Медикаментозная терапия при запорах функционального происхождения у детей

Медикаментозная терапия при запорах функционального происхождения у детей предусматривает использование следующих препаратов: слабительных, регуляторов моторной функции кишечника (прокинетики, спазмолитики). По показаниям используются желчегонные средства, пеногасители, ферменты и др.

Р.А.Файзуллина, А.И.Хавкин, С.В.Бельмер, А.А.Звягин, Е.А.Корниенко, А.А.Нижевич, Д.В.Печкуров, А.С.Потапов, В.Ф.Приворотский, С.И.Эрдес

Слабительные средства при запорах функционального происхождения

Медикаментозные средства для ускорения кишечного пассажа представлены, в первую очередь, слабительными препаратами, однако не все из них могут в равной степени эффективно и безопасно использоваться в педиатрической практике.

Слабительные средства можно разделить на следующие группы:

• смягчающие (вазелиновое, оливковое масло, касторовое масло);
• стимулирующие (препараты антрогликозидов, фенолфталеин);
• контактные (бисакодил, гутталакс);
• наполнители (агиолакс, нормакол, ламинария, льняное семя);
• осмотические (макрогол, соли магния);
• пребиотические (лактулоза);
• слабительные средства в микроклизмах (Микролакс).

Слабительные средства, используемые для лечения запора у детей

Слабительное	Режим дозирования	Побочные эффекты	Примечание
Осмотические средства
Лактулоза	Раствор 1–3 мл/кг в день. Дети до 1 года: начальная и поддерживающая суточная доза – до 5 мл; дети 1–6 лет: начальная и поддерживающая суточная доза – 5–10 мл; дети 7–14 лет: начальная суточная доза – 15 мл, поддерживающая – 10–15 мл; подростки: начальная суточная доза – 15–45 мл, поддерживающая – 15–30 мл	Метеоризм, боль в животе.	Синтетический дисахарид. Разрешен к применению у детей с рождения. Суточную дозу можно принимать однократно, либо разделив ее на два приема; доза подбирается индивидуально. Хорошо переносится при длительном приеме. Продолжительность приема не ограничена.
ПЭГ (макрогол 3350, макрогол 4000)	Дети от 6 мес. до 1 года: 4000 мг/сут; Дети 1–4 лет: 4000–8000 мг/сут; Дети 4–8 лет: 8000–16000 мг/сут; Дети старше 8 лет: 10000–20000 мг/сут. или ПЭГ 3350 (терапевтическая доза) – 1–1,5 г/кг/день (3–4 дня). Поддерживающая доза ПЭГ 3350–4000 – 0,26–0,84 г/день	Жидкий стул, неприятный вкус, вздутие живота, метеоризм, боль в животе, тошнота	Разрешен к применению у детей с 6-месячного возраста. Продолжительность приема – не более 3-х месяцев
Лактитол	0,375–2 мл/кг в день. Дети 1–6 лет: 2,5–5 г в сут. Дети 6–12 лет: 5–10 г в сут. Дети 12–16 лет: 10–20 г в сут. Старше 16 лет: 20 г в сут.	Метеоризм, дискомфорт в животе	Разрешен детям старше 1 года. Суточную дозу следует принимать однократно. Хорошо переносится при длительном приеме.
Магнезия гидроксид (соли магния в растворе 16,7%)	3–12 лет 5–10 мл/ день; 13–18 лет – 25–50 мл/день	Колики. Младенцы подвержены отравлению магнием. Передозировка может привести к нарушению водно-солевого гомеостаза (гипермагнемии и вторичной гипокальциемии).	Разрешен детям старше 3 лет. С осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью
Смазывающие средства
Минеральное масло	Дети до 1 года – не рекомендуется использовать. Дети от 1 года и старше: 15–30 мл/год жизни, но не более 240 мл/день; Поддерживающая доза 1–3 мл/кг/сут	Мальабсорбция жирорастворимых витаминов. Нарушение водносолевого гомеостаза.	Не рекомендуется к применению детям до 1 года. Улучшается вкус, если принимать охлажденным. При передозировке возможно анальное вытекание.
Стимулирующие средства
Сенна (раствор)	Дети 2–6 лет: 2,5–7,5 мл/ сут; Дети 6–12 лет: 5–15 мл/сут	Идиосинкразический гепатит, меланоз толстой кишки, гипертрофическая остеоартропатия, анальгетическая нефропатия.	Не рекомендуется к применению детям до 2 лет. Дети от 2 до 6 лет – с осторожностью. Курсовой прием – не более 2-х недель.
Сенна (таблетки – 7,5 мг в табл.)	6–12 лет – 1–2 табл. на ночь 13–18 лет – 2–4 табл. на ночь	– « –	– « –
Сенна (гранулы – 15 мг в 5 мл)	6–12 лет – 2,5–5 мл на ночь 13–18 лет – 5–10 мл на ночь	– « –	– « –
Производные дифенилметана	Дети 4–10 лет: 5 мг/сут. Дети от 10 лет и старше: 5–10 мг/сут. Подросткам и взрослым – 5–15 мг.	Боль в животе, тошнота, диарея и гипокалиемия, колит, проктит.	Не рекомендуется к применению детям до 4-х лет. Не рекомендуется длительный ежедневный прием (более 10 дней)
Натрия пикосульфат	Дети 4–10 лет: 2,5–5 мг/сут. (5–10 кап.); Дети от 10 лет и старше: 5–10 мг/сут. (10–20 кап.)	Боль в животе, тошнота, диарея	Не рекомендуется к применению детям до 4-х лет. Не рекомендуется длительный ежедневный прием (более 10 дней)
Размягчители стула
Свечи с глицерином	По 1/4–1 суппозитории в зависимости от возраста	Отсутствуют	Разрешены к применению с рождения
Микроклизмы, содержащие натрия лаурилсульфоацетат	Однократно детям старше 3 лет по 5 мл, до 3 лет в индивидуальной дозе (1–4 мл)	Жжение в ректальной области	Раствор для ректального введения. Разрешен к применению с рождения

