Диабетические язвы: диагностика, лечение, профилактика

Диабетические язвы нижних конечностей являются тяжелым и распространенным осложнением сахарного диабета (вне зависимости от его типа): согласно статистике, незаживающие язвы ног развиваются у 15% пациентов с этим диагнозом. Диабетические язвы нередко приводят к ампутации и могут стать причиной смерти.

Причины и симптомы

Развитие диабетических язв опосредовано двумя осложнениями сахарного диабета, такими как окклюзионная болезнь периферических артерий нижних конечностей и диабетическая периферическая нейропатия.

Значительная распространенность поражений сосудов нижних конечностей среди пациентов с диабетом обусловлена следующими метаболическими нарушениями:

• повышенный уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности;
• высокий сывороточный уровень фактора Виллебранда в плазме крови;
• замедление синтеза вазодилататора простациклина;
• повышенный уровень фибриногена в плазме крови;
• повышенная адгезивность тромбоцитов.

Установлены и дополнительные факторы, способствующие развитию окклюзионной болезни у больных диабетом: курение и артериальная гипертензия. Основными признаками ишемии являются следующие:

• боль в области свода стопы или переднего отдела, возникающая в состоянии покоя или ночью;
• отсутствие пульса на подколенной артерии или на задней большеберцовой артерии;
• истонченная или лоснящаяся кожа;
• отсутствие растительности на голенях;
• утолщение ногтевых пластин;
• покраснение кожи в пораженных участках при пребывании в вертикальном положении и ее побледнение при поднятых вверх ногах.

А периферическая нейропатия, часто возникающая у пациентов с диабетом и сопровождающаяся отеком нервного ствола, приводит к утрате болевой, а иногда и тактильной чувствительности. Это в свою очередь повышает вероятность травмирования кожи нижних конечностей и инфицирования повреждения с последующим развитием трофической язвы на фоне недостаточного кровоснабжения тканей.

Вегетативная нейропатия при сахарном диабете также сопровождается появлением определенных симптомов:

• аномальное снижение потоотделения стоп, вызванное денервацией кожи;
• сухость кожи и образование на ней трещин, что способствует развитию инфекции;
• развитие диабетической остеоартропатии стопы (в наиболее тяжелых случаях);
• сильная деформация стопы.

Диабетическая язва развивается постепенно после проникновения инфекции в повреждение на коже. На начальном этапе такая язва расположена в поверхностных слоях кожи, поверхность язвы красного или темно-красного цвета с тонким струпом.

С течением времени диабетические язвы стопы не только не заживают, но расширяются и углубляются. При расположении нескольких язв в непосредственной близости одна от другой, они могут сливаться с образованием обширных поражений кожи. В наиболее тяжелых случаях не поддающиеся лечению язвы могут сливаться в одну огромную раневую поверхность, занимая всю окружность голени.

Одновременно с расширением язвы по поверхности кожи происходит и ее распространение вглубь тканей. Этот процесс приводит к появлению сильных болевых ощущений.

На начальном этапе отделяемое диабетических язв нижних конечностей имеет кровянистый характер, в дальнейшем оно становится мутным с появлением гноя и неприятного запаха из-за присоединения вторичной инфекции.

Диабетические язвы: диагностика

Диабетические язвы развиваются не менее чем у 15% пациентов, страдающих сахарным диабетом, из-за чего тщательное обследование состояния нижних конечностей необходимо проводить таким больным при каждом посещении ими врача даже при отсутствии язв в анамнезе.

Физикальный осмотр больного с уже имеющимися язвы нижних конечностей, которые можно расценивать как диабетические, разделяется на три этапа:

• обследование самой язвы и оценка общего состояния пораженной конечности;
• определение наличия сосудистой недостаточности;
• определение наличия периферической нейропатии.

Можно рекомендовать и полный медицинский осмотр, поскольку сахарный диабет является системным заболеванием и его осложнения не ограничиваются диабетическими язвами.

Диабетические язвы обычно располагаются на тех участках нижних конечностей, которые подвергаются максимальной нагрузке или травмированию:

• пятки;
• подошва в области головок плюсневых костей;
• дистальные участки первого и второго пальцев стопы;
• кончики пальцев стопы, подвергшихся молоткообразной деформации;
• участки на внутренней лодыжке, которые подвержены травмированию.

На наличие периферической артериальной недостаточности у пациентов с диабетическими язвами может указывать сниженное наполнение пульса или его отсутствие на подколенной артерии или на задней большеберцовой артерии.

О периферической нейропатии могут свидетельствовать следующие симптомы:

• отсутствие чувства вибрации или суставно-мышечного чувства;
• отсутствие глубоких сухожильных рефлексов (в первую очередь ахиллова рефлекса);
• отвислая стопа;
• атрофия мышц;
• избыточное образование мозолей (прежде всего, на участках кожи, подвергающихся давления – например, на пятках).

