Первинний гіперпаратиреоз

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) – захворювання, розвиток якого пов’язаний з надлишковою секрецією ПТГ пухлиннозміненими або гіперплазованими ПЩЗ, підвищенням вмісту кальцію у сироватці крові, симптомокомплексом кісткових, ниркових змін і порушень функції шлунково-кишкового тракту.

МКХ-10: Е21.0

Общая информация

Клінічна епідеміологія.

Гіперпаратиреоз (ГПТ) вважають однією з найвагоміших причин порушення кальційфосфорного балансу і розвитку остеопорозу у людей різного віку. Справжня частота ГПТ, як і однієї з найпоширеніших його форм – первинного гіперпаратиреозу, на сьогодні не уточнена. За даними різних авторів, поширеність ГПТ становить 1 : 1000. Донині своєчасне виявлення цієї недуги є одним з актуальних завдань сучасної ендокринології. Розвиток первинного ГПТ призводить до ранньої інвалідизації та можливої передчасної смерті осіб працездатного віку.

Етіологія

Причинами розвитку ПГПТ є солітарна (80-90%) і множинна (2-3%) аденоми, гіперплазія (2-6%) і рак ПЩЗ (0,5-3%). За наявності аденоми кількох ПЩЗ ГПТ може сполучатися із спадковими синдромами (МЕН-1 та МЕН-2, синдром гіперпаратиреозу з пухлиною нижньої щелепи, синдром сімейного ізольованого гіперпаратиреозу, сімейною гіпокальциурічною гіперкальціємією). Розвиток гіперпаратиреозу можливий при опроміненні ділянки шиї з діагностичною або лікувальною метою.

Патогенез

Розвиток аденоми ПЩЗ пов'язаний із двома типами мутацій (1 тип – мутації у мітотичному контролі, 2 тип – мутації механізму кінцевого контролю секреції ПТГ кальцієм). Вважають, що мутації стосуються одного з генів, які кодують білки, що беруть участь у транспорті кальцію в клітини ПЩЗ (A.M. Parfit еt al., 1991). Такі змінені клітини дають нові клони клітин, які швидко збільшуються за кількістю та призводять до розвитку аденоми. Довготривале зниження рівня кальцію або кальцитріолу може призводити до швидкої активної проліферації клітин ПЩЗ, що сприяє формуванню їх гіперплазії. Секреція ПТГ у таких пухлинах значно збільшена. Надмірна секреція ПТГ призводить до збільшення рівня кальцію в крові, що реалізується декількома механізмами. У кістковій тканині надмірна секреція ПТГ стимулює збільшення кількості та активності остеобластів, унаслідок чого підвищується рівень резорбтивних процесів у скелеті, зменшується вміст кальцію у кістковій тканині, активізується вихід кальцію в кров. Такі процеси спричиняють зміни структури кістки (виникнення специфічної гіперпаратиреоїдної остеодистрофії та остеопорозу), зменшення її міцності. ПТГ збільшує реабсорбцію кальцію у канальцях нирок та екскрецію фосфатів, що на першому етапі зумовлює гіпофосфатемію і гіпокальциурію, яка при довготривалому значному збільшенні рівня кальцію у крові, незважаючи на його підвищену реабсорбцію, може призводити до гіперкальциурії. У кишечнику підвищений рівень ПТГ у крові призводить до збільшення всмоктування кальцію у дванадцятипалій кишці та верхніх відділах тонкої кишки. Таким чином, довготривале і значне збільшення рівня кальцію в крові спричиняє основні клінічні прояви захворювання з боку органів мішеней (кісткова тканина, нирки, ШКТ).

Клиническая картина

Клінічні прояви ПГПТ доволі різнорідні, найтиповішими є такі варіанти перебігу клінічної картини захворювання:

• з переважним ураженням нирок – сечокам'яна хвороба (характерні коралоподібний нефролітіаз, дифузна кальцинація канальців нирок);
• кісткова форма (субперіостальна резорбція кісткової тканини, дифузна демінералізація кісткової тканини, фіброзно-кистозний остеїт) з виразними болями у кістках, змінами ходи та наявними переломами;
• з виразними атрофічними процесами у великих групах м'язів, значною м'язовою слабкістю;
• змінами з боку ЦНС (загальмованість, слабкість, зниження пам'яті, зниження концентрації уваги, депресії або психози);
• порушення функції ШКТ (анорексія, спрага, нудота, блювота, закрепи, болі у животі, панкреатит, пептична виразка шлунку);
• клінічними проявами з боку серцево-судинної системи (артеріальна гіпертензія, кальцинація міокарда або клапанів серця).