Осмотические слабительные средства, применяющиеся в педиатрической практике, преимущественно представлены препаратами лактулозы, ПЭГ и лактиола.

Лактулоза представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы. Слабительный эффект лактулозы непосредственно связан с ее пребиотическим действием и обусловлен значительным увеличение объема содержимого толстой кишки (примерно на 30%). В кишечнике микробные ферменты гидролизуют лактулозу до моносахаридов (галактозы и фруктозы), которые быстро расщепляются до короткоцепочечных жирных кислот [6, 7]. Увеличение продукции кишечными бактериями короткоцепочечных жирных кислот нормализует трофику эпителия толстой кишки, улучшает ее микроциркуляцию, обеспечивая эффективную моторику, всасывание воды, магния и кальция. Лактулоза продемонстрировала свою клиническую эффективность в многочисленных клинических исследованиях [8–12].

Полиэтиленгликоль (ПЭГ, или макрогол) – полимер этиленгликоля, к названию которого иногда добавляют цифру, означающую его молекулярный вес. Этот полимер, эффективно образующий водородные связи с молекулами воды в просвете кишечника, содействует увеличению объема кишечного содержимого, стимуляции механорецепторов кишечника и, как следствие, к усилению кишечной перистальтики. Препараты на основе ПЭГ 4000 восстанавливают рефлекс эвакуации и оптимизируют акт дефекации за счет нормализации объема и консистенции химуса. ПЭГ 4000 не всасывается и не метаболизирует в кишечнике, не влияет на pH химуса. Слабительный эффект проявляется через 24–48 ч после его приема.

