Этиология и патогенез нарушений дефекации. Классификация запоров

Заболевания органов пищеварения входят в число самых актуальных проблем педиатров общей практики, и это подтверждает статистика: согласно данным Международного фонда по проблемам функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, они обусловливают от 3 до 5% визитов к педиатру. И большое количество таких обращений связано с запорами.

Р.А.Файзуллина, А.И. Хавкин

Запоры широко распространены как среди взрослых, так и детей, причем частота увеличивается с возрастом. Запоры, как и другие функциональные нарушения пищеварения у детей доставляют не только дискомфорт и болевые ощущения самому ребенку, но и нарушают качество жизни его семьи [1-4].

Причины запоров у детей

В 90–95% у детей регистрируется функциональный запор. Значительно реже регистрируются органические причины (болезнь Гиршпрунга, идиопатический мегаректум, долихоколон, свищевые формы атрезии ануса, врожденные стриктуры ануса и прямой кишки и т.д.). Пик заболеваемости приходится на 2–4 года, когда родители начинают приучать ребенка к горшку / туалету [4].

Причинами запоров у детей раннего возраста являются:

• неправильный режим питания кормящей матери;
• недостаточный питьевой режим ребенка при искусственном вскармливании;
• недостаточный питьевой режим ребенка, находящегося на естественном вскармливании при введении прикорма;
• ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание;
• быстрый перевод малыша с одной смеси на другую (менее, чем за 7 дней);
• нерациональное питание ребенка (ребенок в течение длительного времени получает пищу с большим содержанием белков, жиров и недостаточным содержанием пищевых волокон);
• рахит, анемия;
• последствия перинатальных повреждений нервной системы;
• нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз);
• пищевая аллергия, прежде всего, аллергия к белку коровьего молока;
• принудительное приучение к горшку, период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад) (условно-рефлекторные, психогенные запоры);
• чрезмерное использование средств детской гигиены или развитие аллергической реакции кожи перианальной области;
• рефлекторная реакция ануса на чрезмерно закисленное содержимое кишечника при дисахаридазной, прежде всего, лактазной, недостаточности. [5]

У детей более старшего возраста к развитию запоров могут приводить:

• алиментарные причины (нарушение режима и характера питания с недостаточным содержанием в рационе питания продуктов, богатых пищевыми волокнами, растительными маслами или злоупотребление напитков, содержащих большое количество вяжущих веществ – чай, кофе, какао);
• гиподинамия;
• заболевания ЦНС, желудочно-кишечного тракта, инфекционные болезни;
• метаболические / эндокринные заболевания (гипотиреоидизм; гиперкальциемия; гипокалиемия; гипомагниемия; уремия; сахарный диабет; гипервитаминоз D);
• аномалии развития толстой кишки;
• психическая травма или стресс (психогенные запоры);
• систематическом подавлении физиологических позывов на дефекацию, связанном, например, с началом посещения детского сада или школы и т.п.;
• оперативные вмешательства на органах брюшной полости (динамическая, спаечная непроходимость);
• опухоли или другие состояния, создающие механическое препятствие для полноценного опорожнения кишечника (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы; аномалии кишечника, околоанальные рубцы);
• употребление лекарственных препаратов (миорелаксантов, ганглиоблокаторов, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, антисекреторных препаратов типа ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н₂-рецепторов, антидепрессантов, препаратов висмута, лоперамида, бифидосодержащих пробиотиков, ферментных препаратов, мочегонных, барбитуратов, транквилизаторов, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов и др.);
• острые и хронические отравления ядовитыми веществами (свинцом, таллием, никотином и др.).

Среди заболеваний, сопровождающихся невро-психогенными запорами можно выделить:

• нейропатический запор (болезнь Гиршпрунга; пилоростеноз; цереброспинальное заболевание; недоразвитие каудальных отделов позвоночника и др.);
• дискинетический запор (родовая травма; недифференцированность нервной системы; первичная дискинезия кишки на фоне резидуально-органического поражения ЦНС и др.);
• стрессовый (испуг; сильная психическая травма; депрессивные расстройства и др.);
• рефлекторный запор (трещина заднего прохода; парапроктит; систематическое подавление позыва к дефекации, «боязнь горшка» и т.п.).

Как правило, у одного больного удается обнаружить нарушение сразу в нескольких перечисленных факторах [4]. Таким образом, запоры представляются полиэтиологичным состоянием.

