т.д. Адаптированные молочные смеси с лактулозой оказывают послабляющее действие, умеренно повышая осмотическое давление в просвете кишечника и оказывая пребиотическое действие. Кисломолочные смеси снижают pH желудочного содержимого, что обеспечиваетлучшее переваривание белка, частичный его гидролиз в процессе ферментации и ускоряется опорожнение ЖКТ. Клейковина рожкового дерева – клетчатка из семян среднеземноморского дерева цератонии. Она полностью растворяется в воде с образованием прозрачных вязких растворов и не расщепляется пищеварительными ферментами. Применение клейковины бобов рожкового дерева разрешено Научным комитетом по питанию Европейской Комиссии как дополнение к смесям. Чаще всего клейковина рожкового дерева используется как загуститель, в т.ч. в составе антирефлюксных смесей. В то же время она стимулирует рост колоний кишечных бактерий, что способствует увеличению объема и разрыхлению кишечного содержимого, стимулируя этим перистальтику кишечника, в т.ч. в связи с образованием короткоцепочечных жирных кислот. Все вышеперечисленные процессы приводят к увеличению скорости эвакуации кишечного содержимого. Смесь с клейковиной рожкового дерева при запорах может быть рекомендована как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление с последующим докармливанием обычной адаптированной молочной смесью. Продолжительность кормления смесью, содержащей клейковину рожкового дерева, определяется индивидуально.

При запорах, связанных с аллергией на белок коровьего молока, при искусственном вскармливании используют смеси с высоким гидролизом белка или смеси с аминокислотами. Если ребенок находится на естественном вскармливании, матери показано полное исключение из рациона коровьего молока, а также продуктов на его основе.

При метеоризме, кишечных коликах, часто сопровождающих запоры у детей грудного возраста, показаны специальные чаи (фенхелевый, ромашковый). После введения «густого» прикорма всем детям, независимо от вскармливания, рекомендована кипяченая вода.

Питание детей старшего возраста

Детям более старшего возраста следует давать пищу, богатую растительными волокнами. Основным источником грубоволокнистой растительной клетчатки, содержащих в большом количестве пищевые волокна, являются отруби злаковых, а также ряд овощей и фруктов. Отмечена эффективность в лечении запора диеты, обогащенной фруктами, растительными волокнами или ржаным хлебом [6].

Отруби, как основной источник растительной клетчатки, рекомендуется добавлять во вторые и третьи блюда, предварительно заливая крутым кипятком и отстаивая в течение 20 мин. Отруби можно применять и в промежутках между едой, запивая большим количеством жидкости. Для детей школьного возраста общее количество жидкости при приеме отрубей должно быть не менее 1,5–2-х л в сутки, в противном случае они выполняют, преимущественно роль сорбентов, поглощая жидкость из кишечника, тем самым усиливая запор. Доза подбирается индивидуально, рекомендуется начинать с 1/2–1 чайной ложки 2–3 раза в день, с постепенным увеличением до 40 г в сутки. При достижении эффекта – доза снижается и ограничивается до однократного приема.

Американская академия педиатрии (2009) рекомендует потребление клетчатки 0,5 г/кг/день (максимум 35 г/день) для всех детей [10]. Потребление клетчатки ниже минимального рекомендуемого значения доказало, что является фактором риска развития хронических запоров у детей [11, 12]. Однако длительный прием большого количества растительных волокон вследствие ферментации кишечной микрофлорой закономерно сопровождается метеоризмом [13]. Более 50% больных рано или поздно вынуждены отказаться от подобной диеты из-за усиления вздутия и боли в животе [14].

С целью «оживления» двигательной функции кишечника показан прием прохладной жидкости натощак (питьевой и минеральной воды, сока, компотов, кваса), для усиления послабляющего эффекта возможно добавление меда, ксилита или сорбита. Увеличение потребления соков, содержащих сорбит / сорбитол, таких как сок из сливы, груши, абрикоса, персика и яблок, очень полезно для работы кишечника. Углеводы, содержащиеся в этих соках, могут вызвать увеличение частоты и содержания воды в стуле.

