Нецукровий діабет

Нецукровий діабет – захворювання, клінічні ознаки якого проявляються спрагою і поліурією при низькій питомій вазі сечі. Клінічна епідеміологія. Справжня частота цього захворювання невідома. Варто зазначити, що від 15 до 30 % усіх випадків НД є його первинними (ідіопатичними) формами.

МКХ-10: Е23.2

Общая информация

Етіологія

Гіпоталамічний НД, або нейрогенний (центрального генезу), спричинений порушенням синтезу, транспортування та вивільнення вазопресину. Існує так звана нефрогенна форма НД, яка зумовлена зниженням чутливості канальців нирок до вазопресину. Крім цього, розрізняють поліурію, що виникає внаслідок селективного дефекту осморегуляції відчуття спраги (діпсогенний НД).

Патогенез

Недостатність синтезу або секреції вазопресину є причиною зниження концентраційної функції нирок, що проявляється поліурією і полідіпсією. Ступінь виразності цих клінічних проявів залежить від рівня порушення секреції вазопресину. Експериментальні дослідження свідчать, що при руйнуванні супраоптичного і паравентрикулярного ядер гіпоталамуса або перерізанні гіпоталамо-гіпофізарного тракту виникає постійна форма НД, тоді як перерізування ніжки гіпофіза призводить лише до транзиторного НД. Для зниження секреторної здатності нейрогіпофіза до мінімуму (на 85%), при якому виникають клінічні ознаки НД, цілісність нейрогіпофізарного тракту повинна бути порушена на рівні ніжки гіпофіза або вище. Саме тому НД частіше є одним із клінічних проявів краніофарингіоми або інших ушкоджень гіпоталамуса, ніж аденом гіпофіза.

Клиническая картина

Основні клінічні прояви нейрогенного НД можна розподілити на дві групи: 1) зумовлені дефіцитом вазопресину; 2) зумовлені ушкодженням гіпоталамо-гіпофізарної системи. Початок захворювання може бути раптовим. Поступове виникнення клінічних проявів захворювання характерне для ідіопатичних форм. Основними клінічними проявами, що спричинені дефіцитом вазопресину, є спрага і поліурія. Добова кількість сечі відповідає кількості рідини, яку вживає пацієнт, що часто становить від 5 до 20-30 л. У хворих порушується сон, з’являється дратівливість, виникають симптоми дегідратації. У подальшому додаються симптоми порушення терморегуляції, прояви вегетативно-судинної дистонії. Пацієнти худнуть. У разі довготривалої некомпенсованої поліурії можуть виникати колаптоїдні стани, які супроводжуються підвищенням температури тіла, психічними розладами, виразною дегідратацією. Усі ці симптоми зникають після введення достатньої кількості рідини, глюкози та ін. За наявності пухлин або запальних процесів головного мозку, які є причиною виникнення НД, можуть спостерігатися типові для них клінічні неврологічні прояви. Виникають порушення функції шлунково-кишкового тракту (розтягнення шлунка через постійне перевантаження водою, хронічний гастрит із зниженням секреторної функції шлунка, хронічний коліт, закрепи), порушення статевих функцій (менструальної функції у жінок, зниження лібідо, потенції у чоловіків). У дітей спостерігають відставання у рості, фізичному та статевому розвитку.

Диагностика

НД виявляють на підставі комплексу клінічних, лабораторних, спеціальних рентгенологічних або електрофізіологічних тестів (призначаються неврологом). Наявність у хворого тріади симптомів – спрага, поліурія, низька питома вага сечі – дає підстави говорити про наявність ЦД і проводити клінічне обстеження. У загальному аналізі крові при виразній дегідратації може спостерігатися згущення крові – еритроцитоз, підвищення рівня гемоглобіну крові, лейкоцитоз. Особливу увагу слід звертати на результати дослідження сечі: наявність її великої кількості у пробі, питома вага зазвичай знижена, визначення осмолярності плазми крові (при нецукровому діабеті спостерігається її підвищення – понад 290 мосм/л).

Найважливішим для діагностики захворювання є визначення рівня вазопресину крові (показник значно знижений лише при нейрогенному НД). Проведення КТ головного мозку дозволяє виявити наявність пухлини, аденоми гіпофіза.

Щоб розрізнити різні форми НД, проводять пробу із сухоїдінням (у стаціонарних умовах). До початку проби хворий перестає вживати рідину. Проба триває до 24 год. Кожні 2 год вимірюють осмолярність крові та сечі, визначають масу тіла хворого. За нейрогенного або нефрогенного НД у хворих поступово погіршується загальний стан, виникають клінічні прояви дегідратації, вага зменшується, осмолярність крові збільшується, сечі – залишається низькою.

Щоб розрізнити нейрогенний НД від нефрогенного, після закінчення проби застосовують один з препаратів – аналогів вазопресину. Якщо ефект позитивний – це НД, нейрогенний, якщо негативний, то – нефрогенний.

У хворих із діпсогенним НД упродовж проби поступово зменшується кількість сечі, збільшується її осмолярність, при цьому загальний стан хворих не змінюється.

