Цукровий діабет та його ускладнення. VII з’їзд ендокринологів України

В Києві на базі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В.П. Комісаренка АМН України 16-18 травня відбувся VII з’їзд ендокринологів України, присвячений 100-річчю з дня народження Василя Павловича Комісаренка. Велику увагу було приділено проблемі цукрового діабету (ЦД). На відкритті з’їзду директор Інституту ендокринології та обміну речовин, доктор медичних наук, професор М.Д. Тронько зауважив, що ЦД – одна з актуальних, важливих соціально-економічних проблем клінічної ендокринології.

Характерною ознакою з’їзду стала його різноплановість та різнопрофільність, що дало змогу охопити майже всі аспекти сучасної ендокринології.
Під час роботи з’їзду були представлені доповіді як провідних вітчизняних спеціалістів, так і відомих фахівців близького та далекого зарубіжжя.
Це захворювання належить до пріоритетних у клінічній ендокринології, оскільки, за визначенням ВООЗ, ЦД називають неінфекційною епідемією ХХІ століття. В економічно розвинутих країнах 4-6% людей хворіють на ЦД.
В Україні захворюваність на цукровий діабет, як і в інших країнах світу, щорічно зростає. Так, якщо захворюваність у 2001 р. становила 146 нових випадків на 100 тис. населення, то на кінець 2006 р. цей показник зріс до 228,1 нових випадків. Але наведені дані не відображають достовірної розповсюдженості захворювання. Чітко показано, що поряд із кожним зареєстрованим є 2-3 недіагностованих хворих, причому це стосується в основному хворих на ЦД 2-го типу.
В 1999 р. Указом Президента України затверджена комплексна програма «Цукровий діабет», яка створила умови для значного поліпшення допомоги хворим на ЦД, своєчасного виявлення хвороби та її ускладнень, покращання якості життя пацієнтів. З виконанням цієї програми намітилися позитивні зрушення у ставленні до цього тяжкого захворювання.
У рамках програми для проведення аналізу поширеності захворюваності на ЦД, планування фінансових витрат на забезпечення медикаментами, проведення аналізу якості надання діагностичних та лікувальних послуг в Україні вперше був створений Державний реєстр хворих на ЦД.
Одним із основних напрямків реалізації програми є раннє виявлення ЦД, що одночасно є елементом первинної профілактики діабетичних ускладнень. Робота з раннього виявлення ЦД у осіб із факторами ризику, проведена в Інституті ендокринології, дозволила діагностувати захворювання у 17% обстежених, порушення толерантності до глюкози – у 8%, що свідчить про недостатню роботу в усіх регіонах України з виявлення таких хворих.
Згідно зі світовим досвідом, раннє виявлення ЦД, адекватне патогенетичне його лікування – це довготривалі інвестиції, які дозволять отримати економічну вигоду в майбутньому. Основна умова ефективного лікування хворих на ЦД – безперервне забезпечення сучасними цукрознижувальними препаратами (інсулінами та таблетками), засобами введення інсуліну, а також засобами самоконтролю. Одним із основних досягнень програми «Цукровий діабет» стало вирішення питання базового забезпечення інсуліном хворих на ЦД за рахунок вітчизняного виробника. В Україні налагоджено виробництво вітчизняних інсулінів. Київські заводи «Індар» та «Фармак» виробляють інсуліни, якість яких відповідає як європейській, так і американській фармакопеям.
Дещо покращилось, але значно відстає від необхідного безкоштовне забезпечення хворих на ЦД 2-го типу цукрознижувальними пероральними засобами. Завдяки розвитку фармакологічної промисловості України, а також співробітництву із закордонними фармакологічними фірмами частково вдається забезпечувати потреби хворих у таблетках. Однак постає питання раціональної пероральної терапії хворих на ЦД 2-го типу. Відомо, що більше двох третіх хворих в Україні отримують глібенкламід. За сучасними уявленнями це препарат, який при тривалому застосуванні викликає цілу низку побічних явищ, у тому числі вторинну сульфамідорезистентність, та має негативний вплив на серцево-судинну систему. На сьогодні завдяки налагодженню виробництва на вітчизняних заводах пероральних цукрознижувальних препаратів, які належать до останніх генерацій засобів сульфонілсечовини, з’явилася можливість широкого застосування ендокринологами сучасних цукрознижувальних ліків: гліклазиду, гліміпериду тощо.
