Анатомо-физиологические особенности кишечника

Толстая кишка имеет большое значение для жизнедеятельности организма человека. Она играет ключевую роль в поддержании водно-электролитного баланса, отвечает за формирование, хранение и эвакуацию каловых масс. Именно в толстой кишке сосредоточено максимальное количество микроорганизмов, метаболиты которых оказывают системное влияние практически на все жизненно важные функции организма, все стороны обменных процессов. Нормальная моторика толстой кишки имеет ключевое значение для реализации перечисленных выше аспектов, а ее нарушение влечет развитие болезней не только толстой кишки, но всего организма в целом [1, 2].

С.В.Бельмер, А.И.Хавкин

Толстая кишка начинается от илеоцекального отверстия и баугиниевой заслонки и заканчивается анальным отверстием. В толстой кишке различаются четыре отдела: слепая кишка с червеобразным отростком; ободочная кишка, в свою очередь подразделяющаяся на восходящий, поперечный и нисходящий отделы; сигмовидная и прямая кишки .

Положение толстой кишки в брюшной полости в первые месяцы жизни детей меняется, его развитие заканчивается в первые 1–1,5 года жизни ребенка. Длина толстой кишки в любом возрасте примерно равна длине тела и у новорожденных колеблется от 35 до 65 см, но левая половина оказывается в 1,5–2 раза длиннее правой.

В толстой кишке имеются следующие изгибы: печеночный (правый изгиб ободочной кишки), селезеночный (левый изгиб ободочной кишки), ректосигмоидальный и два изгиба прямой кишки в сагитальной плоскости (крестцовый и копчиковый). Как правило, у новорожденных и детей раннего возраста правый изгиб (кривизна) опущен, а левый несколько приподнят. Изгибы прямой кишки появляются с 6-месячного возраста ребенка.

Стенку толстой кишки образуют серозная и мышечная оболочки, подслизистый и слизистый слои. Продольная мускулатура толстой кишки располагается не в виде сплошного слоя, а в виде трех полос (лент) – teniae coli; на тонкой же и прямой кишках тени отсутствуют. Кроме того, на толстой кишке имеются своеобразные вздутия – гаустры, в промежутках между которыми располагаются циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура выражена сильнее, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. Стенки толстой кишки снабжены так называемыми жировыми привесками. Слизистая оболочка кишки не имеет ворсинок. В криптах имеются бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, необходимую для увлажнения слизистой оболочки и формирования кала.

Снабжают толстую кишку кровью верхняя и нижняя брыжеечные артерии. Иннервация обеспечивается посредством интрамурального (ауэрбаховского и мейсснеровского) и экстрамурального нервных сплетений.

У детей толстая кишка имеет все отделы, что и у взрослого, но в различной степени развития. В отличие от взрослого, у новорожденного отсутствуют придаточные сальники, ленты едва намечены, а выступы (гаустры) отсутствуют до 6 мес. До 4 лет восходящая часть ободочной кишки по длине больше нисходящей [2–4].

Слепая кишка. Слепая кишка у новорожденного пропорционально меньше, чем у взрослого, отличается конической или воронкообразной формой; ее верхушка продолжается без определенных границ червеобразным отростком (аппендиксом) (рис.). Реже аппендикс образует со слепой кишкой острый угол, открытый латерально. Эта форма сохраняется в первые 3 месяца после рождения, затем слепая кишка изгибается. При высоком положении слепой кишки ее восходящий отдел слабо развит. При этом брыжейка подвижна и лишь у 2% новорожденных фиксирована. Ленты и выступы (гаустры) становятся хорошо видимыми к концу первого года жизни и окончательную форму приобретают в возрасте 3–4 лет. К 7 годам слепая кишка опускается до уровня гребня подвздошной кости, к 14 годам – перемещается в малый таз.

