Гіпопаратиреоз

Гіпопаратиреоз – захворювання, пов’язане з недостатньою продукцією ПТГ ПЩЗ. Клінічна епідеміологія. Справжня поширеність гіпопаратиреозу на сьогодні не уточнена. Гіпопаратиреоз є досить частим проявом аутоімунних полігландулярних ендокринопатій (АПЕ) 1 типу (89% серед усіх проявів АПЕ-1). Найчастіше у клінічній практиці зустрічається післяопераційний гіпопаратиреоз (розвивається у 0,5-4% хворих, які були оперовані з приводу захворювань ЩЗ).

МКХ-10: Е20.0

Общая информация

Етіологія

Серед причин розвитку гіпопаратиреозу найрозповсюдженішою є ушкодження ПЩЗ під час операції на ЩЗ. Можливий розвиток цього стану внаслідок стискання тканини ПЩЗ гематомою або рубцевою тканиною. Захворювання також може розвинутися через променеве ушкодження ПЩЗ при опроміненні пухлин шиї, верхнього середостіння або при проведенні радіойодотерапії (значно рідше) захворювань ЩЗ. Однією з причин гіпопаратиреозу може бути видалення аденоми ПЩЗ при наявній атрофії інших залоз. Ідіопатичний ізольований гіпопаратиреоз (інколи його класифікують як гіпопаратиреоз аутоімунного генезу) буває у більшості випадків спорадичним, але спостерігаються і сімейні форми, які можуть бути складовою синдромів аутоімунної недостатності ендокринних залоз. Значно рідше може спостерігатися сімейний ізольований гіпопаратиреоз як самостійне захворювання. Спорадичний гіпопаратиреоз зумовлений мутацією гену кальційчутливого рецептора. Підтвердженням цієї гіпотези слугує ідентифікація у родичів хворих на ідіопатичний гіпопаратиреоз гетерозіготних місенс-мутацій у гені кальційчутливого рецептора. Такі мутації супроводжуються як підвищенням чутливості рецептора до кальцію, так і максимально підвищеною трансдукцією біологічного сигналу (F. De Luca et al., 1997). Сімейний ізольований гіпопаратиреоз має як аутосомно-домінантний, так і аутосомно-рецесивний тип спадкування. В останні десятиріччя було показано, що спадкова аутосомно-домінантна передача сімейного ізольованого гіпопаратиреозу зумовлена мутацією сигнального пептиду препропаратгормону. Аутосомно-рецесивна форма спадкування при сімейному ізольованому гіпопаратиреозі поєднується з наявністю сплайсингової мутації у гені ПТГ. Гіпопаратиреоз аутоімунного генезу часто сполучається з недостатністю інших ендокринних залоз. Аутоімунна природа захворювання підтверджується виявленням у сироватці крові антигенів до тканини ПЩЗ. Слід пам’ятати і про можливість наявності у хворого MEDAC-синдрому (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) – недостатності багатьох ендокринних залоз, аутоімунних порушень та кандидозу. Уроджений гіпопаратиреоз є відносно не частою формою захворювання і виявляється у новонароджених, матері яких мали недіагностований гіпопаратиреоз. Може розвиватися внаслідок ураження ПЩЗ різними патологічними процесами (туберкульоз, саркоїдоз, амілоїдоз, гемохроматоз, метастази пухлин та ін.).

Патогенез

В основі розвитку гіпопаратиреозу лежить абсолютна або відносна недостатність ПТГ. Абсолютна недостатність ПТГ спостерігається при видаленні або ураженні ПЩЗ під час операцій на ЩЗ, унаслідок аутоімунного ураження, уродженій їх атрофії. Відносна недостатність ПТГ зумовлена продукцією біологічно неактивного ПТГ або резистентністю тканин до його дії (спостерігається при дефекті транспорту кальцію, порушенні синтезу або підвищеній екскреції цАМФ, зниженні синтезу вітаміну D₃, гіпомагніємії, хронічній нирковій недостатності).

Зниження рівня ПТГ викликає порушення обміну кальцію (зниження рівня кальцію у сироватці крові та підвищення рівня фосфору). Гіпокальціємія може виникати внаслідок зниження всмоктування кальцію у кишечнику і гальмуванні його мобілізації з кісток. Гіпокальціємія призводить до підвищеної нервової та м’язової збудливості, що лежить в основі типового синдрому цього захворювання – тонічних судом.