В отличие от большинства слабительных препаратов, при приеме слабительных с осмотическим действием лактулозы или ПЭГ не происходит раздражения хеморецепторов слизистой оболочки и ее повреждения даже при длительном применении препаратов. Быстрота наступления эффекта зависит от дозы. При приеме ПЭГ восстанавливается рефлекс эвакуации и нормализуется дефекация. Благодаря высокой молекулярной массе ПЭГ не всасывается и не метаболизируется в ЖКТ. При регулярном приеме ПЭГ способствует восстановлению естественных позывов на дефекацию и сохраняет регулярный стул, не требуя увеличения дозировки. Продолжительность лечения ПЭГ – не более 3 месяцев. Действие ПЭГ (макрогола) начинается через сутки или двое после приема препарата. Сходной активностью с макроголем 4000 обладает макрогол 3350.

Лактитола моногидрат представляет собой синтетический углеводородный спирт, который производится из лактозы и состоит из остатков галактозы и фруктозы. Он обладает пребиотическим и осмотическим действием, является энергетическим субстратом для сахаролитических бактерий толстой кишки. При его расщеплении образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые снижают рН в толстой кишке, нормализуют ее моторику.

Оптимальная суточная доза лактиола, обеспечивающая эффективность и хорошую переносимость лечения, составляла 300 мг/кг веса тела, что соответствует средней дозе 20 граммов в сутки. После достижения желаемого эффекта возможно снижение дозы препарата до 10 граммов в сутки. В педиатрической практике начальную дозу подбирали индивидуально с целью достижения стула мягкой консистенции, по крайней мере, один раз в день. Эффективная доза колебалась от 150 до 350 мг/кг веса тела, и эффект был достигнут у 71% детей. В результате были установлены рекомендуемые дозировки для детей:

• 1–6 лет: 2,5–5 г (1/2–1чайная ложка порошка в сутки);
• 6–12 лет: 5–10 г (1–2 чайных ложки порошка в сутки);
• 12–16 лет: 10–20 г (1–2 пакетика или 2–4 чайных ложки порошка в сутки).

Смазывающие средства: вазелиновое, миндальное и другие минеральные масла, а также жидкий парафин относятся к средствам, размягчающие фекальные массы. Эти препараты не имеют самостоятельного значения в терапии хронических запоров у детей старшего возраста и взрослых. Длительное и регулярное применение минеральных масел может привести к нарушенному всасыванию жирорастворимых витаминов, гранулематозным реакциям. Использование минерального масла в лечении запоров у детей раннего возраста несет риск аспирации. Следует избегать его применения у младенцев и у детей, которые отказываются его принимать или имеют дисфагию, или рвоту.

Класс стимулирующих слабительных средств получил свое название потому, что ранее основным механизмом их действия считалось стимулирующее влияние на моторику. В настоящее время выяснено, что, помимо стимуляции моторики тонкой кишки, представители этого класса лекарственных средств воздействуют на транспортные системы слизистой оболочки [28]. К стимулирующим слабительным относятся препараты сенны, крушины, ревеня (активное вещество антрагликозиды), бисакодил, пикосульфат натрия, алоэ, фенолфталеин (производное дифенилметана), а также касторовое масло, гидроокиси жирных кислот, желчные кислоты. При длительном приеме препаратов этой группы имеется риск развития постоянной секреторной диареи с потерей жидкости и электролитными нарушениями. Антрагликозиды, содержащиеся в этих препаратах, способствуют аллергическим реакциям, развитию лекарственной диарее с метаболическими нарушениями; имеется риск возникновения меланоза толстой кишки. При длительном применении развивается эффект привыкания. Дифенолы или дифенометаны оказывают канцерогенный и токсический эффекты.

Препараты этой группы не следует употреблять длительно и регулярно. Прежде всего, это связано с развитием толерантности к терапии. Кроме того, при ежедневном приеме не удается достичь должного объема кишечного содержимого, с этим связано появление схваткообразных болей в животе, тенезмов. У трети больных, использующих в лечении запоров стимулирующие слабительные, формируется «инертная» толстая кишка.

