Діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія (ДН) – специфічне захворювання нирок на тлі ЦД, яке характеризується розвитком вузликового або дифузного гломерулосклерозу, що призводить до розвитку хронічної ниркової недостатності. Ураховуючи прогресуюче зростання захворюваності на ЦД, збільшення тривалості життя, зростає і розповсюдженість діабетичного ураження нирок.

МКХ-10: Е10.2-Е14.2

Общая информация

За прогнозами епідеміологів, до 2025 р. третину всіх хворих, які потребують проведення хронічного гемодіалізу, складатимуть хворі на ЦД. Частота виявлення ДН при ЦД значною мірою залежить від тривалості захворювання. Поширеність ДН у хворих на ЦД 1 типу з тривалістю захворювання до 10 років становить 5-6%, до 20 років – 25-30%, до 30 років – 35-40%. При тривалості захворювання понад 30 років, якщо ДН ще не розвинулася, то ймовірність її виникнення не перевищує 1% нових випадків на рік. Максимальний пік розвитку ДН припадає на термін перебігу ЦД від 15 до 20 років. Неадекватні профілактичні заходи, діагностика ДН на пізніх стадіях ушкодження нирок зумовлюють значне зростання прямих медичних витрат, пов’язаних з наступним лікуванням. Раніше хворих, які мають термінальну стадію хронічної ниркової недостатності, вважали приреченими і безперспективними, однак нині у США і деяких європейських країнах ЦД посів перше місце в загальній структурі захворювань нирок, які потребують екстракорпоральної замісної ниркової терапії. Водночас істотно збільшилася тривалість життя хворих, які одержують адекватну терапію, що призначається на різних стадіях порушення функції нирок. Це пов’язане з тим, що лікарі здатні правильно оцінювати ризик та ступінь ураження нирок, швидкість прогресування ДН, проводити адекватне лікування на додіалізному етапі. Таким чином, адекватна профілактика і своєчасна діагностика ДН на ранніх стадіях ураження нирок дасть змогу не тільки знизити фінансові затрати на лікування хворих із ДН, а й поліпшити якість їх життя.
Етіологія
У розвитку і прогресуванні ДН основну роль відіграють декомпенсація ЦД, тривалість перебігу захворювання, підвищення АТ. ДН прогресує поступово, минаючи в своєму розвитку низку патогенетичних стадій, причому ранні прояви ушкодження нирок при ЦД протікають безсимптомно, субклінічно і вимагають застосування спеціальних діагностичних підходів для виявлення. Клінічні ознаки ДН проявляються при загибелі великої кількості нефронів та склерозі 50-75% клубочків.
Патогенез
Існує декілька теорій розвитку ДН.
Метаболічна теорія пов’язує виникнення структурних та функціональних змін у нирках на тлі ЦД з довготривалою гіперглікемією і біохімічними порушеннями (неферментативне глікозилювання протеїнів, поліоловий шлях обміну глюкози, пряма глюкозотоксичність, порушений синтез глікозаміногліканів).
Гемодинамічна теорія пояснює формування склеротичних змін у нирках порушеннями внутрішньониркової гемодинаміки, а саме – розвитком внутрішньоклубочкової гіпертензії та гіперфільтрації.
Генетична теорія розвитку ДН ґрунтується на деяких генетичних чинниках. Усі три механізми розвитку тісно пов’язані між собою.

Клиническая картина

Перші три стадії ДН протікають безсимптомно і клінічно не виявляються. Починаючи з IV стадії ДН в аналізах сечі починає з’являтися транзиторна, а потім постійна протеїнурія. У 30% хворих розвиваються нефротичний синдром з масивною протеїнурією (> 3,5 г/добу), набряками, а також анасарка.
З моменту появи протеїнурії відмічається прогресуюче підвищення АТ, а також прогресування інших ускладнень ЦД: проліферація судин сітківки, формування діабетичної стопи, розвиток СН. Скарги хворих неспецифічні: слабкість, швидка втома, головний біль, нудота.
Характеристика ДН на стадіях гіперфункції і початкових структурних змін нирок (І-ІІ ст.)
Характеристика ДН на стадії мікроальбумінурії (ІІІ ст.)
Характеристика ДН на стадії протеїнурії (IV ст.)
Характеристика ДН на стадії ниркової недостатності