Диагностика

Виявлення наявності в анамнезі нефрокальцинозу, переломів кісток, скарг хворого, які можуть свідчити про наявність первинного гіперпаратиреозу (втомлюваність, депресія, спрага, нудота, блювота, атрофія м'язів, втрата маси тіла, поліурія, відходження конкрементів із сечею, закрепи, болі у кістках, низькоенергетичні переломи кісток та ін.), є підставою для проведення низки клініко-діагностичних тестів. Базовими дослідженнями для діагностики ПГПТ слід вважати повторне визначення рівнів кальцію та фосфору в крові, екскреції кальцію та фосфору із сечею. Підвищення концентрації кальцію (у нормі 2,0-2,55 ммоль/л) та зниження рівня фосфору (у нормі 0,69-1,25 ммоль/л) при збільшеній їх екскреції нирками свідчать про наявність ГПТ. Обов'язковим є визначення рівня ПТГ крові. Значне збільшення його концентрації у крові (у нормі – 14-62 пг/ммоль) може свідчити про наявність ГПТ. Важливим є проведення візуалізації змінених ПЩЗ. УЗД дає змогу виявляти пухлини ПЩЗ, найчастіше розташованих у типовому місці та значно збільшених. При атиповому їх розташуванні слід проводити КТ або МРТ загруднинного простору, сканування з технецієм-МІБІ. З метою уточнення характеру проявів з боку органів-мішеней проводять загальноклінічне обстеження. У загальному аналізі крові при довготривалому перебігу ПГПТ можлива наявність анемії. У загальному аналізі сечі виявляють лужну реакцію сечі, зниження питомої маси сечі, кристалоурію (переважно кристали фосфатів). Аналіз сечі за методом Зимницького виявляє гіпоізостенурію, доволі часто – ніктурію. Обов'язковим є проведення УЗД нирок, внутрішньовенної урографії, що дозволяє виявити нефролітіаз та нефрокальциноз. Слід визначати рівні сечовини та креатиніну в крові, що дає змогу охарактеризувати функцію нирок. Рентгенографія аксіального та периферичного скелета дасть можливість виявити системний остеопороз, наявність субперіостальної резорбції, кист у трубчастих кістках, типових змін у хребті – деформації хребців (подібно до «риб'ячих»). У діагностиці остеопорозу і моніторуванні структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ПГПТ важливим методом є ультразвукова остеоденситометрія (проводиться 1 раз на 6 міс). Визначення екскреції гідроксипроліну із сечею за добу дає змогу уточнити характер змін процесів кісткового моніторування. При ЕКГ визначається укорочення інтервалу QT.

Диференційна діагностика

Поліморфізм клінічної картини захворювання, залучення до патологічного процесу різних систем та органів ускладнюють диференціальну діагностику захворювання. Особливі труднощі має встановлення відмінностей цього патологічного процесу від метаболічних захворювань кісток. Найчастіше виникає потреба проводити диференціальну діагностику з наступними станами.

