Диагностика и дифференциальная диагностика запоров

Запоры диагностируются на основании тщательно собранного анамнеза и при необходимости – лабораторно-инструментальных исследований. В первую очередь, проводится дифференциальная диагностика между запорами функционального и органического происхождения.

Р.А.Файзуллина

Сбор анамнеза

При расспросе обязательно уточняется:

• время начала заболевания;
• кратность дефекации;
• характер каловых масс (количество кала, диаметр, длина калового столба);
• консистенция;
• наличие патологических примесей, прежде всего, крови в стуле;
• ощущения при дефекации (болезненная дефекация).

У детей раннего возраста (чаще, чем у детей более старшего возраста) при сборе анамнеза уточняют течение беременности их матерями (формирование пороков развития, гиперплазии толстой кишки).

Обращают внимание на наличие энкопреза / каломазания, провоцирующие факторы (нарушение диеты, режима питания), невротические реакции.

Расспрашивают, проводилась ли коррекция питания, назначалась ли терапия (диета, седативная или иная терапия, применение слабительных, желчегонных и ферментных препаратов, клизм, свечей и т.п.).

При назначении лечения уточняется его эффективность, наличие сопутствующих симптомов дисфункции пищеварительного тракта (отрыжка, изжога, боли в животе, ахоличный или иного цвета стул, «овечий» / «козий» кал, неустойчивый стул), психосоматических расстройств и др.

Обращают внимание на жалобы и анамнез: немотивированная потеря массы тела; ночная симптоматика; постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ; рак толстой кишки у родственников.

Осмотр при запорах у детей

Проводится тщательный физикальный осмотр с оценкой общего состояния ребенка, физического развития, состояния кожи, подкожно-жирового слоя и слизистых, объема живота, видимых изменений в проекции передней брюшной стенки живота. С помощью перкуссии живота можно определить наличие вздутия кишечника.

Пальпация живота позволяет определить спазмированный кишечник, каловые камни (каловый «завал») в проекции сигмовидной кишки. В некоторых ситуациях, у детей необходим осмотр крестцовой области и промежности / перианальной области для исключения атрезии ануса, порока развития анальной области и мочеполовой системы и др., выявление патологических образований (опухоль, геморрой, трещина, пролапс).

Для дифференциальной диагностики возможно проведение пальцевого ректального исследования с оценкой состояния ампулы прямой кишки, силы сфинктерного аппарата, наличия зияния после извлечения пальца.

Лабораторные методы диагностики запоров

Лабораторные методы диагностики запоров у детей включают:

• общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
• биохимический анализ крови (общий белок, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, общий билирубин и фракции, холестерин, АЛТ, АСТ и т.п.);
• кальций, электролиты, магний, свинец в сыворотке крови;
• тиреоидные гормоны (Т4, ТТГ);
• общий IgE, RAST (молоко, яйца, рыба, пшеница и др.);
• общий анализ мочи и посев мочи на микрофлору;
• копрологическое исследование;
• кал на микрофлору;
• анализ кала и крови на яйца глистов, цисты лямблий;
• кал на скрытую кровь;
• углеводы в кале;
• серологический скрининг на целиакию.

Инструментальные методы диагностики запоров

Из лучевых методов исследования всем детям рекомендуется проведение УЗИ органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). Из лучевых методов диагностики наиболее распространенным является ирригография / ирригоскопия – метод диагностики заболеваний толстой кишки с использованием контрастной бариевой взвеси. С помощью ирригографии определяется форма, расположение и диаметр просвета толстой кишки, растяжимость и эластичность кишечной стенки, наличие цеко-илеального рефлюкса, длительность задержки воды, состояние контуров и гаустр, рельеф слизистой оболочки. Этот показатель имеет решающее значение в диагностике врожденных аномалий развития и рубцовых сужений толстой кишки, а также язвенных поражений, дивертикулеза, свищей, опухолей. Проведение ирригоскопии позволяет оценить подвижность различных отделов кишечника в брюшной полости.

С помощью рентгенорадиологического исследования оценивается структурное и функциональное состояние кишечника, определяется положение петель кишечника, вздутие живота. Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника и магнитно-резонансная томография необходима для исключения пороков развития спинного мозга.

Энтероколоно-сцинтиграфия демонстрирует показатели продвижения каловых масс по отдельным сегментам толстой кишки, определение локализации функциональных нарушений и степень их выраженности.

По показаниям проводятся эндоскопические исследования (ректороманоскопия, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия) с биопсией.