Завдяки програмі у більшості регіонів України працюють кабінети навчання хворих методам самоконтролю, профілактичні кабінети діабетичної стопи.
За прикладом створення кабінетів діабетичної стопи доцільне створення кабінетів профілактики та амбулаторного лікування діабетичної ретинопатії, нейропатії та нефропатії. Для їхньої роботи необхідна фахова підготовка лікарів, яка б могла проводитися в інститутах ендокринології, нефрології, підвищення кваліфікації лікарів і центрах мікрохірургії ока.
Одним із позитивних результатів реалізації програми «Цукровий діабет» є деяке покращання лікування хворих на ЦД із хронічною нирковою недостатністю із застосуванням гемодіалізу, а також поширення одного з основних методів лікування діабетичної ретинопатії – лазерної коагуляції. Ці методи потребують подальшого розповсюдження.
Раннє виявлення хворих на ЦД, а також діагностика діабетичних ускладнень на початку їх розвитку, проведення адекватної терапії та ранніх профілактичних заходів, безумовно, дадуть великий соціальний і економічний ефект, оскільки зможуть попередити розвиток судинних і неврологічних ускладнень у одних хворих і призупинити їх прогресування – в інших.
Першу секцію симпозіуму «Епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика і лікування цукрового діабету та його ускладнень» відкрив академік НАН та АМН України, РАМН А.С. Єфімов. У своїй доповіді він представив слухачам дані багаторічного досвіду вивчення хронічних ускладнень ЦД та їх фатального впливу на якість життя хворих і ранню смертність. Було зазначено, що з 19 областей України серед хворих із ЦД 1-го типу нефропатія зареєстрована у 21,6% осіб, ретинопатія – у 52,2%, нейропатія – у 55,5%, ангіопатія нижніх кінцівок – у 41,0%, діабетична стопа – у 10%. У пацієнтів із ЦД 2-го типу ці цифри в 2-3 рази менші (нефропатія – 5,9%, ретинопатія – 18,5%, нейропатія – 19,6%, ангіопатія нижніх кінцівок – 23,4%). Ці дані відносні з огляду на низьку якість виявлення ускладнень у деяких регіонах України. Доповідач ще раз підкреслив, що в основі розвитку хронічних ускладнень ЦД є гіперглікемія, а основні теорії їх патогенезу такі:
• активація поліолового шляху обміну глюкози;
• підвищене утворення продуктів неферментативного глікозилювання білків;
• оксидативний стрес;
• підвищення активності протеїнкінази С та гексозамінового шляху обміну глюкози;
• гіперкоагуляція або аутокоагуляційний стрес.
Як зазначив академік А.С. Єфімов, більш ніж
40-річний досвід вивчення ЦД і його ускладнень переконує в тому, що мова йде не про кожну окрему із перерахованих ланок патогенезу, а про їх послідовне або навіть одночасне підключення.
В основі лікування та профілактики хронічних ускладнень лежить стійка компенсація діабету, що доведено рядом міжнародних багатоцентрових досліджень. Але, на жаль, досвід свідчить, що поза межами клініки цього досягають лише невеликий відсоток хворих.
Вихід зі становища, крім компенсації ЦД, полягає у підборі диференційованої комплексної терапії ускладнень. Тільки так можна попередити їхнє прогресування й покращити якість життя хворих. Робота клініки присвячена розробці ранньої діагностики і вдосконаленню методів профілактики та лікування хронічних ускладнень ЦД.
