Протокол діагностики цукрового діабету за типом та моніторингу його лікування

Протокол діагностики цукрового діабету за типом та моніторингу його лікування ЦД залишається зростаючою медичною та соціальною проблемою в усьому світі. В Україні відомо про 969 269 хворих на ЦД, з яких 131 178 лікуються інсуліном (2004). ЦД вважають основною причиною сліпоти в осіб працездатного віку, він є причиною й більшості ампутацій кінцівок і найбільшою з ізольованих причин ниркової недостатності.

МКХ-10: E10; E11; E13; E14

Диагностика

У Британських національних стандартах щодо ЦД, наприклад, зазначається, що поширеність ускладнень ЦД більш ніж у 3 рази вища серед найбагатших верств населення порівняно з найбіднішими (National service framework for diabetes: Standards. Diabetes NSF Department of Health, London SE1 8UG). Ці та інші наукові дані доводять принципову можливість успіху в боротьбі з наслідками ЦД завдяки впровадженню медичних стандартів та заснованих на доказовій медицині (ДМ) рекомендаціях лікування діабету. ДМ та її основа – клінічна епідеміологія належать до актуальних напрямів розвитку медичної науки і практики, зокрема у лікуванні ЦД. Популяційні електронні реєстри хворих на ЦД, котрі за допомогою інформаційних технологій поєднують необхідний ступінь деталізації індивідуальної клінічної інформації та можливість компактного її зберігання й аналізу на популяційному рівні (тобто відносно усіх хворих, що живуть на тій чи іншій території), визнані Європейським товариством дослідників цукрового діабету (EASD) як новий інструмент клінічної епідеміології ЦД.

Стандартизація діагностичної практики ЦД

Необхідність практичного використання класифікації ЦД визначається самою дефініцією ЦД – як «мультиетіологічного порушення метаболізму» (ВООЗ, 1999). Тобто гетерогенної групи захворювань, що мають різну етіологію і патогенез, їх лікування можуть принципово різнитися за потребою у лікуванні інсуліном. Усі хворі на ЦД 1 типу потребують такого лікування з метою виживання, а більшості хворих на ЦД 2 типу інсулін потрібний лише «для контролю» (ВООЗ, 1999), тобто не є життево необхідним. Таким чином, визначення типу (класифікація за типом) ЦД потрібне передусім з метою визначення хворих на ЦД 1 типу. Крім того, започаткована у 1999 р. національна програма «Цукровий діабет», у межах якої діє Державний реєстр «Система нагляду діабету» (СИНАДІАБ), передбачає ретельний облік усіх хворих на ЦД. Таку роботу неможливо виконати без забезпечення коректної діагностики основних типів ЦД на рівні первинної допомоги хворим. Кінцевою метою діагностики ЦД є виявлення осіб із ризиком розвитку атеросклерозу і мікросудинних ускладнень діабету, а також ліквідація симптомів ЦД та запобігання кетоацидозу.

Структурна схема діагностики та класифікації ЦД

^*Показання щодо визначення глюкози крові за умов відсутності симптомів ЦД:

1. Вік від 45 років, при наявності нормальних показників повторення з трирічним періодом.
2. Вік до 45 років, за умов наявності надлишкової маси (ІМТ ≥ 25 кг/м²) та одного з наступних чинників:
   • ЦД у рідних першої лінії спорідненості;
   • АТ ≥ 140/90 мм Hg;
   • серцево-судинні захворювання;
   • інші захворювання, що пов'язані з резистентністю до інсуліну (наприклад, склерополікістоз яєчників, або acantosis nigricans);
   • раніше була встановлено порушення толерантності до глюкози або глікемії натще чи підвищення рівня тригліцеридів.

Алгоритм лабораторної діагностики ЦД

Важливі діагностичні застереження:

• Якщо немає симптомів, необхідно одержати 2 «діагностичні» рівні за 2 окремі доби.
• Неможливо встановлювати діагноз лише при визначенні глюкози експрес-методом – потрібно підтвердження лабораторним дослідженням у плазмі венозної крові. При визначенні у цільній капілярній крові натще – діагностичним щодо ЦД є рівень 6,1 ммоль/л. Випадкові (не натще) діагностичні рівні глюкози у цільній капілярній та плазмі венозної крові не розрізняються.
• Оцінка глюкози натще потребує впевненості у дійсному утриманні від їжі не менш ніж 8 год.
• Діагностичні процедури не повинні призначатися під час гострих захворювань, травм або оперативних утручань.
• Порушення толерантності до глюкози у вагітної жінки свідчить про наявність гестаційного діабету.