Рис. Слепая кишка с червеобразным отростком

У новорожденного длина слепой кишки составляет 15 мм, ширина – 17 мм, емкость – 2,5 см³. До 2-летнего возраста ее длина составляет 1,2–5,5 см у мальчиков, 1–6 см у девочек, а ширина – 1,3–7,3 см. К 3–4 годам высота слепой кишки превосходит ширину, кишка принимает мешкообразную форму как, у взрослого.

Червеобразный отросток (аппендикс) в большинстве случаев имеет воронкообразную форму. У детей он часто расположен нетипично - позади слепой кишки, в малом тазу. У новорожденного длина червеобразного отростка составляет 4–5 см, а диаметр – 2–6 мм. Его просвет пропорционально больше, чем у взрослого, сообщается с просветом слепой кишки через большое отверстие, которое закрывается клапаном (складка Герлаха), появляющимся в первый год жизни, достигая своего максимального развития в возрасте от 3 до 12 лет.

У ребенка соотношение между длиной аппендикса и длиной толстой кишки составляет 1:10, а соотношение с длиной кишечника 1:70 (у взрослого 1:20 и 1:115 соответственно). На первом году жизни аппендикс значительно увеличивается в длину, затем растет медленно, и к 5 годам его длина составляет 7–8 см. Медленный рост продолжается до 10 лет, когда длина аппендикулярного отростка составляет 9 см. В возрасте 20 лет его длина достигает 9–12 см. Червеобразный отросток чаще располагается медиальнее и книзу от слепой кишки, однако нередко может находиться в малом тазу, за слепой кишкой и т.д. Основание червеобразного отростка проецируется в точке, находящейся справа между наружной и средней третями поперечной линии, соединяющей передние верхние оси подвздошных костей.

У новорожденных лимфоидная ткань аппендикулярного отростка мало развита; на 3–14-й день жизни появляются лимфоузлы, которых у ребенка становится так много, что они соединяются, образуя конгломераты. Максимального развития они достигают к 10–14 годам, затем наступает их обратное развитие. Мышечный слой аппендикса, слабо развитый в раннем возрасте, достигает наибольшего развития в возрасте от 20 до 45 лет.

Нарушения перистальтики и нервно-сосудистые изменения, вследствие первичного поражения червеобразного отростка вирусами или бактериями, при снижении барьерной функции илеоцекальной области между инфицированным содержимым толстой кишки и стерильной средой тонкой кишки, приводят к развитию острого воспаления органа – аппендициту. Кроме того, с нарушением перистальтики червеобразного отростка (аппендикса) связано присутствие в нем каловых камней, аскарид и других инородных тел, которые могут спровоцировать приступ острого аппендицита.

Гистоморфологически аппендикс состоит из следующих зон: купола с короной, фолликулов, расположенных под куполом, тимусзависимой зоны и связанной с ней слизистой оболочки в форме грибовидных выступов. В куполе размещается смесь бластов и лимфоцитов, в короне и тимусзависимой зоне – малые лимфоциты, в фолликулах – клетки зародышевых центров. Купол отделяется от грибовидных выростов криптами. Некоторые ученые полагают, что купол аппендикса выполняет функцию центрального лимфоидного органа. В червеобразном отростке интенсивно синтезируются местные антитела (как и в других участках кишечной стенки). Но экспериментальный материал свидетельствует, что аппендикс играет более активную иммунологическую роль, чем остальные лимфоидные элементы кишечника.

Ободочная кишка в виде обода окружает петли тонкой кишки. Восходящая часть ободочной кишки очень короткая, часто наклонена влево из-за отсутствия необходимого для ее развития пространства. Придаточные сальники появляются на 2-м году жизни одновременно с удлинением ободочной кишки и установлением ее постоянного положения. Восходящая ободочная кишка проецируется выше слепой кишки и поднимается в правое подреберье. Правый (печеночный) изгиб ободочной кишки находится на уровне X реберного хряща и соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, кнаружи от дна желчного пузыря. Левый (селезеночный) изгиб ободочной кишки соответствует уровню IX реберного хряща или находится выше VIII межреберного промежутка, располагаясь на 4 см выше правого изгиба ободочной кишки.