Відповідно до мети і завдань, поставлених Сент-Вінсентською Декларацією, а також досвіду світової діабетології поліпшення якості допомоги хворим на ЦД неможливе без розвитку важливого напрямку – системи навчання хворих на ЦД. У нашому інституті 1994 року був створений центр навчання хворих на цукровий діабет, у якому пройшли підготовку близько 9 тис. пацієнтів.
За участю центру організовані школи в багатьох областях України, проводяться виїзні лекції – семінари з навчання середнього персоналу та лікарів. Лише за останні роки навчання пройшли більше 600 ендокринологів. На базі центру створена й впроваджена програма з навчання з урахуванням психологічних особливостей пацієнтів і рівня невербального коефіцієнта інтелекту.
У своїй доповіді професор Б.М. Маньковський представив результати дослідження, яке проводили фахівці Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України за підтримки фірми «Серв’є». Це програма з вивчення розповсюдженості ЦД 2-го типу: скринінг для виявлення пацієнтів із недіагностованим ЦД. За допомогою анкет оцінки ризику особам із високим балом ризику проводили дослідження рівня глікемії в плазмі венозної крові згідно з європейськими рекомендаціями. Діагноз цукрового діабету встановлювали при рівні глікемії натще в плазмі крові ≥ 7,0 ммоль/л. Крім того, оцінювали додаткові фактори ризику: наявність в анамнезі інфарктів, інсультів, артеріальної гіпертензії (АГ), ЦД у батьків.
Загальне число обстежених – 4 640 осіб, із них у 1 008 – виявлено порушення глікемії натще (ПГН), у 635 – ЦД. Відзначався ріст показників захворюваності залежно від віку. Найбільш частим фактором ризику у пацієнтів із вперше виявленим цукровим діабетом (до 85%) є АГ, у 45% випадків – наявність ЦД у сім’ї, менш ніж у третини хворих – народження крупної дитини, менш ніж у 10% – інфаркти та інсульти в анамнезі. У результаті дослідження зроблені наступні висновки: визначення факторів ризику дозволяє більш точно виявляти пацієнтів, хворих на ЦД; рання діагностика – своєчасно встановити діагноз та розпочати сучасну терапію.
Сучасним підходам до профілактики та лікування діабетичних нефропатій присвячена доповідь доктора медичних наук М.В. Шестакової (Ендокринологічний науковий центр РАМН, Москва). Були висвітлені економічні аспекти діабетичної нефропатії (рис. 1 ).
У доповіді представлені дані щодо місця діабетичної нефропатії в структурі діалізної служби різних країн світу. Відзначено, що хворі на ЦД становлять 45% тих, хто проходить лікування хронічним гемодіалізом у США та Германії, 33% – у Японії, 20% – у Данії, водночас ця цифра досі не перевищує 10% у Росії та Україні, хоча реальна необхідність у діалізній терапії в цієї категорії хворих не менша, ніж у розвинутих країнах Європи.
Доповідач зазначила, що розповсюдженість діабетичної нефропатії (ДН) залежить у першу чергу від тривалості захворювання. Це особливо чітко проявляється у хворих на ЦД 1-го типу з відносно чіткою датою дебюту. Пік розвитку цього ускладнення припадає на тривалість ЦД 15-20 років і виявляється у 30-40% хворих. При цьому для пацієнтів із ЦД 1-го типу важливим фактором є вік, у якому у них починається захворювання. Максимальна частота ДН – у осіб із дебютом віком 11-20 років, що зумовлено патологічною дією на нирки вікової гормональної перебудови організму в цей період. Поширеність ДН при ЦД 2-го типу менш досліджена перш за все через невизначеність моменту дебюту захворювання. ЦД 2-го типу розвивається, як правило, у осіб віком від 40 років, коли специфічне ураження нирок проектується на первинно існуюче ниркове захворювання, а також на структурні та функціональні вікові зміни нирок. Тому на момент діагностики ЦД 2-го типу у 17-30% хворих уже виявляється мікроальбумінурія, у 7-10% – протеїнурія, у 1% – хронічна ниркова недостатність (ХНН). Складність виявлення істинної ДН із комплексу інволютивних змін нирок не дозволяє до кінця відповісти на питання особливостей перебігу специфічного процесу в нирках, а також частоти розвитку і структури ниркової недостатності у цих хворих.