Основные типы запора можно условно разделить на запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, нарушением эвакуации и в результате сочетанных расстройств [6, 7].

Запоры, обусловленные нарушением кишечного транзита, связаны с несоответствием объема кишечного содержимого и емкости толстой кишки. Наиболее частая причина при таких запорах – это нерациональное питание. Данный запор характеризуется затруднением продвижения мелкого и твердого кала с дискоординацией, аритмией перистальтических волн кишечника. В результате имеется риск развития мегаректум, долихоколон или долихосигмы.

Запоры, обусловленные нарушением эвакуации, обусловлены невозможностью повышения внутрибрюшного и/или внутриректального давления (вследствие слабости мышечного аппарата передней брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), снижением чувствительности прямой кишки (вследствие систематического подавления рефлекса дефекации, нарушения привычного стереотипа дефекации) и уменьшением способности к релаксации гладких и поперечно-полосатых мышц (при анальных трещинах, сопровождающихся стойким спазмом анального сфинктера). Накопление стула в толстой кишке приводит к постепенной дилатации, постепенно ведущей к мегаректум, что приводит к потере ректальных ощущений и позывам на дефекацию.

Системы классификации запоров

В настоящее время используется несколько классификации запоров. Так, широко известна классификация Н.Л.Кущ, имеющая значение с точки зрения дифференциальной диагностики запоров, согласно которой различают [8]:

1. Алиментарные запоры:
   • вследствие погрешности в диете;
   • медикаментозные;
2. Запоры функционального происхождения:
   • дискинезии с преобладанием атонии или спазма;
   • психогенные;
   • условно рефлекторные;
   • при пилороспазме;
   • эндокринные (гипофиз, надпочечники, щитовидная и паращитовидные железы);
3. Запоры органического происхождения:
   • болезнь Гиршпрунга;
   • долихосигма;
   • мегадолихосигма;
   • первичные мегаректум;
   • свищевые формы атрезии прямой кишки;
   • врожденное сужение анального отверстия;
   • трещины заднего прохода;
   • хроническое воспаление в толстой кишке;
   • врожденный пилоростеноз.

Аналогичный характер имеет и более лаконичная классификация А.И.Ленюшкина [11]:

• алиментарные;
• дискинетические;
• органические;
• условно-рефлекторные;
• интоксикационные.

В современной педиатрической практике рекомендуется использовать приведенную ниже классификацию А.И.Хавкина [9, 10].

По течению:

• острые;
• хронические;

По механизму развития:

• кологенные:
  • с гипермоторной дискинезией;
  • с гипомоторной дискинезией;
• проктогенные;
• смешанные;

По стадии течения:

• компенсированный;
• субкомпенсированный;
• декомпенсированный.

В зависимости от этиологических и патогенетических признаков:

• алиментарные;
• неврогенные;
• инфекционные;
• воспалительные;
• психогенные;
• гиподинамические;
• механические;
• токсические;
• эндокринные;
• медикаментозные;
• вследствие аномалии развития толстой кишки;
• вследствие нарушений водно-электролитного обмена.

В рамках Римского Консенсуса III и IV (соответственно, 2006 и 2016 гг.) в педиатрической части классификация функциональных расстройств имеет много общего, претерпев существенные изменения, по сравнению с Римским консенсусом II (2000 г.) Детские функциональные расстройства в соответствии с последними соглашениями разделены на «Функциональные расстройства: новорожденные и дети младшего возраста» (категория G) и «Функциональные расстройства: дети и подростки» (категория Н).

Запоры у детей: клиническая картина

Клиническая картина запоров характеризуется следующими признаками:

• редкий стул или его отсутствие;
• изменение консистенции стула;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• боли в животе / кишечная колика;
• метеоризм; вздутие живота;
• болезненная дефекация;
• возможная примесь крови в стуле;
• энкопрез / каломазание;
• парадоксальные поносы.

При гипермоторной дискинезии кишечника стул преимущественно «овечий» с нередкими схваткообразными болями в животе. Дети часто отмечают чувство неполного опорожнения кишечника. При гипомоторной дискинезии стул обычно большого диаметра (так называемый «каловый столб»), нередко сопровождается метеоризмом при увеличении интервала между временем дефекации. Живот у детей при таком варианте запора увеличен, вздут. Часто дети не имеют позывов к дефекации (табл. 7).