Поперечная часть ободочной кишки у детей в возрасте до 1 года имеет длину 23–28 см, а к 10 годам она увеличивается до 35 см. Эта часть ободочной кишки может иметь несколько форм: подковы, в виде буквы V (у девочек), поперечная (у мальчиков), редко косая. Она начинается от правой кривизны и продолжается до левой кривизны, явно выраженной. Правая треть брыжейки поперечной части ободочной кишки, поддерживающей ее на задней стенке живота, короче всей остальной части. Положение средней части поперечной ободочной кишки непостоянно: она может провисать и достигать уровня пупка и даже ниже. Таким образом, поперечная ободочная кишка находится в правом подреберье, эпигастральной области и левом подреберье.

Нисходящая часть ободочной кишки имеет более узкий диметр, чем поперечная и восходящая части ободочной и слепой кишок. Длина ее удваивается к 1 году, к 5 годам она составляет 13 см, а в 10 лет – 16 см. Нисходящая часть ободочной кишки, так же как и восходящая, может иметь брыжейку. Нисходящая ободочная кишка спускается из левого подреберья к тазу, причем ось верхнего ее отдела направлена слегка косо вправо, вниз и кпереди, а нижнего отдела – вертикально вниз и кпереди.

Сигмовидная кишка у новорожденных и детей первого года жизни относительно длиннее и извилистей, чем у взрослого, что приводит к возникновению запоров. Характерной особенностью сигмовидной кишки у детей в возрасте до 5 лет является наличие длинной брыжейки, что способствует образованию петель, в связи с чем, кишка может располагаться в правой половине живота, за передней срединной его линией и т.д. В дальнейшем брыжейка становится относительно короче, а расположение сигмовидной кишки – таким, как у взрослых, то есть в левой подвздошной области и частично в верхнем отделе полости малого таза.

Процесс абсолютного роста этой кишки продолжается до 50 лет, а ее относительная длина уменьшается с возрастом. Она расположена высоко в брюшной полости из-за недостаточного развития малого таза и лишь с 5 лет занимает постоянное место. Длина сигмовидной кишки в возрасте до 1 года равна 20–28 см, от 1 года до 5 лет – 28–30 см, от 5 лет до 10 лет – 30–38 см. Сигмовидная кишка чаще проецируется слева на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней остью подвздошной кости, где ось ее направлена слева сверху, направо и вниз. При широкой брыжейке она может располагаться в правой половине живота, за передней срединной линией. До 5 лет восходящий отдел толстой кишки по длине превосходит нисходящий, после 7 лет нисходящий отдел становится длиннее восходящего.

Прямая кишка новорожденного относительно длиннее, менее прилегает к окружающим органам, не имеет окончательной формы и расположения. При наполнении она полностью занимает малый таз и даже может сдавить мочеточники. Продольный изгиб незначительный, поскольку крестец еще имеет малые изгибы. Во фронтальной плоскости она имеет обычную форму в виде буквы S. Ампула прямой кишки, отсутствующая у новорожденного, появляется в первые месяцы жизни.

Участок заднепроходного канала имеет длину 35 см. У дошкольников прямая кишка располагается над входом в малый таз, в более старшем возрасте постепенно опускается в него. В результате недостаточного развития мышечного слоя, слабой фиксации слизистой и подслизистой оболочек прямой кишки у детей раннего возраста создаются предпосылки к ее выпадению. Наличие длинной брыжейки предрасполагает к инвагинации, заворотам, грыжевым выпячиваниям и т.д. К 7 годам отмечается укорочение брыжейки, образование жировой клетчатки, что способствует большей фиксации кишечника.

Заднепроходное отверстие расположено каудально, на расстоянии 20 мм от верхушки копчика и 67 мм под мысом. Заднепроходные столбы и синусы не сформированы. При рождении может отсутствовать перфорация заднего прохода из-за повышенной резистентности мембраны ануса, которая покрывает хорошо образованную прямую кишку, или из-за аномалий развития прямой кишки, когда ее нижний конец находится на некотором расстоянии от заднепроходного отверстия.

