Порушення толерантності до глюкози

Термін «порушення толерантності до глюкози» використовують для характеристики пацієнтів, у яких рівень глюкози у плазмі крові перевищує 7,8 ммоль/л (140 мг%), але менший за 11,1 ммоль/л (200 мг%) через 2 год після перорального прийому глюкози, відсутні симптоми ЦД або гіперглікемія натще.

МКХ-10: R73.0

Общая информация

Порушення толерантності до глюкози є проміжним біохімічним показником між метаболізмом глюкози у нормі і ЦД. Термін «порушення толерантності до глюкози» припускає заміну таких термінів, як «безсимптомний», «хімічний», «субклінічний», «граничний» чи «латентний» діабет, щоб уникнути діагнозу «цукровий діабет», який психологічно може травмувати хворого. Встановлено, що через 10 років після виявлення порушеної толерантності до глюкози у третини хворих нормалізуються показники вуглеводного обміну, в іншої третини порушена толерантність переходить у маніфестний ЦД. Тому обстеження насамперед мають проходити люди, в яких виявляють чинники розвитку цього захворювання.
Етіологія
Етіологічні чинники порушення толерантності до глюкози відображені у новій класифікації ЦД ВООЗ 1999 р. До них належать:
1) Генетичні порушення:
– дефекти функції β-клітин;
– дефекти дії інсуліну;
– генетично зумовлена аутоімунна деструкція β-клітин;
– генетично зумовлена резистентність до інсуліну.
2) Ендокринопатії:
– хвороба та синдром Іценка-Кушинга;
– акромегалія;
– тиреотоксикоз;
– феохромоцитома та ін.
3) Ожиріння: ІМТ ≥ 25 кг/м².
4) Вірусні інфекції (паротит, вірус Епстейн-Барра, цитомегаловірус).
5) Діабетогенні ліки та хімікати (глюкокортикоїди, пентамідин, агоністи α-адренорецепторів, тіазиди, α-інтерферон, діазоксид-α, вакор та ін.).
6) Генетичні та хромосомні синдроми, які супроводжуються діабетом чи порушенням толерантності до глюкози (синдроми Дауна, Шерешевського-Тернера, Вольфрама, Лоуренса-Муна та Прадера-Віллі, хорея Гентінгтона та ін.).
7) Хвороби екзокринної частини підшлункової залози (панкреатит, кістозний фіброз, неоплазії тощо).
Зважаючи на великий спектр етіологічних чинників, що призводять до порушення вуглеводного обміну, постає необхідність визначити групу ризику для подальшого ретельного обстеження.
Групи ризику щодо визначення толерантності до глюкози
– особи з надмірною масою тіла (≥ 25 кг/м²);^*
– родичі хворих на ЦД;
– наявність діабету у сімейному анамнезі;
– особи, які ведуть малорухливий спосіб життя;
– вік ≥ 45 років;
– особи, які страждають від артеріальної гіпертензії (>140/90 мм рт. ст.);
– особи з низьким рівнем ХC ЛПВЩ у крові (≤ 0,91 ммоль/л у чоловіків, у жінок < 1,04);
– особи, в яких рівень тригліцеридів сягає 1,7 ммоль/л і більше;
– особи з атеросклерозом, подагрою і гіперурикемією, хронічними захворюваннями печінки, нирок, серцево-судинної системи (ішемічна хвороба, інфаркти/інсульти в анамнезі);
– хворі на хронічний пародонтоз та фурункульоз;
– особи з проявами метаболічного синдрому (інсулінорезистентність, гіперінсулінемія, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія, гіперурикемія, центральний тип ожиріння);
– особи з епізодами глюкозурії та гіперглікемії, які виникають на тлі стресових ситуацій (травми, операції, захворювання);
– гестаційний діабет в анамнезі;
– жінки, у яких були викидні, передчасні пологи, пологи мертвим чи великим плодом (масою понад 4 кг);
– матері дітей з вадами розвитку;
– полікістоз яєчників;
– хворі, які тривалий час приймають діабетогенні препарати (кортикостероїди, естрогени, діуретики тощо).
^*Не для всіх етнічних груп.
Згідно з класифікацією ВООЗ (1999) виділяють також порушення глікемії натще.