При гипомоторной дискинезии толстой кишки вода должна быть холодной (20–25°С), средней и высокой минерализации (Ессентуки №17, Баталинская, Арзни, Donat Mg и др.); при гипермоторной дискинезии – теплой и малой минерализации (Ессентуки №4). Расчет минеральной воды – 3–5 мл/кг/сутки.

В диету детей с запорами включают блюда, богатые клетчаткой, но не раздражающие слизистую оболочку ЖКТ. Рекомендованы салаты из свежих овощей, зелени 2–3 раза в сутки, печеные яблоки, овощи в тушеном виде, разбавленные овощные и фруктовые соки с мякотью. Пища готовится в любом виде (преимущественно в неизмельченном, на пару или отваривают в воде).

При отсутствии противопоказаний предпочтителен прием овощей и фруктов в сыром виде. Особенно рекомендуется свекла, морковь, томаты, лиственный салат, кабачки, тыква, цветная капуста, яблоки. Сухофрукты (чернослив, курага, инжир) дают в размоченном виде и в составе приготовленных блюд. Капуста белокочанная, зеленый горошек, молодая стручковая фасоль разрешаются при хорошей переносимости. Зелень петрушки, укропа, сельдерея можно добавить к различным блюдам и салатам.

В то же время не рекомендована «пища–размазня», пюреобразная, «еда на ходу», «перекусы». Рекомендуется: рассыпчатая пища, мясо / птица / рыба «куском». Обязателен «объемный» завтрак для стимуляции гастроцекального рефлекса.

При запорах у детей должно использоваться ограниченно молоко (в чистом виде и в блюдах), так как нередко на фоне употребления этого продукта возникает метеоризм с возникновением или усилением болей в животе. Предпочтение отдается кисломолочным продуктам – кефир, ацидофилин, «Наринэ», простокваша, йогурты, и др. Хотя чрезмерное потребление молока считается, что может усугубить запор, однако нет достаточных доказательств того, что устранение его из рациона улучшает клинику упорных запоров [15].

Таблица. Рекомендуемые и исключаемые из питания продукты при запорах у детей

Продукты, блюда	Рекомендуемые продукты и блюда	Исключаемые продукты и блюда
Хлеб и мучные изделия	Пшеничный хлеб из муки грубого помола, хрустящие хлебцы (размоченные), ржаной хлеб, сеяный и из муки обойного помола, отрубный, зерновой, докторский, вчерашней выпечки. Печенье и другие изделия из теста.	Хлеб из муки высших сортов, сдобные булочные изделия. Вермишель.
Супы	Супы на некрепком обезжиренном мясном, рыбном бульоне, овощном отваре, с перловой крупой; холодные супы; фруктовые и овощные супы (свекольный суп, ботвинья, окрошка, щавелевый суп и др.). Борщи, свекольники, щи из свежей капусты.
Мясо, птица	Мясо, птица, (изделия из говядины, телятины, птицы, баранины и свинины).	Жирные сорта мяса, птицы; копчености, мясные консервы.
Рыба	Нежирных сортов отварные, запеченные преимущественно куском.	Жирные сорта рыбы; копчености, рыбные консервы.
Молоко, молочные продукты	Молоко и сметана в небольшом количестве, творог, простокваша, кефир, ацидофилин, йогурт, сыры.	Молоко повышенной жирности, сливки, сметана
Яйца	Не более одного яйца в день. Яйца всмятку.	Яйца, сваренные вкрутую.
Крупы, бобовые	Блюда и гарниры из крупы и бобовых изделий – рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки из круп, макаронных изделий отварные и в виде запеканок; особенно рекомендуются блюда из гречневой крупы. Комбинированные смеси типа «мюсли». Из бобовых: зеленый горошек, соевый творог «тофу».	Рис, манная крупа. Бобовые.
Овощи	Овощи – свекла, морковь, томаты, салат, огурцы, кабачки, тыква, сырые, вареные на гарнир и в виде запеканок. Зелень. Овощи разрешаются как в сыром, так и в вареном и запеченном виде. Пюре из сырой моркови. Морская капуста. Семя льна. Рекомендуются овощи, стимулирующие функцию кишечника, но не усиливающие брожения и не раздражающие слизистую оболочку кишечника.	Овощи, богатые эфирными маслами: репа, редиска, редька, лук, чеснок, грибы
Закуски	Закуски – салаты из свежих овощей, винегреты с растительным маслом; сельдь, красная икра. Салаты, винегреты с майонезом, заливная рыба, творожная паста.
Фрукты	Овощи и фрукты разрешаются как в сыром, так и в вареном и запеченном виде. Рекомендуются ягоды, фрукты и овощи, стимулирующие функцию кишечника, но не усиливающие брожения и не раздражающие слизистую оболочку кишечника. Особенно рекомендуются: дыни, слива, инжир, абрикосы, чернослив; Сушеные фрукты в размоченном виде (курага, чернослив).	Черника, айва.
Сладости	Сахар, варенье, особенно рябиновое, муссы, фруктовые конфеты.	Шоколад, изделия из крема, какао.
Соусы, пряности	Молочные, сметанные, на овощном отваре, фруктово-ягодные подливки. Соусы на некрепком мясном, рыбном бульоне.	Исключаются острые и жирные соусы, хрен, перец, горчица, пряности исключаются.
Напитки	Чай некрепкий, чай с молоком, кофе некрепкий натуральный с молоком, фруктово-ягодные соки, сладкие. Отвар плодов шиповника. Соки рекомендуются в холодном виде.	Какао, крепкий чай, кофе. Кисель.
Жиры	Масло сливочное, масло оливковое, рафинированное, подсолнечное, кукурузное.	Животные и кулинарные жиры.