Диагностика

Дотепер ДН діагностують, починаючи зі стадії мікроальбумінурії. Діагноз ДН базується на виявленні мікроальбумінурії, протеїнурії та/або хронічної ниркової недостатності. При наявності мікроальбумінурії: «Діабетична нефропатія, стадія мікроальбумінурії» (Схема діагностики №1).
Лабораторні дослідження
Обов’язкові:
– ШКФ;
– мікроальбумінурії;
– протеїнурії;
– осаду сечі (еритроцити, лейкоцити);
– креатиніну та сечовини у сироватці крові.
Для визначення ШКФ у клініці використовують пробу Реберга-Тарєєва, що базується на вимірюванні кліренсу ендогенного креатиніну в сечі, зібраній за добу. Норма ШКФ для чоловіків становить 100-150 мл/хв, для жінок – 85-130 мл/хв; у віці понад 70 років – близько 2/3 від норми.
Екскреція альбуміну з сечею в невеликій кількості – мікроальбумінурія – не визначається рутинними методами дослідження білка у сечі. Для швидкого скринінгу мікроальбумінурії використовують тест-смужки, що дозволяють визначити наявність альбуміну в сечі за 1 хв. Однак недоліком методу є його напівкількісна оцінка. Для більш досконалої діагностики є апарат DCA 2000, на якому кількісне визначення мікроальбумінурії відбувається упродовж 6 хв.
Для запобігання помилкових результатів при визначенні мікроальбумінурії треба дотримуватися наступних стандартів.
Проводити дослідження на тлі компенсації (субкомпенсації) ЦД, досліджувати сечу не менш ніж 3 рази на тиждень, виключити високобілкову дієту, уникати важких фізичних навантажень, не застосовувати сечогінних препаратів у день збору сечі, виключити інфекцію сечових шляхів та інші захворювання нирок, а також ураховувати рівень АТ.
Нормальною є екскреція альбуміну з сечею < 20 мкг/хв у ранковій порції та < 30 мг за добу; співвідношення альбумін/креатинін сечі становить < 2,5 мг/ммоль для чоловіків, < 3,5 мг/ммоль – для жінок; мікроальбумінурія – 20-200 мкг/хв у ранковій порції, 30-300 мг – за добу. Співвідношення альбумін/креатинін сечі > 2,5 мг/ммоль у чоловіків, > 3,5 мг/ммоль – у жінок.
Протеїнурія – екскреція білка з сечею в кількості, що визначається рутинними методами в загальному аналізі сечі. Поява протеїнурії при ЦД свідчить про втрату функціональної спроможності 50-70% ниркових клубочків. При цьому спостерігається прогресивне підвищення АТ і зниження ШКФ. Для скринінгу протеїнурії використовують тест-смужки.
Підвищення рівня сечовини і креатиніну в сироватці крові свідчить про розвиток хронічної ниркової недостатності.
Норма креатиніну становить для чоловіків 53-102 мкмоль/л, для жінок – 44-97 мкмоль/л; норма сечовини – 2,5-6,4 ммоль/л, а для осіб віком понад 60 років – 2,9-7,5 ммоль/л.
Додаткові методи обстеження проводять для уточнення дисфункції клубочкового і канальцевого апаратів нирок. До них відносять оцінку функціонального ниркового резерву і визначення екскреції з сечею канальцієвих ферментів.
Консультації спеціалістів
Обов’язкові
Окуліст – огляд очного дна для виявлення діабетичної ретинопатії.
Невропатолог – діагностика діабетичної сенсорної та автономної нейропатії.
Кардіолог – проведення ЕКГ та тестів навантаження (консультація є обов’язковою, починаючи з виявлення у хворого протеїнурії).
Нефролог – для вирішення питання про тактику консервативного ведення хворих з діабетичною нефропатією на стадії хронічної ниркової недостатності, а також про підготовку пацієнтів до екстракорпоральних (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) чи хірургічних (трансплантація нирки) методів лікування.
Диференційна діагностика
ДН при ЦД слід диференціювати з іншими можливими причинами протеїнурії та порушеннями функції нирок. До таких захворювань належать:
– Хронічна інфекція сечовивідних шляхів чи хронічний пієлонефрит. Їх діагностика базується на виявленні дизуричних явищ, лейкоцитурії, мікрогематурії, бактеріурії (в загальному аналізі сечі, аналізі сечі за Нечипоренком).
– Туберкульоз нирок. Для нього характерним є «асептична» піурія, виявлення мікобактерій туберкульозу в сечі, характерна рентгенологічна картина при внутрішньовенній урографії.
– Гострий, або хронічний, гломерулонефрит. Діагностика хронічного гломерулонефриту базується на проведенні біопсії нирки з наступним морфологічним дослідженням.
Діагноз ДН викликає сумнів, якщо:
– розвиток протеїнурії спостерігається менш ніж через 5 років від захворювання на ЦД;
– має місце стійка макро- чи мікрогематурія;
– відсутні ретино- та полінейропатія на тлі вираженої протеїнурії.