Клиническая картина

Порушення толерантності до глюкози клінічно зазвичай не проявляються. Виявляються тільки при проведенні тесту толерантності до глюкози. У осіб з порушенням толерантності до глюкози відсутні клінічні прояви. Цей стан діагностується лише при проведенні тесту толерантності до глюкози.

Диагностика

Фізикальні методи обстеження
Особам, у яких наявні симптоми вираженої гіперглікемії – поліурія, полідипсія, втрата маси тіла (інколи з поліфагією), порушення гостроти зору, потрібно визначити глікемію натще і глюкозурію. Діагноз ЦД у даному випадку можна поставити, якщо рівень глікемії натще ≥ 6,1 ммоль/л і через 2 год після вживання їжі ≥ 11,1 ммоль/л. Проводити ТТГ у цьому разі не рекомендується.
У більшості випадків у хворих на ЦД, особливо 2 типу, на початку захворювання відсутні «класичні» ознаки. Приблизно третина людей живе з не діагностованим діабетом. Виявлення ЦД на ранніх стадіях є найбільш адекватним методом його вторинної профілактики і первинної профілактики діабетичних ускладнень.
У своєму розвитку ЦД проходить 3 стадії:
1. Переддіабет (або вірогідні класи ризику)
2. Порушення толерантності до глюкози
3. Явний (маніфестний) ЦД
Тому діагностика ЦД на стадії порушення толерантності до глюкози, насамперед в осіб із чинниками ризику (включаючи дітей і підлітків) є важливим етапом профілактики прогресування захворювання та його ускладнень. Усім цим особам потрібно досліджувати глюкозу крові натще. У здорових осіб рівень глюкози в капілярній крові при визначенні ортотолуїдиновим або глюкозооксидазним методами становить 3,3-5,5 ммоль/л (60-100 мг%) і протягом доби не перевищує 7,7 ммоль/л (140 мг%). При визначенні глікемії слід пам’ятати, що капілярна кров із пальця містить у 100 мл на 1,1 ммоль (20 мг) глюкози більше, ніж венозна, а рівень глюкози у плазмі на 10-15% вищий за її рівень у капілярній крові.
У разі виявлення натще нормоглікемії в осіб з групи ризику необхідно провести ТТГ – класичний або спрощений. При спрощеному ТТГ проби крові беруть до прийому глюкози і через 2 год після навантаження глюкозою. При масових обстеженнях допустиме визначення глюкози тільки через 2 год після прийому глюкози. У випадках виявлення підвищених рівнів глюкози через 2 год після її прийому рекомендується проведення класичного 2-годинного ТТГ: проби крові беруть натще – через 30, 60, 90 і 120 хв після прийому глюкози.
У разі масових обстежень населення з метою виявлення осіб, хворих на ЦД, визначають непрямий показник середньої концентрації глюкози в крові за тривалий період – глікозильований гемоглобін (НbА1с), показник якого в нормі становить 4-6%. Проте при виявленні підвищеного рівня НbА1с в осіб без клінічних ознак діабету обов’язково досліджують глюкозу крові, у разі потреби – проводять ТТГ.
Лабораторні обстеження
Обов’язкові
Методика проведення ТТГ
Упродовж 3-х діб до проведення ТТГ пацієнт повинен дотримуватися звичайного режиму фізичної активності та дієти з включенням не менш ніж 150-200 г вуглеводів на добу. Останній прийом їжі дозволяється не пізніш ніж за 12 год до обстеження. За 15 хв до початку і під час обстеження пацієнт має перебувати у стані фізіологічного спокою. Цьому не повинні передувати стресові ситуації, захворювання та фізичні перевантаження.
Під час проведення проби пацієнт має перебувати у стані спокою (сидіти або лежати). Перше визначення глікемії виконується вранці натще в капілярній крові, взятій з пальця руки. Одразу після взяття крові пацієнт приймає 75 г сухої глюкози, розчиненої у 250 мл води. З метою попередження неприємних смакових відчуттів, нудоти в розчин глюкози рекомендується додати 5-10 крапель розчину лимонної кислоти чи лимонного соку. Кількість глюкози для проведення дослідження можна також визначати у розрахунку 50 г/м² поверхні тіла, але не більш ніж 75 г, дітям і підліткам кількість глюкози при проведенні ТТГ становить 1,75 г/кг маси тіла, але не більше 75 г. Особам з ожирінням глюкозу добавляють у розрахунку 1 г/кг маси тіла, проте не більш ніж 100 г.