Диференційна діагностика

Диференційну діагностику слід проводити з ЦД (вирізняється підвищеним рівнем цукру в крові та сечі), хронічною нирковою недостатністю, гіперпаратиреозом, первинним гіперальдостеронізмом. Ці захворювання мають яскраву клінічну симптоматику, тому відрізняти їх від НД не складно.

Лечение

Лікування НД включає:

• етіологічне лікування;
• замісну терапію препаратами вазопресину;
• лікування препаратами, що стимулюють секрецію і потенціюють дію вазопресину.

Етіологічне лікування спрямоване на усунення причини, яка призвела до розвитку захворювання (лікування запальних процесів головного мозку – менінгітів, енцефалітів, хірургічне видалення пухлин мозку, лікування туберкульозного процесу тощо). Проведення етіологічного лікування у частини хворих дає змогу вилікувати НД.

Замісна терапія препаратами синтетичного аналога вазопресину – десмопресину (Н01).

Лікування препаратами, що стимулюють секрецію і потенціюють дію вазопресину, ефективне при збереженій, але зниженій секреції вазопресину (використання таких препаратів підвищує секрецію вазопресину і збільшує чутливість канальців нирок до дії вазопресину):

• хлорпропамід – пероральний гіпоглікемізуючий препарат (H10AD), застосовується у дозах 0,125-0,25 г 1-2 рази на добу. Ефективний при поєднанні цукрового і НД. Лікування слід проводити під контролем глікемії натщесерце і протягом дня, важливо контролювати показники загального аналізу крові;
• карбамазепін – для лікування НД призначають у дозі 200 мг 2-3 рази на добу. Можливе поєднання у лікуванні обох препаратів (у цьому випадку застосовують менші дози обох препаратів).

Лікування нефрогенної форми НД спрямоване на відновлення чутливості рецепторів ниркових канальців до дії вазопресину. Використовують діуретики та калійзберігаючі препарати (С03Е), нестероїдні протизапальні засоби:

• Гідрохлортіазід – табл. по 25 або 100 мг;
• Індометацін – капсули, драже по 25 мг;
• Амілорід – табл. по 5 мг;
• Ібупрофен – табл. по 200 мг.

Умови, в яких треба надавати медичну допомогу

Ендокринологічні відділення, ендокринологічні диспансери, поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику і лікування НД.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Огляд ендокринолога, загальні аналізи крові та сечі, визначення осмолярності крові та сечі, проба Зимницького з вимірюванням кількості сечі, її питомої ваги. Біохімічні аналізи крові: загальний білок, білкові фракції, натрій, калій, кальцій, сечовина, креатинін. Нейроофтальмологічне дослідження: визначення поля і гостроти зору, пряма офтальмоскопія. Рентгенографія черепа (турецьке сідло) у бічній проекції, КТ або МРТ головного мозку. Визначення вмісту вазопресину в крові. ЕКГ.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Проведення діагностичних проб (проба із сухоїдінням). Консультація невролога. За наявності артеріальної гіпертензії – дослідження рівнів кортизолу, альдостерону в крові, активності реніну плазми крові, визначення екскреції катехоламінів, 11-ОКС, 17-КС із сечею за добу. Консультація кардіолога.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг

Виявлення у пацієнта скарг на спрагу, поліурію, зниження маси тіла, виявлення низької питомої ваги сечі дає змогу запідозрювати наявність НД. У цьому випадку пацієнтам проводять повний обсяг досліджень, які входять до обов’язкового асортименту.

Можливі результати надання медичної допомоги

Залежно від форми НД і ступеня порушення секреції вазопресину своєчасна діагностика та адекватні лікувальні заходи в амбулаторних умовах або денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах призводять до поліпшення стану хворого, попереджають виникнення і прогресування клінічних проявів дегідратації.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягається зменшення кількості сечі, зникає спрага, нормалізується осмолярність крові та сечі, зникають прояви дегідратації, поліпшується стан хворих. Працездатність хворих знижена. Протипоказана тяжка фізична праця, робота у нічний час, у гарячих цехах.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

При нормалізації стану хворих, зникненні поліурії, нормалізації осмолярності плазми крові та показника питомої ваги сечі хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення ендокринологічного обстеження 1 раз на 3-6 міс.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим дають рекомендації щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, необхідності дотримання водного режиму (хворим на НД рекомендують вільний водний режим, позаяк обмеження кількості рідини, що вживається, призводить до зневоднення організму).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Хворі на НД повинні дотримуватися режиму праці (забороняється робота у нічні години, у гарячих цехах, великі фізичні навантаження), роботу слід чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Лікування повинно бути неперервним, контрольованим та адекватним.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

У якості такої інформації можуть бути таблиці щодо вмісту білків, вуглеводів і мікроелементів у продуктах харчування.

Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу

Ендокринологи поліклінік, диспансерів, ендокринологічних центрів проводять облік і диспансеризацію хворих на НД, слідкують за проведенням контрольних обстежень (1 раз на 3-6 міс). Хворих із НД, який виник унаслідок неврологічних захворювань (менінгіти, енцефаліти), пухлин головного мозку, спостерігають ендокринологи разом з неврологами, у разі необхідності -– із нейрохірургами. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу передбачають, що нормалізація стану хворих, показників осмолярності плазми попереджує виникнення важких ускладнень, пов’язаних з дегідратацією. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.