Для оценки работы сфинктерного аппарата дистальных отделов кишечника может быть рекомендована аноректальная манометрия, которая позволяет провести функциональное исследование тонуса аноректального мышечного кольца, а также оценить характеристики сократительной способности внутреннего и внешнего анальных сфинктеров, и прямой кишки путем регистрации давления в данных отделах. Аноректальная манометрия показана при функциональных запорах, синдроме раздраженного кишечника, энкопрезе, мегаколоне, болезни Гиршпрунга и др. патологии, а также с целью мониторинга эффективности консервативного и оперативного лечения. С помощью аноректальной манометрии определяется порог ректальной чувствительности (минимальный объем, необходимый для появления ощущения заполнения кишечника, расслабления анального сфинктера, максимально переносимый объем).

Таблица. Рекомендации по диагностике запоров и уровень их доказательности [12]

Рекомендации	Уровень доказательности
Изучение анамнеза и физикальное обследование достаточны для диагностики функциональных запоров в большинстве случаев	III
У отдельной группы пациентов абдоминальная радиография помогает в диагностике фекальной задержки	II-2
Биопсия слизистой прямой кишки – единственное исследование для исключения болезни Гиршпрунга	II-1
Сбалансированная диета, содержащая возрастную норму овощей, фруктов, волокон, является одним из компонентов лечения запоров	III
Освобождение прямой кишки от каловых масс у младенцев достигается путем применения свечей с глицеролом	II-3
Освобождение прямой кишки от каловых масс у детей более старшего возраста достигается с помощью как оральных, так и ректальных медикаментов, включая клизмы	II-3
Использование медикаментов, в сочетании с поведенческой терапией, уменьшает время достижения ремиссии	I
Лактулоза, сорбитол (осмотические слабительные), минеральные масла – безопасные и эффективные средства	I
Короткие курсы стимулирующих слабительных – терапия исключения – могут использоваться у некоторых пациентов	II-3
Биологическая обратная связь – эффективный метод краткосрочной терапии рефрактерных запоров	II-2

Примечание: Категории уровня доказательности:

I – Доказательства получены по крайне мере в одном рандомизированном контролируемом исследовании.
II-1 – Доказательства получены в правильно спланированном когортном или «случай-контроль» исследовании без рандомизации.
II-2 – Доказательства получены в правильно спланированных когортных или «случай-контроль» аналитических исследованиях, предпочтительно из нескольких исследовательских центров.
II-3 – Доказательства получены из многочисленных пилотных исследований.
III – Доказательства представляют мнение экспертов, групп экспертов.

Дополнительные мероприятия

С целью уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с различными заболеваниями, сопровождающихся с запором, может потребоваться консультация:

• психоневролога и/или невропатолога, и/ или психолога (психогенные запоры, нейропатические запоры);
• эндокринолога (патология гипофиза, надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез);
• хирурга / проктолога (врожденные пороки развития, заболевания аноректальной области и т.п.);
• по показаниям – другие специалисты;

В ходе дифференциальной диагностики функциональных и органических причин запоров принципиально важно исключать т.н. симптомы «тревоги», указывающие на органический характер патологии. Для исключения симптомов «тревоги» учитываются данные физикального обследования (лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия) и изменения лабораторных показателей (кровь в кале; лейкоцитоз; анемия; увеличение СОЭ; изменения в биохимическом анализе крови).