Дії:

• Діабет діагностований – перевірити сечу на наявність кетонових тіл.
• Тип 1 – якщо дві з таких ознак, як короткий анамнез, значна втрата маси тіла, кетонурія, – негайно до стаціонару.
• Тип 2 – див. «Поради щодо хронічних ускладнень ЦД».
• Порушення толерантності до глюкози/порушення глікемії натще – націлювання на чинники ризику ІХС та щорічна перевірка стосовно ЦД.

Симптоми ЦД:

1. Спрага
2. Втрата маси тіла
3. Підвищення апетиту
4. Поліурія
5. Нечіткість зору

Супутні захворювання та їх симптоми, що можуть свідчити про ЦД

Симптоми хронічних ускладнень ЦД, які найчастіше є приводом для діагностичних процедур щодо наявності ЦД:

11. Порушення больової/температурної чутливості кінцівок
12. Парестезії
13. Переміжна кульгавість
14. Порушення еректильної функції
15. Запаморочення під час уставання з ліжка

Анамнез (вік на час виявлення діабету та історія лікування інсуліном на час встановлення його типу):

А. Вік до 30 років
Б. Вік після 30 років
В. Відома тривалість діабету без лікування інсуліном понад 3 роки
Г. Відома тривалість діабету без лікування інсуліном до 3 років
Д. Відомий анамнез захворювань, які можуть призвести до хронічної гіперглікемії

Деякі об'єктивні дані, важливі щодо діагностики типів ЦД

Деякі лабораторні дані, важливі щодо діагностики типів ЦД

К. Хронічна гіперглікемія, що перевищує рівень, необхідний для появи симптомів (близько 11 ммоль/л)
Л. Хронічна гіперглікемія, що не перевищує рівень, необхідний для появи симптомів
М. Зниження С-пептиду та його реакції на глюкагон
Н. Підвищення антитіл до острівців Лангерганса та/або глутаматдекарбоксилази
П. Нормальний або підвищений рівень С-пептиду крові
Р. Відсутність підвищення антитіл
С. Лабораторні ознаки захворювань, що можуть призвести до гіперглікемії

Перелік діагнозів основних типів ЦД (коди МКХ-10)

• ЦД 1 типу (Е10)
• ЦД 2 типу (Е11)
• ЦД 2 (або іншого, крім 1) типу, що потребує лікування інсуліном для компенсації (Е11; Е13)^*
• ЦД неуточнений (Е14)
• ЦД симптоматичний (вторинний) (Е13)
• ЦД під час вагітності (гестаційний) (О24.4)^*

Примітка: ці діагнози відповідають стадії ЦД 2 типу та інших: «інсулін, потрібний для контролю» згідно з рекомендаціями ВООЗ (1999 р.), але не виокремленні у МКХ-10. Алгоритм не враховує деякі клінічні варіанти та відносно рідкісні типи ЦД.

Приклад алгоритму^* щодо попередньої діагностики типів ЦД у хворих із хронічною гіперглікемією

Симптоми

Коментар:

• короткий анамнез та наявність типових симптомів ЦД, спричинених значною гіперглікемією, або ознаки кетоацидозу, чи наявність антитіл до компонентів острівців Лангерганса в осіб до 30 років свідчать на користь ЦД 1 типу (Е10);
• виявлення хронічної гіперглікемії в осіб старшого віку, що проявляється помірними симптомами або симптомів ЦД немає, є характерним для ЦД 2 типу (Е11);
• симптоми та ознаки хронічних ускладнень відсутні на час дебюту ЦД 1 типу, але вже наявні у багатьох випадках виявлення ЦД 2 типу;
• наявність симптомів та ознак захворювань, що можуть проявлятися хронічною гіперглікемією, вимагає розглянути можливість вторинного (симптоматичного) ЦД (Е13);
• якщо у хворого є дані на користь кількох типів ЦД (наприклад, помірні симптоми у хворого 30-40 років та відсутні хронічні ускладнення), на деякий час, потрібний для клінічного спостереження, можна використовувати діагноз «ЦД не уточнений (Е14)»;
• ЦД або ПТГ, уперше встановлені під час вагітності, класифікують як гестаційний ЦД. Через 6 тижнів після вагітності на підставі даних повторного ОТТГ установлюють, чи має жінка ЦД, ПТГ або нормальну толерантність до глюкози.

Висновки:

1. Призначення інсуліну не є підставою для зміни діагнозу ЦД 2 типу на ЦД 1 типу. Як клінічний діагноз і для статистичного обліку треба додавати характеристику ЦД відповідно до рекомендацій ВООЗ (WHO; Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complication, Geneva, 1999), тобто «ЦД 2 типу, що потребує лікування інсуліном для контролю (компенсації) глікемії».
2. У деяких випадках доцільно використовувати діагноз за МКХ-10: «ЦД не уточнений» (Е14), з метою виокремлення хворих, які потребують більш ретельного клінічного спостереження, після якого буде уточнений тип ЦД.