Інтерпретація результатів дослідження здійснюється на основі критеріїв ВООЗ (1999 р.) за стандартного навантаження 75 г глюкози.
Якщо рівень глюкози у крові натще перевищує 6,1 ммоль/л, а через 2 год після навантаження ≥ 11,1 ммоль/л, це свідчить про наявність ЦД. Якщо глікемія натще вище 5,5 ммоль/л, але менше 6,1 ммоль/л, а через 2 год перебуває у межах 7,8-11,1 ммоль/л, це свідчить про порушення толерантності до глюкози, що можна трактувати як латентний ЦД. Рівень глюкози крові натще в межах 5,6-6,0 ммоль/л трактується як порушення глікемії натще. Таких осіб відносять до групи ризику. В осіб віком понад 60 років на кожні наступні 10 років до одержаних показників глікемії додають 0,1 ммоль/л. Метод тестування безпечний і дешевий, ефективність значна.
Допоміжним діагностичним критерієм для верифікації діагнозу ЦД чи порушення толерантності до вуглеводів є визначення цукру в сечі, зібраній після навантаження глюкозою.
Якщо підвищений один з показників 2-годинного спрощеного ТТГ, то через 1 міс треба провести класичний ТТГ за умови звичайного харчування і додержання певних правил й умов проведення тесту.
Окрім порушення толерантністі до глюкози, виділяють стадію порушення вуглеводного обміну у вигляді порушеної глікемії натще. Порушеною вважається глікемія натще (лише за умови проведення ТТГ) при показниках глюкози капілярної крові >5,6 ммоль/л (100 мг%), але <6,1 ммоль/л (110 мг%), і через 2 год після прийому глюкози < 7,8 ммоль/л (140 мг%). Порушені глікемія натще та толерантність до глюкози не є взаємозамінними поняттями, проте обидва стани розглядають як стадії у розвитку порушення вуглеводного обміну, що можуть призвести до маніфестації ЦД.
У клінічній ендокринології виділяють поняття «нетипові цукрові криві», які можуть спостерігатися при наступних клінічних станах:
• За наявності розладів випорожнення шлунка і порушеннях всмоктування у кишечнику; стану атрофії, нефрозу.
• У разі гіпертиреозу виявляється швидке й виражене зростання глікемії, можлива глюкозурія, а також відносно швидке повернення до норми і помітна гіпоглікемічна фаза.
• За наявності гіпотиреозу – крива плоска, максимум підйому глікемії проявляється згодом, ніж у нормі; можливий період гіпоглікемій.
• При ураженнях печінки – низький вихідний рівень цукру крові, відносно високе зростання з’являється повільно (через 1 год), далі – повільне повернення до початкового рівня.
• За наявності хвороби Аддісона, гіпофункції гіпофіза – плоскі та низькі криві.
• У разі хвороби Іценка-Кушинга та при гіперфункції гіпофіза цукрова крива подібна до діабетичної.
Під час проведення ТТГ інколи спостерігаються сплощені цукрові криві, які можна розглядати як варіанти норми, але такі пацієнти потребують додаткового обстеження (наприклад, визначення НbА1с). У разі сумнівних результатів ТТГ проводять додаткові обстеження (див. нижче).
У разі проведення масових обстежень (скринінгу) визначення рівня глюкози допускається тільки через 2 год після прийому глюкози і визначення НbА1с.
Медичну допомогу треба надавати в умовах поліклініки або стаціонару.
Моніторування протоколу та особливості виконання медичних послуг
Моніторинг обстеження при порушеннях вуглеводного обміну
Завдяки зазначеним об’ємам та термінам обстеження з метою визначення порушень вуглеводного обміну можливе своєчасне виявлення ЦД і профілактика його ускладнень. Якщо навіть діабет маніфестував між двома обстеженнями, суттєві ускладнення не встигають розвинутися. Не рекомендується проводити ТТГ поза межами лікувальних закладів та інтерпретувати результати пацієнтам самостійно.
Диференційна діагностика показників ТТГ
Додаткові лабораторні обстеження
Показання