Таблица. Диагностика запоров у детей разного возраста

Младенцы / дети раннего возраста	Дети / подростки / взрослые
Запор функционального происхождения
Анамнез
Начинается через несколько недель или месяцев жизни (не с рождения) Признаки перинатального повреждения нервной системы Явные провоцирующие факторы, совпадающей с началом симптомов: анальные трещины, изменение диеты, время приучения к туалету, инфекции, смена привычных домашних условий, начало посещения детских учреждений? Нормальный пассаж мекония	Начинается через несколько недель или месяцев жизни (не с рождения) Иногда провоцирующие факторы совпадают с начальными симптомами: анальные трещины, изменение диеты, инфекции, изменение условий жизни, начало посещения детских учреждений, начало обучения в школе, страхи, серьезные изменения в семье, новые лекарства, поездки и т.п.
Осмотр
В целом может быть удовлетворительное состояние, вес и рост в пределах нормы, здоровый и активный образ жизни Нормальное развитие Нормальный внешний вид ануса и окружающей области Мягкий живот (возможно пальпируются каловые массы) Нормальный внешний вид кожи и анатомических структур пояснично-крестцовой / ягодичной областей Нормальная походка, тонус и рефлексы нижних конечностей
Психологические причины
Боязнь горшка Данные анамнеза	Сексуальное насилие в анамнезе Социальная история Сильный страх во время анального осмотра/ректальный осмотр Анальные рубцы, трещины, гематомы
	Депрессия Индивидуальный и семейный анамнез Анорексия
Алиментарные причины
Нерациональное питание: в т.ч. недостаточное количество клетчатки в рационе
Метаболические расстройства
Гипотиреоидизм Данные анамнеза (в т.ч. семейный анамнез) Клиническая картина, задержка роста и развития Снижение уровня тиреоидных гормонов в крови
Сахарный диабет Данные анамнеза Уровень глюкозы в крови Специальное обследование
Гиперкальциемия, гипокалиемия Данные анамнеза, клинические проявления Уровень кальция, калия в крови
Побочное действие лекарственных препаратов и токсических веществ Наркотики (опиаты) Антихолинергические средства Антидепрессанты Полихимиотерапия Отравление свинцом
Рахит, гипервитаминоз D, железодефицитная анемия Данные анамнеза, осмотра Данные общего анализа крови, биохимического исследования крови
Запоры органической природы
Болезнь Гиршпрунга Появления симптомов раньше 1 мес. Пассаж мекония позже 48 ч от рождения Кровянистая диарея, рвота желчью Задержка развития Вздутие живота Пустая прямая кишка при пальцевом исследовании Непроизвольный стул и отхождение воздуха из прямой кишки при выводе пальца исследователя
Крестцовая тератома Крестцовая агенезия
Врожденные пороки развития Анальный стеноз: лентовидный стул, плотный анальный канал при ректальном исследовании Аномальное расположение ануса
Гастрошизис, синдром Дауна Аномальная мускулатура живота Характерный фенотип Генетическое исследование
Нейрогенные причины
Спинномозговая аномалия, миеломенингоцеле Неврологические симптомы в зависимости от уровня и характера поражения: мышечная слабость в ногах, расстройства чувствительности, нижний парапарез, нарушений функций тазовых органов, полная параплегия (в случае расположения дефекта выше L3), отсутствие анального и кремастерного рефлексов и др. spina bifida, пучок волос над остистым отростком позвонка (косвенный признак spina bifida)
гидроцефалия мальформация Арнольда-Киари типа II (хвостовое опускание миндалин мозжечка со сдавлением ствола мозга и микрогирией) отклонение межягодичной борозды Данные КТ, МРТ спинного мозга
Травма спинного мозга Данные анамнеза, осмотра Данные неврологического исследования Данные рентгенологического исследования
	Рассеянный склероз
	Болезнь Паркинсона
Различные причины
Псевдообструкция Сообщается от рождения или в первые несколько недель жизни Задержка развития Вздутие живота и рвота желчью Вздутие мочевого пузыря	Псевдообструкция, множественная эндокринная неоплазия типа 2В Семейный анамнез Проявляется с рождения или в первые несколько недель жизни Задержка развития Вздутие живота и рвота желчью Вздутие мочевого пузыря
Глистные инвазии (в т.ч. аскаридоз, цестодозы) Данные анамнеза, осмотра Специфические методы исследования
Аллергия к пищевому белку Индивидуальный и семейный анамнез (аллергия) Экзема
Муковисцидоз Респираторные проблемы Задержка развития Стеаторея Повышенная концентрация хлора в потовой жидкости Генетическое исследование
Целиакия Семейный анамнез Клиническая картина, задержка роста и развития Результаты биопсии слизистой оболочки тонкой кишки Определение антител к тканевой трансглутаминазе

Список литературы

1. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции Лечащий врач. 2006. № 4. с. 40-46.
2. Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.
3. van Tilburg MA, Hyman PE, Walker L, Rouster A, Palsson OS, Kim SM, Whitehead WE. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J Pediatr. 2015 Mar;166(3):684-9.
4. Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia. 2015 Jan-Mar; 19(1): 11-19.
5. Сичинава И.В., Горелов АВ. Запоры у детей. Детский доктор. 2001;4:40-4.
6. Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.
7. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(1): 74-83.
8. Кущ, Н. Л. Запоры у детей. Киев: Здоров'я, 1976. - 167 с.
9. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: «Правда», 2000.
10. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Комплексная терапия запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011. 1:62-65.
11. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999. - 366 с.
12. Rasquin A, Di Lorenzo С, Forbes D. Childhood functional gastrointestinal disorders: Child/adolescent. Gastroenterology. 2006; 130:1527-37.