Секреторные слабительные (препараты сенны) назначаются, в основном, при запорах с низкой пропульсивной активностью кишечника. В экономически развитых странах эта группа слабительных применяется реже, чем осмотические (Prescription Cost Analysis: England 2005-6. National Statistics / Department of Health, 2007). В развивающихся странах они используются чаще, чем все остальные слабительные вместе взятые из-за низкой стоимости.

Солевые слабительные не рекомендованы для лечения хронических запоров, их назначают в основном при отравлениях. Также возможно их применение при срочной подготовке кишечника к рентгенологическому исследованию.

Размягчители. Особый интерес представляет комплексный препарат в виде микроклизмы – Микролакс (Famar, Orleans, Франция). В его состав (1 мл раствора для ректального введения) входят: натрия цитрат – 90 мг, натрия лаурилсульфоацетат 70% – 12,9 мг (соответствует 9 мг натрия лаурилсульфоацетата), раствор сорбитола 70% – 893 мг (соответствует 625 мг сорбитола).

Механизм действия слабительного Микролакс заключается в расщеплении каловых масс цитратом натрия, который вытесняет связанную с каловыми массами воду, содержащуюся в каловых массах, что способствует их выведению из кишечника. Каловые массы могут рассматриваться как коагулированная суспензия, в которой молекулы воды связаны с ионами, обладающими относительно высокой тенденцией к гидратации. Цитрат натрия при добавлении к каловой суспензии замещает анионы, содержащиеся в данной суспензии и, таким образом, высвобождает воду, до этого связанную с этими анионами. Данный процесс называется «пептизация». Сорбит значительно повышает высвобождение воды под воздействием цитрата натрия. Натрия лаурилсульфоацетат является нетоксичным и не раздражающим увлажняющим агентом, который облегчает проникновение раствора в каловые конгломераты. Эффект наступает через 5–15 мин. Микролакс не вызывает привыкания и подходит для длительного применения.

Новорожденным и детям до 3 лет содержимое одной микроклизмы вводят ректально, вставляя наконечник на половину длины. Взрослым и детям старше 3 лет вводить содержимое одной микроклизмы (5 мл) ректально, вставляя наконечник на всю длину.

Абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных средств являются: абдоминальный болевой синдром неясной этиологии; «острый живот»; угроза желудочно-кишечного кровотечения, подозрение на скрытую кровопотерю; симптомы перитонита; острый токсический и нетоксический мегаколон; паралитическая кишечная непроходимость.

Прокинетики и спазмолитики в схеме терапии запоров

В составе комплексной терапии запоров могут использоваться прокинетики, действующие на все отделы ЖКТ, среди которых в педиатрии разрешен только тримебутин. Тримебутин был впервые синтезирован в 1969 году и на протяжении многих лет он применялся для лечения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей и взрослых. Тримебутин является агонистом периферических опиатных рецепторов трех основных типов (μ, δ, κ), расположенных на гладкомышечных клетках на всем протяжении ЖКТ, который проявляет модулирующий эффект на моторику пищеварительной системы. Кроме того, он влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренное анальгетическое действие. Тримебутин оказывает влияние и на гуморальную регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, повышая секрецию мотилина и снижая уровень гастрина, глюкагона, панкреатического полипептида, инсулина и вазоактивного кишечного пептида [32].

В схеме терапии функциональных запоров также могут применяться препараты, обладающие спазмолитическим действием, включая блокаторы K+- и Na+-каналов (например, мебеверин), селективные ингибиторы кальциевых каналов (например, пинавериум бромид) и многие другие.