Таблица. Клинические признаки запора в зависимости от типа дискинезии кишечника

Признак	Гипомоторная дискинезия (т.н. атонический запор)	Гипермоторная дискинезия (т.н. спастический запор)
Жалобы больного	Чувство переполнения, распирания, ноющие боли в животе.	Ощущение давления, коликообразные боли в животе. Часто бывает вздутие.
Характер каловых масс	Обильные, колбасовидной формы. Начальная порция плотная и объемная, конечная полуоформленная.	Испражнения по типу овечьего кала или разделены на фрагменты.
Боль при дефекации	Дефекация всегда болезненна, происходит с большим трудом. Нередко травмируется слизистая анального канала с образованием трещин.	Чаще – не характерна.
После запора кровь в кале	Часто появляется на поверхности каловых масс или в виде следов на туалетной бумаге.	Не характерна.

Степень компенсации запора зависит от длительности запора, наличия позыва к дефекации, болевого абдоминального и диспептического синдромов, эффективности проводимой дието- и лекарственной терапии, в т.ч. с использованием клизм.

Таблица. Стадии запоров по степени компенсации [9, 10]

Компенсированная стадия	Субкомпенсированная стадия	Декомпенсированная стадия
запоры по 2–3 дня, сохранены позывы на дефекацию, отсутствуют боли в животе и вздутие живота, запоры корригируются диетой	запоры по 3–7дней, дефекация после слабительных, могут быть боли в животе и вздутие живота	запоры свыше 7 дней, отсутствуют позывы на дефекацию, боли в животе и вздутие живота, каловая интоксикация, запоры устраняются только после сифонной клизмы

Если не устранить запор и не наладить опорожнение кишечника, возникает риск развития копростаза и каловой интоксикации, которые проявляются:

• потерей аппетита;
• гастроинтестинальными симптомами (тошнота, рвота);
• дерматологическими симптомами;
• абдоминальными болями (в начале коликоподобные, затем диффузные);
• недержанием кала, «парадоксальной диареей», мажущим стулом;
• задержкой или недержанием мочи вследствие давления переполненной ампулы прямой кишки на шейку или сам мочевой пузырь;
• ректальным кровотечением из трещин, геморроидальных узлов;
• механической кишечной непроходимостью;
• редко – развитием перитонита.

«Каловый завал». Под термином «каловый завал» (в англоязычной литературе – «каловая пробка») понимается скопление большого количества плотных каловых масс иногда каменистой плотности («каловых камней») в терминальных отделах толстой кишки. Как правило, для диагностики «калового завала» не требуется дополнительное рентгенологическое исследования. Плотные каловые массы легко определяются при физикальном обследовании.

У части детей на фоне хронических запоров формируются анальные трещины, усугубляющие течение запоров. В то же время анальные трещины сами по себе могут быть причиной развития запора. Дети отмечают боль при дефекации боль в анальной области, промежности, внизу животе, которая может быть очень интенсивной, длиться в течение нескольких часов, иррадиировать (отражаться) по задней поверхности ног. Трещины анального отверстия сопровождаются длительными спазмами сфинктера заднего прохода. Признаком анальных трещин является кровотечение, которое чаще бывает незначительным по объему в виде пятен алой крови на туалетной бумаге или прожилок, редко – капель на поверхности кала.

Список литературы

1. Сорвачева Т.Н., Пашкевич В.В. Функциональные нарушения ЖКТ у грудных детей: методы коррекции Лечащий врач. 2006. № 4. с. 40–46.
2. Johanson JF, Kralstein J. Chronic constipation: a survey of the patient perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Mar 1;25(5):599-608.
3. van Tilburg MA, Hyman PE, Walker L, Rouster A, Palsson OS, Kim SM, Whitehead WE. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J Pediatr. 2015 Mar;166(3):684-9.
4. Xinias I, Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management. Hippokratia. 2015 Jan–Mar; 19(1): 11–19.
5. Сичинава И.В., Горелов АВ. Запоры у детей. Детский доктор. 2001;4:40–4.
6. Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Мед. совет. 2011; 9-10: 122-129.
7. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13(1): 74–83.
8. Кущ, Н. Л. Запоры у детей. Киев: Здоров'я, 1976. – 167 с.
9. Хавкин А.И., Бабаян М.Л. Комплексная терапия запоров у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2011. 1:62–65.
10. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: «Правда», 2000.
11. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999. – 366 с.