Медикаменти та захворювання, здатні спричинити вторинний ЦД

Науково-практичне обґрунтування моніторингу лікування хворих на ЦД

• Дані міжнародних клінічних та епідеміологічних досліджень. Засновані на методах ДМ великі клініко-епідеміологічні дослідження є основою обґрунтованих рекомендацій щодо профілактики і лікування ускладнень ЦД.
  На найвищому доказовому рівні обґрунтовано рекомендації необхідності максимально наближеного до норми рівня глюкози крові з профілактики ураження периферичних нервів, клубочків нирок та сітківки очей, нормалізації АТ щодо зменшення серцево-судинної патології та смертності від неї.
• Розробка загальновизнаної на міжнародному рівні спеціальної термінології щодо діагностики, лікування, профілактики ЦД та його ускладнень.
• Наявність чітко визначеного переліку клінічних даних про хворих на ЦД, що дає змогу спостерігати за результатами лікування як окремих хворих, так і на популяційному рівні.
• Розвиток інформаційних технологій, що дає можливість компактно зберігати, швидко аналізувати великі масиви клінічної та іншої інформації про хворих на ЦД.

Стратифікація (рівні) достовірності доказів

(Згідно з US Agency for Health Care Policy and Research Classification; AHCPR, 1992):

Походження та стратифікація рекомендацій

Реомендації A вважаються «найвагомішими», відповідно D -– «найслабшими». Стратифікація (вагомість) рекомендацій може не збігатися з рівнем доказів з огляду на такі причини:

a) можливо існування методологічно дуже «міцного» доказу (наприклад, 1 рівня), що відноситься до клінічно малозначущого питання, або клінічний ефект такий низький, що не виправдовує практичного застосування рекомендації;
b) може існувати дуже надійний доказ, але такий, що не належить до наведеної класифікації доказів, тобто важливу рекомендацію можуть надавати, але без посилання на стратифікований за шкалою доказ;
c) розробники рекомендацій можуть вважати, що значення тієї чи іншої рекомендації є дуже важливим, навіть тоді, коли формальні докази відсутні або суперечливі.

Засновані на доказовій медицині рекомендації щодо профілактики ускладнень у хворих на ЦД

Моніторинг дотримання стандартів

Концепція Державного реєстру хворих на ЦД (СИНАДІАБ) передбачає моніторинг якості надання допомоги хворим на ЦД, оцінку додержання стандартів діагностики і лікування ЦД та його ускладнень на різних рівнях допомоги хворим, а також у різних регіонах України. Перспективна схема функціонування постійно діючої системи нагляду хворих на ЦД передбачає вертикальні та горизонтальні зв'язки, можливість порівнювати якість допомоги з міжнародними стандартами. Перелік індикаторів щодо якісного аналізу лікування хворих на ЦД був розроблений Європейським бюро ВООЗ:

• Загальна кількість хворих
• Кількість хворих, включених до огляду
• Кількість хворих із тяжкою гіпоглікемією (останні 12 міс)
• Кількість хворих із кетоацидозом (останні 12 міс)
• Кількість хворих, у яких HbA1c дорівнює або менший за верхню межу норми +2%
• Кількість хворих із нормальним кров'яним тиском
• Кількість хворих із протеїнурією
• Кількість хворих, що не курять
• Кількість хворих, які мають індекс маси тіла менш ніж 25 кг/м²
• Кількість хворих, які мають загальний холестерин сироватки крові менш ніж 5,5 ммоль/л
• Кількість хворих, у яких розвивається кінцева стадія ниркової недостатності (останні 12 міс)
• Кількість хворих, що перенесли інфаркт міокарда (останні 12 міс)
• Кількість хворих з ампутацією ніг (останні 12 міс)
• Кількість хворих, що страждають на інсульт (останні 12 міс)
• Кількість вагітностей, що закінчилися: великими аномаліями внутрішньоутробного розвитку, самовільними викиднями або перинатальною смертю (останні 12 міс)
• Загальна кількість госпітальних днів

Критерії щодо діагностики ЦД та інших категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999)

Примітки.

1. Клінічний діагноз діабету має бути підтверджений визначенням глікемії наступного дня, крім випадків явної гіперглікемії на тлі гострої метаболічної декомпенсації чи виражених клінічних симптомів.
2. Глікемія у сироватці крові не повинна визначатися, якщо еритроцити не були негайно вилучені. При визначенні у цільній крові її зразки потрібно до дослідження зберігати при температурі від 0 до 4 °С або негайно центрифугувати, або визначення треба проводити негайно.

Перспективна схема функціонування державного реєстру СИНАДІАБ у взаємодії із системою допомоги хворим на ЦД