• Фіброзна дисплазія – виникає в дитинстві, проявляється ураженням окремих кісток (на рентгенограмах вогнища кісткових уражень спостерігаються на тлі незміненого скелета, тоді як при ПГПТ виникають генералізовані порушення структури скелета, на тлі яких можуть утворюватися вогнища субперіостальної резорбції та кисти різних розмірів).
• Хвороба Педжета (деформуючий остеїт) – відрізняється незміненими рівнями кальцію та фосфору в крові; вміст лужної фосфатази в крові підвищений, немає вираженого остеопорозу, частіше кісткові зміни спостерігаються у черепі та клубових кістках, немає нефрокальцинозу, функція нирок не порушена.
• Недосконалий остеогенез – генетична патологія, яка спостерігається переважно у дітей та підлітків. Характерна наявність блакитного забарвлення склер, патологічна крихкість кісток, гіпермобільність суглобів, зниження слуху; біохімічні зрушення спостерігаються епізодично, інколи подібні таким, як при первинному ГПТ.
• Кісткові метастази злоякісних пухлин проявляються найчастіше наявністю переломів і змін у хребцях. Рентгенологічна картина характерна: чітко окреслені вогнища просвітління на тлі незміненої кісткової структури. Рівень кальцію та ПТГ може незначно підвищуватися. Диференційна діагностика базується на типовій клінічній картині, виявленні первинної пухлини.
• Мієломна хвороба (плазмоцитома, хвороба Калера-Рустицького) за клінічним перебігом подібна до ПГПТ (зменшення маси кістки, наявність кісткових кист, гіперкальціємія), але чіткими диференціально-діагностичними ознаками є гострий перебіг патологічного процесу, значне збільшення ШОЕ, виявлення у сечі білка Бенс-Джонса, наявність парапротеїнемії, М-градієнта при електрофорезі білків, швидкий розвиток амілоїдозу, відсутність субперіостальної резорбції скелета.

Лечение

Хірургічне видалення пухлини. Після операції можуть виникати симптоми транзиторної гіпокальціємії. Призначають препарати кальцію (А12А) та вітаміну D (А11С). Лікування гіперкальціємічного кризу: у стаціонарі вводять до 2-3 л фізіологічного розчину натрію хлориду (0,9%), сечогінні препарати (фуросемід 40 мг) для формування стимульованого діурезу, препарати калію (А12С), кальцитонін (Н05). Глюкокортикоїди (гідрокортизон фосфат) внутрішньовенно 80-120 мг або в/м 100-120 мг. При зменшенні рівня фосфору в крові фосфатний буфер вводять повільно. Антибіотики (J01F) – нітроміцин (блокує дію остеобластів, зменшує вихід кальцію в кров) 10-15 мкг на 1 кг маси тіла вводять рідко (найчастіше – 2 рази на тиждень) через його побічну дію – зміни з боку функції печінки, тромбоцитопенію.

Умови, за яких треба надавати медичну допомогу

Ендокринологічні стаціонари, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику і лікування ПГПТ, профілактика ускладнень.

Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

Огляд ендокринолога, визначення рівня кальцію, фосфору в крові та сечі, ПТГ, сечовини, креатиніну в крові, загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за методом Зимницького, УЗД нирок, ЕКГ, візуалізація пухлин ПЩЗ (УЗД, КТ, МРТ), рентгенографія аксіального та периферичного скелета, кістей рук, трубчастих кісток, ультразвукова остеоденситометрія, визначення екскреції гідроксипроліну із сечею за добу, огляд хірурга.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Огляд невропатолога, ортопеда, моніторування АТ.

Можливі результати надання медичної допомоги

Радикальне лікування призводить до зворотного розвитку клінічних симптомів первинного ГПТ. Симптоми остеопорозу можуть залишатися тривалий час після операції видалення пухлини ПЩЗ. Цей стан потребує спеціального лікування під наглядом ендокринолога та ортопеда.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягають нормалізації показників кальцієвого балансу, рівня ПТГ крові, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих на ПГПТ знижена.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

Після хірургічного лікування хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, повного ендокринологічного обстеження 2-3 рази на рік.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим надають рекомендації щодо дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, важливим є включення до раціону харчування продуктів, що містять достатню кількість кальцію (рекомендується хворим після хірургічного лікування).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Хворі на ПГПТ повинні дотримуватися режиму праці (забороняється робота, пов'язана зі значними фізичними навантаженнями, праця у гарячих цехах), роботу слід чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Таку інформацію надають ендокринологи, це, зокрема, таблиці вмісту кальцію у різних продуктах харчування.

Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.

Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.

Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на ПГПТ, слідкують за проведенням контрольних обстежень (2-3 рази на рік). Окремо враховують осіб з остеопорозом та сечокам'яною хворобою, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу передбачають, що нормалізація показників фосфорно-кальцієвого балансу та відновлення структури кісткової тканини запобігають зниженню працездатності хворих, зменшують кількість переломів кісток.

Оцінку вартості виконання протоколу проводять у планових відділах відповідних установ.