Пациенту обычно назначаются следующие исследования:

• анализы крови, включая общий, биохимический и анализ на уровень гликированного гемоглобина;
• исследование пульсового наполнения;
• УЗИ;
• определение лодыжечно-плечевого индекса;
• рентгенография пораженной нижней конечности;
• МРТ;
• остеосцинтиграфия;
• ангиография.

Стадирование диабетических язв проводится по степени поражения кожи и расположенных под ней тканей (вовлеченность кости в патологический процесс может указывать на наличие остеомиелита).

Диабетические язвы: дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят как с патологиями, связанными с сахарным диабетом, так и с заболеваниями, не связанными с эндокринологическим фактором: диабетическая дермопатия; диабетический пузырь; эруптивный ксантоматоз; липоидный некробиоз; радикулопатия и пр.

В отношении диабетической нейропатии следует обязательно проводить дифференциальный диагноз с несколькими заболеваниями, имеющими сходные симптомы:

• васкулитные нейропатии;
• метаболические нейропатии;
• радикулит.

Боли в нижних конечностях могут быть вызваны не только окклюзионной болезнью периферических артерий нижних конечностей, но и другими причинами, такими как: артрит; миалгия; тромбофлебит; радикулит; компрессия спинного мозга; микседема; хроническая венозная недостаточность и пр.

Лечение диабетических язв

Ведение пациентов с диабетическими язвами нижних конечностей осуществляется врачами разных специальностей – требуется участие эндокринологов, хирургов, ортопедов, физиотерапевтов, инфекционистов и др. Стратегия терапии подразумевает в первую очередь контроль гликемии и, при необходимости, лечение периферической артериальной недостаточности.

Необходимо уменьшить физическую нагрузку на язву с помощью ношения соответствующей ортопедической обуви.

На раны накладываются повязки с физиологическим раствором, обеспечивающие влажную среду. При остеомиелите и флегмонах назначается антибиотикотерапия.

Важная роль в процессе лечения диабетических язв отводится хирургическим методам – при необходимости регулярно проводится иссечение и удаление некротических тканей в ране.

Применение раневых покрытий на основе культивируемых клеток, а также использование рекомбинантных факторов роста и гипербарической оксигенации может улучшить результат лечения. Однако противопоказанием для назначения таких методов лечения является артериальная недостаточность.

Контроль гликемии при диабетических язвах не только способствует улучшению состояния больных, но и обеспечивает снижение риска рецидива.

Очень важно проводить лечение и тех системных заболеваний, которые дополнительно способствуют образованию язв нижних конечностей при диабете:

• артериальная гипертензия;
• гиперлипидемия;
• ишемическая болезнь сердца;
• ожирение;
• почечная недостаточность.

После хирургической очистки раны необходимо наложение влажной повязки с физиологическим раствором, которая способствует аутолитическому очищению раны, впитывает экссудат и защищает неповрежденную кожу на соседних участках. Повязки на основе поливиниловых пленок являются частично проницаемыми для кислорода и влаги и полностью непроницаемыми для бактерий – такие повязки можно накладывать на раны с незначительным выделением экссудата.

В последние годы все шире применяются новые методы местного лечения диабетических язв:

• нанесение на рану тромбоцитарного фактора роста (PDGF);
• ферментное очищение раны;
• топические препараты, содержащие антациды, а также мази с витаминами А и D.

Также применяется закрытие раны с помощью вакуумной повязки; имеются данные об эффективности экстракорпоральной ударно-волновой терапии при диабетических язвах, трудно поддающихся лечению традиционными методами.

Для закрытия диабетических язв также применяется пересадка кожи – как аутотрансплантация, так и донорская.

Профилактика диабетических язв

Диабетические язвы развиваются далеко не у всех пациентов, страдающих сахарным диабетом. Кроме того, уменьшить риск развития таких ран можно с помощью соблюдения нескольких правил:

• ежедневный самоосмотр ног;
• регулярное мытье ног с использованием нейтрального мыла;
• нанесение на кожу ног (голени, стопы, включая подошву) увлажняющего крема;
• использование удобной подходящей по размеру обуви. При необходимости – ношение специальной лечебной ортопедической обуви;
• немедленная обработка и лечение даже незначительных повреждений кожи на ногах;
• отказ ото использования горячих ванночек и электрогрелок для ног;
• полный отказ от курения;
• регулярные физические нагрузки

Ученые утверждают, что неукоснительное соблюдение этих правил обеспечивает снижение такого риска на 80%.

Впоследствии прогрессирование болезни приводит к ампутации у 12%-24% больных. В подавляющем большинстве стран планеты именно диабетические язвы являются главной причиной ампутаций, не связанных с травмой.

Источник