Ще раз було підкреслено, що на сьогоднішній день до зворотної стадії відноситься лише стадія мікроальбумінурії, в той час як стадії протеїнурії та ХНН є незворотними.
З метою визначення нефропротективної тактики лікування необхідно чітко знати основні фактори, що сприяють розвиткові нефропатії та наближують ХНН (рис. 2). Безумовно, гіперглікемія є основним метаболічним фактором, що ініціює розвиток ДН, водночас на етапі прогресування ДН до стадії ХНН на перший план виходить більш значна роль незадовільного контролю артеріального тиску (АТ) (рис. 3).

На сучасному етапі до цукрознижувальних препаратів, дозволених для застосування у хворих із ураженням нирок, відносять: діабетон MR, глюренорм, новонорм, амарил, інсуліни. За даними багатьох масштабних досліджень, максимальний нефропротективний ефект у хворих на ЦД справляють препарати, що блокують ренін-ангіотензинову систему та активність ангіотензину II – інгібітори АПФ та селективні блокатори рецепторів ангіотензину I. Це підтверджено і рекомендаціями ВООЗ. За даними Ендокринологічного наукового центру РАМН, спостереження за хворими на ЦД 1-го типу впродовж 15 років показало, що при незадовільному контролі АТ (> 145/95 мм рт. ст.) темп зниження швидкості клубочкової фільтрації становив > 11 мл/хв/рік, що призводило до розвитку ХНН у середньому через 7-10 років від початку протеїнурії. Водночас при постійній підтримці нормального рівня АТ (< 125/83 мм рт. ст.) темпи зниження швидкості клубочкової фільтрації не перевищував 1,5 мл/хв/рік, що зберігало фільтраційну функцію нирок у нормі.
Більшість доповідей були присвячені проблемам та перспективам лікування ЦД 1-го та 2-го типів.
Відомо, що найважливішим у попередженні ускладнень ЦД є підтримання його компенсації. Останні рекомендації щодо цього представлені в таблиці.
Відомо, що на момент встановлення діагнозу ЦД 2-го типу у хворих вже наявні мікросудинні ускладнення: ретинопатія (21%), нефропатія (18%), еректильна дисфункція (20%), нейропатія (12%). За даними UKPDS, зниження HbA1c лише на 1% приводить до зниження діабетичних ускладнень: мікросудинних (у тому числі ниркової недостатності, сліпоти) на 37%, ампутацій нижніх кінцівок – на 43%, смерті внаслідок ЦД – на 21%, інфарктів – на 14%, інсультів – на 12%.
З самого початку перевагу слід віддавати сучасним цукрознижувальним препаратам, що здатні зберігати кількість та функцію β-клітин та забезпечувати прямий кардіоваскулярний захист.
На сьогоднішній день використовують 5 видів медикаментозних препаратів:
1. Сульфаніламідні засоби та репаглінід (стимулюють синтез та секрецію інсуліну).
2. Бігуаніди (метформін) (підвищують чутливість периферичних тканин до інсуліну та зменшують утворення глюкози в печінці).
3. Глітазони (підвищують чутливість до периферичних тканин до інсуліну).
4. Акарбоза (сповільнює всмоктування глюкози в шлунково-кишковому тракті).
5. Інсулін.