Таблица. Спазмолитические препараты, применяющиеся при запорах

Препарат	Дозировка	Возраст
Папаверина гидрохлорид	от 6 мес. до 2 лет – 5 мг, 3–4 лет – 5–10 мг, 5–6 лет – 10 мг, 7–9 лет – 10–15 мг, 10–14 лет – 15–20 мг, старше 4 лет – 40–60 мг 3–4 раза в сутки.	после 6 мес.
Дротаверин, Но-шпа	6–12 лет – 20 мг 1–2 раза в сутки, старше 12 лет – 50–80 мг	после 6 лет
Пинаверия бромид Дицител	По 50–100 мг 2 раза в сутки	после 18 лет
Мебеверина гидрохлорид, Дюспаталин	По 200 мг 2 раза в сутки	после 18 лет

Особенности медикаментозной терапии запоров

При анальных трещинах, сформированных на фоне запора, рекомендуется:

• соблюдение щадящей диеты (исключение из рациона пряных, острых, жирных и жареных блюд, обязательное употребление продуктов, содержащих грубоволокнистую клетчатку (отруби);
• очистительные микроклизмы, содержащих натрия лаурилсульфоацетат в течение 10–14 дней;
• теплые сидячие ванночки со слабыми антисептическими растворами (ромашки, шалфея) после каждого акта дефекации;
• масляные микроклизмы перед дефекацией;
• для улучшения репарации слизистой оболочки анального отверстия ректальные свечи гемостатическим, противовоспалительным и репаративным действием;
• после репарации анальных трещин – слабительные средства.

При «каловом завале» для эвакуации из кишки плотных каловых масс могут быть использованы пероральные и ректальные препараты: очистительные клизмы, минеральные масла или микроклизмы с лаурилсульфатом (Микролакс). Применение слабительных препаратов до ликвидации калового завала может усугубить недержание кала. Ряд пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным течением запора функционального происхождения могут нуждаться в госпитализации. Поддерживающая терапия должна продолжаться в течение, по крайней мере, 2-х мес. Все симптомы запора должны быть устранены, по крайней мере, за 1 месяц до прекращения лечения (ESPGHAN, NASPGHAN, 2014).

При боязни горшка лечение следует начинать не со слабительных, а с опорожнения кишечника с помощью микроклизм Микролакс или свечей с глицерином (холодные, из холодильника), реже – очистительных клизм для стимуляции дефекации. Эти процедуры желательно проводить ежедневно для преодоления психологического барьера перед опорожнением.

Для восстановления деятельности сфинктерного аппарата ампулы прямой кишки рекомендуется разъяснительная работа как с родителями ребенка, так и самим пациентам.

Исходы и прогноз

В целом, при функциональном запоре наблюдается благоприятный исход и прогноз. Однако при сохранении провоцирующих факторов, отсутствии лечения возможно развитие мегаколон, рецидивирующих анальных трещин, геморроя, энкопреза.