Провокувати розвиток клінічної картини захворювання можуть стресові чинники (травми, операції, інфекційні захворювання, вагітність та ін.), гіповітамінози.

Клиническая картина

Основним клінічним проявом гіпопаратиреозу є тонічні судоми, зумовлені підвищеною збудливістю нервово-м’язового апарату. Судоми виникають симетрично у згинальних групах м’язів. Частіше спостерігаються судоми нижніх кінцівок. Унаслідок переважання тонусу м’язів, що згинають кінцівку, спостерігається специфічне положення верхньої кінцівки – приведена до тулуба, зігнута у ліктьовому суглобі, пальці кисті зведені, зігнуті – так звана «рука акушера». При судомах лицьових м’язів виникає зведення щелеп – тризм, губи витягнуті («риб’ячий рот»). У важких випадках спостерігаються судоми грудної клітки – зведення міжреберних м’язів і м’язів діафрагми, що спричиняє порушення (параліч) дихання. Частота та тривалість приступів судом залежать від важкості захворювання. При легкій формі вони можуть виникати 1-2 рази на тиждень, тривати декілька хвилин, як правило, у процес включаються невеликі групи м’язів (обличчя або кінцівок), можуть проходити спонтанно. Тяжка форма характеризується частими тривалими і поширеними тетанічними судомами, які виникають під впливом найменших подразників або спонтанно. Латентна форма гіпопаратиреозу виявляється за допомогою спеціальних прийомів (симптоми Хвостека, Трусо, гіпервентиляції). При тяжкому гіпопаратиреозі можуть виникати порушення діяльності багатьох органів та систем, передусім з боку нервово-психічної сфери: головний біль, пригнічений настрій, гіпертензійно-гідроцефальний синдром, вогнищеві пошкодження або набряк мозку, інколи виникають епілептиформні напади. До частих симптомів гіпопаратиреозу відносять вегето-судинні порушення, парестезії. Можуть виникати зміни з боку органа зору – катаракти, набряк диска зорового нерва, кератит, кон’юнктивіт, блефарит, косоокість.

У разі довготривалого перебігу гіпопаратиреозу з’являються зміни шкіри, ламкість волосся і нігтів, можливе облисіння, посивіння, крихкість зубів.

Часто при тяжкій формі захворювання спостерігається спазм коронарних артерій, клінічними проявами якого бувають приступи стенокардії.

Відмічаються зміни з боку органів травлення – пілороспазм, блювота, підвищення секреторної функції шлунка, посилення моторики кишок.

Диагностика

Діагноз гіпопаратиреозу встановлюють на підставі характерних тонічних судом симетричних груп м’язів, що виникають унаслідок певних причин або спорадично. Труднощі при діагностиці можуть спостерігатися при атиповому перебігу захворювання, наявності кардіотетанії, пілороспазму, катаракти. Для діагностики гіпопаратиреозу між приступами і виявлення латентної форми тетанії використовують спеціальні діагностичні способи (симптоми Хвостека, Шлезінгера, Трусо).

Симптом Хвостека – скорочення м’язів обличчя при простукуванні пальцем або неврологічним молоточком по ділянці виходу лицьового нерва (1 ступінь – скорочення м’язів кута рота; 2 ступінь – скорочення м’язів кута рота, крил носа; 3 ступінь – скорочення м’язів усієї половини обличчя).

Симптом Шлезінгера – судомне скорочення м’язів стегна, супінація ступні після пасивного згинання кінцівок у кульшовому суглобі при випрямленому колінному суглобі.

Симптом Трусо – судомне зведення кисті у вигляді «руки акушера», що виникає через 1-3 хв після накладання джгута або манжети сфігмоманометра на ділянку плеча (судоми виникають унаслідок механічного стискання плечового нерва).

Лабораторна діагностика захворювання базується на визначенні рівня кальцію, фосфору крові – виявляється гіпокальціємія, гіперфосфатемія. При дослідженні екскреції кальцію із сечею виявляється гіпокальційурія. Рівень ПТГ знижений. На ЕКГ визначають подовження інтервалу Q-T як ознаку гіпокальціємії, можлива наявність аритмій. При рентгенологічному обстеженні може виявлятися кальцинація м’яких тканин, нервових гангліїв, головного мозку (вогнища кальцинації у базальних ядрах).