Лечение

При нормальній екскреції альбуміну з сечею. Корекція вуглеводного обміну до рівня глікозильованого гемоглобіну < 7%.
При ЦД 1 типу досягається за допомогою інтенсивної інсулінотерапії, а саме ін’єкцій інсуліну короткої дії (А10А В) перед їжею та інсуліну подовженої дії (А10А С) 1-2 рази на добу.
При ЦД 2 типу досягнення оптимальної компенсації можливо за допомогою дієтотерапії, призначення пероральних цукрознижувальних препаратів (А10В) та/або інсуліну (А10А В, А10А С).
На стадії мікроальбумінурії. Схема №1:
1. Корекція вуглеводного обміну до рівня глікозильованого гемоглобіну < 7%.
При ЦД 1 типу досягається за допомогою інтенсивної інсулінотерапії, а саме ін’єкцій інсуліну короткої дії (А10А В) перед їжею та інсуліну подовженої дії (А10А С) 1-2 рази на добу.
При ЦД 2 типу досягнення оптимальної компенсації можливо за допомогою дієтотерапії, призначення пероральних цукрознижувальних препаратів (А10В) та/або інсуліну (А10А В, А10А С).
2. Корекція ниркової гемодинаміки здійснюється призначенням препаратів з групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (С09 А) чи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (С09 С).
3. Корекція АТ до цільових значень < 130/80 мм рт. ст. досягається призначенням препаратів з групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (С09 А) чи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (С09 С). У разі їх недостатності додатково призначають антагоністи кальцію подовженої дії (С08 С), селективні блокатори бета-адренорецепторів (С07А В), сечогінні препарати (С03).
4. У разі необхідності корекцію гіперліпідемії проводять інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази (статинами) (С10 А).
На стадії протеїнурії. Схема №2:
1. Корекція вуглеводного обміну до рівня глікозильованого гемоглобіну < 7% (див. схему № 1, п. 1).
2. Застосування інгібіторів АПФ чи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (див. схему № 1, п. 2).
3. Корекція АТ до цільових значень < 130/80 мм рт. ст. (див. схему № 1, п. 3).
4. Корекція гіперліпідемії (див. схему № 1, п. 4)
5. Низькобілкова дієта зі зниженням споживання білка до 0,7-0, 8 г/кг.
На стадії хронічної ниркової недостатності. Схема №3:
При підвищенні рівня креатиніну у сироватці крові від 120 до 500 мкмоль/л можна говорити про консервативну терапію хронічної ниркової недостатності. Більш високі значення креатиніну (понад 500 мкмоль/л) і гіперкаліємія (понад 6,5-7 ммоль/л) свідчать про настання термінальної стадії ХНН, що вимагає проведення екстракорпоральних діалізних методів очищення крові. Лікування хворих на додіалізній стадії проводять спільно з ендокринологом і нефрологом. Хворих із термінальною стадією ХНН госпіталізують у спеціалізовані нефрологічні відділення, що мають апарати для проведення діалізу.
Основні принципи ведення хворих із хронічною нирковою недостатністю
1. Компенсація вуглеводного обміну. При ЦД 1 і 2 типу компенсація вуглеводного обміну досягається тільки за допомогою інсулінотерапії, а саме – ін’єкцій інсуліну короткої дії (А10А В) перед їжею та інсуліну подовженої дії (А10А С) 1-2 рази на добу. Пероральні цукрознижувальні препарати не призначають.
2. Корекція АТ (див. схему № 1, п. 3).
Особливості призначення препаратів з групи інгібіторів АПФ на стадії ХНН
Можливо призначення препаратів групи антагоністів рецепторів до ангіотензину ІІ (С09С) на різних стадіях ХНН без необхідності корекції дози.
3. Лікування нефротичного синдрому. Призначення сечогінних препаратів (С03) кожного окремо або в комбінації: (С03В А11), (С03С А01), (С03С С01).
4. Низькобілкова дієта з обмеженням білка до 0,6 г/кг.
5. Лікування ниркової анемії: еритропоетин (В03Х А01), препарати заліза в комбінації з іншими препаратами (В03А Е10).
6. Корекція гіперкаліємії: призначення сечогінних препаратів без калійзберігаючої активності (див п. 3).
7. Корекція фосфорно-кальцієвого обміну: препарати кальцитоніну (Н05В А01) і кальцію (А12А).
Необхідні дослідження у хворих на ЦД залежно від стадії ДН
Дієта
Обов’язковим компонентом терапії ДН є обмеження вживання тваринних білків:
– на стадії мікроальбумінурії – не більш ніж 1 г/кг маси тіла;
– на стадії протеїнурії – не більш ніж 0,8 г/кг маси тіла;
– на стадії хронічної ниркової недостатності – не більш ніж 0,6 г/кг маси тіла, а також обмеження вживання продуктів, які містять калій.
Критерієм ефективності лікування є зупинка прогресування ДН.
Профілактика
Первинна профілактика – ідеальна компенсація ЦД.
Вторинна профілактика – дотримання основних принципів лікування ДН із досягненням цільових значень глікозильованого гемоглобіну, АТ, рівня ліпідів, регулярне проведення необхідних досліджень, дотримання дієтичних рекомендацій.

Юридические аспекты

Необхідною попередньою умовою медичного втручання є інформована добровільна згода пацієнта. План обстеження і лікування обговорюють і погоджують із хворим, у разі необхідності – з його близькими.
Пацієнт повинен мати інформацію про:
– мету проведення відповідних лікувальних заходів;
– можливі ускладнення і побічну дію, їх попередження й усунення;
– необхідність виконання усієї програми лікування;
– наслідки невиконання всієї програми лікування, зокрема й зниження рівня якості життя.