Список литературы

1. An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. Am J Gastroenterol 100: S1-S4.
2. NASPGHAN Guideline for constipation in infants and children, 2010.
3. Petuely F. Bifidusflora bei Flaschenkindern durch bifidogene Substanzen (Bifidusfactor). Z. Kinderheilkd., 1957, Bd. 79, S. 174-177.
4. Petuely F. Der Bifidusfactor. Deutsche Med. Wochenschr., 1957, Bd. 82, S. 1957-1960.
5. Petuely F. Uber den Bifidusfactor Lactulose. Bifidobacteria Microflora, 1986, Bd. 5, S. 3-11.
6. Wursch P. Dietary fiber and unabsorbed carbohydrates. In: Sugars in Nutrition. Nestle Nutrition Workshop series, 1989, vol. 25, p. 153-168.
7. Cummings J.H., Pomare E.W., Branch W.J. et al. Short chain fatty acids in human large intestine, portal, hepatic and venous blood. Gut, 1987, vol. 28, p. 1221-1227.
8. Потапов А.С., Полякова С.И. Возможность применения лактулозы в терапии хронического запора у детей. Вопросы современной педиатрии. 2003; 2(2):65-70.
9. Цветкова Л.Н., Нечаева Л.В., Горячева О.А., Мухина Т.Ф., Щерба Е.Г. Эффективность лактулозы в коррекции запоров у детей. Педиатрическая фармакология. 2007;4(6):59-63.
10. Бельмер С.В. Лечение запоров у детей первых лет жизни препаратами лактулозы. Детский доктор, 2001, 3 1, с. 46-48.
11. Яцык Г.В., Беляева И.А. Лечение запоров у новорожденных и детей первого года жизни препаратами лактулозы. Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, № 4, с. 86-88.
12. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В., Ефимов Б.Ф. и др. Пребиотические свойства адаптированной молочной смеси «Сэмпер Бифидус»: клиническая оценка у детей первого года жизни. Вопросы современной педиатрии, 2002, т.1, № 2, с. 75-79.
13. Mueller-Lissner SA, Wald A. Constipation in adults. BMJ Clin Evid. 2010 Jul 5;2010. pii: 0413.
14. Doffoel M, Berthel M, Bockel R, et al. Comparative study of lactitol and lactulose in the treatment of functional constipation in elderly subjects. Med Chir Dig 1990;19:257-259.
15. Hammer B, Ravelli GP. Chronic functional constipation lactitol maintenance dose, a multicentre comparative study with lactulose. Ther Schweiz1992;8:328-335.
16. Heitland W, Mauersberger H. Study of the laxative effect of lactitol as opposed to lactulose in an open, randomized comparative study. Schweiz Rundsch Med Prax1988;77:493-495.
17. Pitzalis G, Deganello F, Mariani P, Chiarini-Testa MB, Virgilii F, Gasparri R, Calvani L, Bonamico M. Lactitol in chronic idiopathic constipation in children. Pediatr Med Chir. 1995 May-Jun;17(3):223-6.
18. Rajala SA, Salminen SJ, Seppänen JH, Vapaatalo H. Treatment of chronic constipation with lactitol sweetened yoghurt supplemented with guar gum and wheat bran in elderly hospital in-patients. Compr Gerontol A. 1988 Jun;2(2):83-6.
19. Перевалова ЮВ, Цапок ПИ. Вопр питания Влияние бифидобактерий и содержащих лактитол продуктов на процессы переокисления липидов и кишечную микрофлору. 2008;77(2):36-9.
20. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, Foxx-Orenstein AE, Schiller L, Quigley EM, Moayyedi P. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008 Nov 13;337.
21. Roberfroid M, Slavin J. Nondigestible oligosaccharides. Crit Rev Food Sci Nutr. 2000; 40 (6): 461-80.
22. Velazquez OC., et al. Butyrate and the colonocyte. In: Dietary Fiber in Health and Disease, Plenum Press, N.Y. 1977: 123-134.
23. Salminen S, Bouley C, Boutron-Ruault MC, et al. Functional food science and gastrointestinal physiology and function. Br J Nutr 80, Suppl. 1, 1998, 147-171.
24. Macfarlane G.T. et al. FEMS Microbiology Ecology 101, 1992, 81-88.
25. Spina L. et al. Butyric acid: pharmacological aspects and routes of administration. Digestive and Liver Disease 2007 Suppl. 1: 7–11.
26. Hamer H. M. et al. Review article: the role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 104-119.
27. Scarpellini E., et al. Efficacy of butyrate in the treatment of diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Digestive and Liver Disease. 2007; Suppl. 1: 19-22.
28. Пасечников В.Д. Современные представления об этиологии, патофизиологии и лечении функционального запора. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. № 2. С. 24-30.
29. Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.
30. Schang JC, Devroede G, Pilote M. Effects of trimebutine on colonic function in patients with chronic idiopathic constipation: evidence for the need of a physiologic rather than clinical selection. Dis Colon Rectum.- 1993. 36.- N4: 330-336.
31. Roman FJ, Lanet S, Hamon J, et al. Pharmacological properties of trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. J Pharmacol Exp Ther.- 1999. 289.- N3: 1391-1397.
32. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: mechanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int Med Res.- 1997. 25.- N5: 225-246.