По материалам статьи Р.А.Файзуллина, А.И.Хавкин, С.В.Бельмер

Список литературы

1. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Горелов А.В., Звягин А.А., Корниенко Е.А., Нижевич А.А., Печкуров Д.В., Потапов А.С., Приворотский В.Ф., Рычкова С.В., Файзуллина Р.А., Шеина О.П. Функциональные расстройства пищеварения у детей раннего возраста (Рабочий протокол диагностики и лечения). Вопросы детской диетологии, 2014, 12(4): 49-63.
2. Inan M, Aydiner C, Tokuc B, et al. Factors associated with childhood constipation. J Paediatr Child Health 2007; 43:700-6.
3. Jennings A., Davies G., Costarelli V., Dettmar P. Dietary fibre, fluids and physical activity in relation to constipation symptoms in pre-adolescent children. Journal of Child Health Care, 2009. 13(2), 116-127.
4. Wald A.; Scarpignato C.; Mueller-Lissner S.; Kamm M. A.; Hinkel U.; Helfrich I.; Schuijt C.; Mandel K. G. A Multinational Survey of Prevalence and Patterns of Laxative Use Among Adults with Self-Defined Constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2008;28(7):917-930.
5. Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.
6. Wisten A, Messner T. Fruit and fibre (Pajala porridge) in the prevention of constipation. Scand J Caring Sci. 2005 Mar;19(1):71-6.
7. Ternent C.A., Bastawrous A.L., Morin N.A. et al. Practice parameters for the evaluation and management of constipation Dis. Colon. Rectum.- 2007.– 50.– P. 2013-2022.
8. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995;9:639-47.
9. Cheskin LJ, Kamal N, Crowell MD, Schuster MM, Whitehead WE. Mechanisms of constipation in older persons and effects of fiber compared with placebo. J Am Geriatr Soc 1995;43:666-9.
10. Committee on nutrition, American Academy of Pediatrics Carbohydrate and dietary fiber. Illinois USA. 2009;104.
11. Morais MB, Vitolo MR, Aguirre AN, Fagundes-Neto U. Measurement of low dietary fiber intake as a risk factor for chronic constipation in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999;29:132-135.
12. Lee WT, Ip KS, Chan JS, Lui NW, Young BW. Increased prevalence of constipation in pre-school children is attributable to under-consumption of plant foods: A communitybased study. J Paediatr Child Health. 2008;44:170-175.
13. Lissner S. The Pathophysiology, Diagnosis and Treatment of Constipation. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(46): 765-6.
14. Rao SS, Seaton K, Miller M, et al. Randomized controlled trial of biofeedback, sham feedback, and standard therapy for dyssynergic defecation. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:331-8.
15. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Evaluation and treatment of constipation in children: summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;43:405-407.