ТТГ може бути хибно негативним, тобто показники глікемії у межах норми, при будь-яких формах порушення всмоктування, попередньої редукованої дієти чи інтенсивного фізичного навантаження напередодні проведення дослідження, а також у хворих, які тривалий час перебувають на постільному режимі. Крім того, першу краплю крові після дезинфекції шкіри спиртом не використовують для визначення цукру крові, оскільки спирт може впливати на показники ТТГ. Наявність у крові таких окисників чи відновників, як сечова кислота і глутатіон, може спотворювати результати визначення, хоча фізіологічні концентрації цих речовин спричиняють незначні помилки. Підвищення в крові рівня білірубіну чи аскорбінової кислоти може занижувати значення показників глюкози крові, це слід ураховувати під час визначення глікемії та проведення ТТГ. У разі сумнівних результатів ТТГ його можна повторити через 2 тижні або застосувати його модифікації.
Дослідження 1
Кортизон- або преднізолон-глюкозотолерантний тест. Людина вживає кортизон у дозі 50 мг чи преднізолон 10 мг напередодні у вечірні години, за 10 год до проби і повторно за 2 год до приймання глюкози (якщо маса тіла пацієнта понад 80 кг, дозу преднізолону збільшують до 12,5 мг). Далі проводиться стандартний ТТГ.
Проба вважається патологічною (діабет), якщо показники глікемії через 1 год після приймання глюкози перевищують 11 ммоль/л (200 мг%), через 2 год – 8,32 ммоль/л і більше.
Показники преднізолон-глюкозотолерантного тесту, ммоль/л
Дослідження 2
Проба з подвійним навантаженням за Ектоном та Роузом
Після забору крові натще розчиняють 100 г глюкози у 650 мл води і дають випити спочатку половину дози (50 г глюкози), після чого через 30 хв беруть пробу крові, згодом дають залишок глюкози. Через наступні 30 хв знову беруть пробу крові.
У здорових людей після другого вживання глюкози не буває підвищення кривої. Це є результатом мобілізації першою дозою системи, що знижує рівень цукру в крові. За наявності ЦД рівень цукру збільшується повторно. Таку криву можна одержати і за наявності синдрому Іценка-Кушинга, деяких пухлин коркового шару наднирників, акромегалії, феохромоцитоми, ураження печінки.
Дослідження 3
Для визначення здатності печінки синтезувати і нагромаджувати глікоген проводять також проби з навантаженням інсуліном, адреналіном або інсуліном і глюкозою (за наявності симптомів недостатності кори наднирників чи гіпофіза рекомендується проводити пробу з інсуліном і глюкозою замість проби лише з інсуліном):
• Проба з інсуліном – вводять 0,1 ОД інсуліну на 1 кг маси тіла в/в, а за наявності симптомів недостатності наднирникових залоз – тільки 0,03 ОД на 1 кг маси тіла, визначають рівень глюкози в крові через 30, 60, 90 і 120 хв.
У нормі рівень глюкози зменшується через 20-30 хв до 50% вихідної величини та повертається до норми між 90 і 120 хв. За наявності діабету зниження глюкози менше, проте значне зниження спостерігається у разі гіпофізарної кахексії та хвороби Аддісона (може досягати 1-0,5 ммоль/л, чи 10 мг%). За наявності хвороби Аддісона зниження рівня глюкози спостерігається між 30-ю і 60-ю хв, що пов’язане з посиленою антагоністичною дією гормонів гіпофіза. У разі тяжкої форми гіпотиреозу (мікседеми) спостерігається і повільне зниження рівня глюкози, і повернення до норми.
Ця ж проба за Гімсворсом проводиться одночасним навантаженням глюкозою (30 г глюкози на 1 м² поверхні тіла перорально) та інсуліном (внутрішньовенно 5 ОД на 1 м² поверхні тіла). Рівень цукру крові визначають кожні 10 хв упродовж 1 год.
У здорових осіб відбувається зниження кривої, пов’язане з чутливістю до інсуліну. Подібне спостерігається і в разі первинного діабету підлітків. За наявності ЦД у людей літнього віку виявляється менша чутливість до інсуліну. У разі комбінованого діабету з ураженням b-клітин підшлункової залози крива має плоский вигляд.
Проба з адреналіном (за наявності протипоказання до застосування адреналіну проба не проводиться) – після внутрішньовенного введення адреналіну (впродовж 3 хв у дозі 0,02 мг на 1 кг маси тіла за нормальних умов) рівень цукру в крові зростає упродовж 10-20 хв щонайменше на 2-2,5 ммоль/л (40-45 мг%), а потім повертається до вихідного рівня через 60 хв або навіть опускається нижче. У разі діабету підвищення рівня глюкози більше (≥ 3 ммоль/л), повертається він до вихідної точки лише за 2 год. Якщо є захворювання печінки, хвороба Аддісона, підвищення рівня цукру значно менше.