Слизистая оболочка толстой кишки плоская, имеет многочисленные тубулярные крипты, содержащие бокаловидные клетки, и открывающиеся на ее поверхности. Продуцируемая криптами слизь используется для увлажнения слизистой оболочки и формирования кала. Поверхность прямой кишки гладкая. Собственная мембрана (клеточная прослойка), находящаяся сразу же под эпителием и содержащая клетки, способные к фагоцитозу и синтезу иммуноглобулинов, составляет соединительнотканный каркас для эпителия и снабжающих его кровеносных сосудов.

Лимфоидная ткань сосредоточена в групповых фолликулах (пейеровы бляшки), которые становятся более многочисленными в дистальных отделах тонкой кишки.

Интенсивное развитие мышечного слоя толстой кишки (особенно круговых мышц) отмечается в возрасте 5–7 лет. В результате активных сокращений круговых мышц образуются выступы (гаустры) толстой кишки.

Кишечная моторика и механизмы ее регуляции

Транзит содержимого желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) обеспечивается его мышечными элементами и находится под многоуровневой системой контроля, которая может нарушаться при тех или иных патологических состояниях [1, 2].

Двигательная активность ЖКТ включает в себя два вида сокращений: непропульсивные движения (перемешивающие, способствуя процессам переваривания и всасывания) и пропульсивная (перемещающая содержимое) перистальтика (превалирование тех или иных сокращений зависит от отдела ЖКТ).

Регуляция моторики желудочно-кишечного тракта определяется:

• водителями ритма в структуре гладкомышечных клеток ЖКТ;
• собственной энтеральной (внутренней) нервной системой (ауэрбахово и мейсснерово сплетения);
• вегетативной нервной системой (ВНС);
• гормонами, регуляторными пептидами и биологически активными веществами;
• содержимым просвета пищеварительной трубки (количество, твердость, состав, калорийность, кислотность и др.).

Особенностью гладкомышечных клеток ЖКТ является то, что помимо собственно сократительной активности, они обладают способностью спонтанно генерировать электрические импульсы и выступать в роли водителей ритма для других мышечных элементов желудочной и кишечной стенки. Данное свойство лежит в основе регуляции моторной и эвакуаторной функций пищеварительного тракта. В свою очередь внешние нервные и гормональные воздействия индуцируют и модулируют сокращения и определяют его силу и продолжительность [3].

Вопрос о локализации «пейсмейкеров» – «водителей ритма» в ЖКТ остается открытым. Доказано, что любая зона ЖКТ тракта является источником ритма для каудально расположенных сегментов или становится таковым при определенных условиях. Следует отметить, что всегда существует градиент, как основного электрического ритма, так и ритмических сокращений гладких мышц ЖКТ по частоте и скорости проведения возбуждения в каудальном направлении (орально-анальный градиент). Благодаря наличию этого градиента содержимое ЖКТ медленно продвигается в каудальном направлении даже во время непропульсивной перистальтики [4, 5].

Все отделы ЖКТ, кроме верхней трети пищевода и наружного кольца анального сфинктера, где расположены поперечнополосатые мышцы, имеют гладкомышечное строение и таким образом человек лишен возможности сознательной (произвольной) регуляции их состояния (т.е. они имеют автономную иннервацию).

Список литературы

1. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М., 1990. 352 с.
2. Andrews Ch.N., Storr M. Pathophysiology of chronic constipation. Can J Gastroenterol. 2011; 25 Supple В: 17B–23B.
3. Lynch AC, Anthony A, Dobbs BR, Frizelle FA. Anorectal physiology following spinal cord injury. Spinal Cord.- 2000. 38:573-580.
4. Aaronson MJ, Freed MM, Burako R. Colonic myoelectric activity in persons with spinal cord injury. Dig Dis Sci. 1985. 30:295-300.
5. Rostad H. Colonic motility in the cat. II. Extrinsic nervous control. Acta Physiol Scand.- 1973. 89: 91-103.