Найбільш широковживаними серед препаратів, які протягом 40 років застосовують у терапії ЦД 2-го типу, є похідні сульфонілсечовини. Їх дія пов’язана зі стимулюванням секреції інсуліну, що відбувається завдяки зв’язуванню із відповідним рецептором сульфонілсечовини у підшлунковій залозі. Проте, окрім підшлункової залози, ці рецептори також розміщені у міокарді та судинній стінці. У разі їх блокування виявляється негативна дія препарату на організм. До того ж тривале блокування рецептора сульфонілсечовини зумовлює втрату чутливості та передчасне виснаження β-клітин. Через низку вищезгаданих недоліків постало питання про створення сучасного цукрознижувального засобу. У доповідях були представлені дані щодо позитивних ефектів використання нових препаратів сульфонілсечовини останнього покоління – гліклазиду та глімепіриду. Цим засобам властива економна інсулінсекретуюча дія, що поєднується з вираженими екстрапанкреатичними ефектами, що пояснюють їх подібну до глібенкламіду цукрознижувальну активність, але з меншою частотою гіпоглікемічних станів та меншим приростом ваги. Зручність та ефективність однократного прийому може бути ключовим фактором при дотриманні режиму та схеми лікування хворими на ЦД.
У доповідях наведені доказові дані щодо ефективності використання глімепириду на всіх стадіях еволюції ЦД 2-го типу (монотерапія, подвійна та навіть потрійна комбінована пероральна терапія метформіном і тіазолідиндіонами у поєднанні з інсулінотерапією). Важливо, що збереження препаратів сульфонілсечовини в терапії хворих на ЦД дозволяє зменшити добову дозу інсуліну на третину. Більше того, ефективність глімепіриду щодо впливу на феномен «економної секреції інсуліну» на 10% вищий порівняно з іншими препаратами сульфонілсечовини.
Стратегія лікування хворих на ЦД 2-го типу на різних етапах представлена на рисунку 4.
Обговорювали також стратегію і тактику лікування хворих інсуліном. Так, для пацієнтів із ЦД 2-го типу рекомендовано якомога раніше призначати інсулін у разі неефективності пероральної терапії, оскільки рання інсулінотерапія достовірно покращує функцію β-клітин, допомагає забезпечити успішний метаболічний контроль та запобігти розвитку та прогресуванню ускладнень ЦД. Використання інсуліну пов’язане з підвищеним ризиком гіпоглікемій. Саме тому в провідних лабораторіях світу проводять розробку інсулінових аналогів. Це інсуліни, які виробляють шляхом модифікації молекулярної структури людського інсуліну, в результаті чого відбувається вироблення інсуліну з іншими фармакокінетичними властивостями. Вони представлені на ринку України аналогами інсуліну ультракороткої дії (новорапід, Novo Nordisk, та епайдра, sanofi-aventis) та подовженої дії, без пікових інсулінів (левемір, Novo Nordisk, і лантус, sanofi-aventis). Застосування цих інсулінів дозволяє більш точно імітувати фізіологічний профіль секреції інсуліну у здорових осіб, достовірно знижує рівень глікемії – на 46-70%, нормалізувати показники глікемії та рівень HbA1c, покращити загальне самопочуття хворих.
Щодо лікування ускладнень ЦД представлені переконливі дані успішного використання сірковмісних препаратів та засобів ліпоєвої кислоти в лікуванні автономної та периферичної полінейропатії.
Алгоритм лікування хворих із синдромом діабетичної стопи представлений на рисунку 5.
Застосування даної схеми дозволило досягти загоєння нейропатичних трофічних виразок майже у 90% випадків, що співпадає з даними західних клінік. Розроблений алгоритм лікування дозволяє уникнути високих ампутацій нижніх кінцівок більш ніж у 90% випадків.
Значну увагу було приділено також метаболічному синдрому. Відмічено, що у хворих на ЦД 2-го типу високий ризик кардіоваскулярної патології – одна із найбільш розповсюджених причин смертності даної категорії хворих і сягає 55%. У зв’язку з цим контроль рівня АТ знижує розвиток всієї серцево-судинної патології на 51%; контроль рівня ліпідів знижує ризик смертності від ішемічної хвороби серця на 36%; корекція рівня глікемії – частоту розвитку інфаркту міокарда на 16%.
На з’їзді також були представлені наукові роботи молодих вчених. Деякі з них були нагороджені преміями. Взагалі доповіді проводилися на високому сучасному рівні і були пізнавальні як для ендокринологів, так і для фахівців інших спеціальностей.