Лечение

Вимоги до дієтичних призначень і обмежень, до режиму праці, відпочинку, реабілітації:
• зменшення вживання жирів до 40-50 г на добу;
• зменшення вживання солі до 3-6 г;
• припинення вживання алкоголю та паління тютюну;
• розширення фізичної активності – щодня ходити пішки не менш ніж 5 км, лікувальна фізкультура, заняття спортом;
• контроль глікемії у лікувальних закладах або в домашніх умовах із застосуванням глюкометра;
• консультація ендокринолога, особливо особам з групи ризику 1 раз на рік (згідно з проведенням моніторингу);
• виконання ТТГ і визначення НbА1с (згідно з проведенням моніторингу);
• не рекомендується важка фізична праця, нічні зміни;
• рекомендується санаторно-курортне лікування у профільних установах.
Кінцевий очікуваний результат лікування
Збільшення тривалості та поліпшення якості життя громадян, збереження їх працездатності.
Профілактика
– виявлення ЦД на ранніх стадіях розвитку;
– вторинна профілактика ЦД, зниження рівня захворюваності на ЦД;
– первинна профілактика діабетичних ускладнень;
– поліпшення надання кваліфікованої медичної допомоги хворим з порушенням вуглеводного обміну;
– забезпечення хворих вітчизняними лікувальними і діагностичними засобами, а також дієтичними продуктами харчування, цукрозамінниками і підсолоджувачами.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта щодо виконання протоколу не потрібна.
Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.
Критерії діагностики ЦД та інших категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999)
Для епідеміологічного або популяційного скринінгу можна використовувати показники глікемії натще або через 2 год після стандартного навантаження глюкозою (75 г). Для клінічних цілей для підтвердження діагнозу ЦД слід провести тест толерантності до глюкози на другий день за відсутності явної гіперглікемії та відповідними симптомами метаболічної декомпенсації.
Рівень глюкози не повинен визначатися в сироватці доти, поки з неї не будуть видалені всі червоні клітини, інакше в досліджуваному матеріалі з’являться погрішності через внутриклітинний гліколіз.
Якщо використовується цільна кров, зразки слід зберігати при температурі 0-4^оС, або центрифугувати терміново, або одразу досліджувати.