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика гіпопаратиреозу передбачає відмежування судом, які виникають унаслідок зниження рівня ПТГ та кальцію у крові від м’язових проявів, що можуть виникати при істерії, епілепсії, метаболічному алкалозі (розвивається, зокрема, при довготривалій блювоті), дихальному алкалозі при гіповентиляції, при вживанні великої кількості лугів. Важливим є ретельно складений анамнез захворювання, аналіз основних клінічних проявів. Визначення рівнів паратиреоїдного гормону та кальцію (виразне зниження цих показників) є обов’язковими критеріями діагнозу гіпопаратиреозу.

Лечение

Лікування зазвичай проводять у два етапи: інтенсивна терапія приступу тетанії та наступна постійна замісна терапія препаратами кальцію (А12А) у комплексі з вітаміном D₃ (А11С). Під час гострого приступу судом вводять внутрішньовенно від 10 до 20-30 мл 10% розчину кальцію хлориду, обов’язковим є повільне введення препарату (для запобігання інтоксикації, нудоти, блювоти, колапсу, фібриляції шлуночків серця). Ефект настає швидко. Важливим є призначення седативних та спазмолітичних препаратів (фенобарбітал, натрій бромід, папаверин гідрохлорид, дротаверин). Замісну терапію ПТГ не проводять, оскільки до нього швидко утворюються антитіла. Для постійної замісної терапії використовують препарати кальцію і вітаміну D₃ під контролем рівня кальцію крові.

Умови, в яких треба надавати медичну допомогу

Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику та лікування гіпопаратиреозу, здійснюють довготривалий нагляд за хворими. Якщо спостерігається значне погіршення стану пацієнтів, зниження рівня кальцію крові, хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів, де проводять відповідний обсяг лікувальних заходів.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Огляд ендокринолога, визначення рівнів кальцію, фосфору, ПТГ крові, екскреції кальцію із сечею, ЕКГ, огляд окуліста, невропатолога.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

УЗД ЩЗ, остеоденситометрія.

Характеристика алгоритмів і особливості виконання медичних послуг

Виявлення у пацієнта скарг, підозрілих на наявність гіпопаратиреозу, клінічних ознак гіпопаратиреозу, підтвердження наявності гіпокальціємії та зниження рівня ПТГ крові при лабораторному обстеженні, змін ЕКГ, типових для гіпопаратиреозу.

Можливі результати надання медичної допомоги

Своєчасна діагностика гіпопаратиреозу й адекватні профілактичні та лікувальні заходи в амбулаторних умовах, денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах приводять до зменшення проявів гіпокальціємії, поліпшення стану хворого.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

У результаті лікування досягається зменшення проявів гіпокальціємії, підвищення відносно вихідного рівня кальцію крові або повна його нормалізація, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих на гіпопаратиреоз обмежена та знижена.

Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому

При повній нормалізації показників кальцієвого балансу у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення дослідження показників кальцієвого балансу, ендокринологічного обстеження 1 раз на 1-3 місяці.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень

Хворим треба надавати рекомендації з роз’ясненням дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, важливим є включення до раціону харчування продуктів, багатих на кальцій (молочні продукти, твердий сир, шоколад, горіхи тощо).

Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Хворі на гіпопаратиреоз повинні дотримуватися режиму праці (виключається робота у нічні години, у гарячих цехах), роботу слід чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи та лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.

Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

Таку інформацію надають ендокринологи, це, зокрема, таблиці вмісту кальцію у різних продуктах харчування.

Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.

Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.

Графічне, схематичне, табличне представлення протоколу

Методологія моніторингу і критерії ефективності виконання протоколу

Ендокринологи поліклінік, диспансерів, ендокринологічних центрів проводять ретельний облік хворих на гіпопаратиреоз, слідкують за проведенням контрольних обстежень, забезпеченням пацієнтів лікарськими засобами (1 раз на 1-3 міс). Окремо враховують осіб з ускладненнями захворювання (міокардіодистрофія, енцефалопатія) та осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу передбачають, що нормалізація показників кальцієвого балансу приводить до поліпшення стану хворих, підвищення якості їх життя, попереджує зниження працездатності. Оцінку вартості виконання протоколу проводять у планових відділах відповідних установ.