Аутоімунний тиреоїдит

Аутоімунний тиреоїдит (АІТ) – хронічний процес аутоімунного генезу у ЩЗ, який супроводжується вираженою лімфоїдною інфільтрацією та деструкцією тиреоцитів.

МКХ-10: Е06.3

Общая информация

Клінічна епідеміологія. В Україні аутоімунний тиреоїдит зустрічається у 3-11% населення.
Етіологія
Етіологія аутоімунних тиреопатій вивчена недостатньо. Провокуючими чинниками в розвитку хронічного тиреоїдиту можуть бути радіаційне ураження, надлишкове вживання йоду, йодовмісних препаратів (аміодарону), використання рентгеноконтрастних речовин, препаратів літію, паління, вагітність та старіння, кожен з яких впливає на імунну систему.
Класифікації та приклади формулювання діагнозу
Етіологічна, імунопатологічна та клінічна гетерогенність аутоімунних тиреоїдних синдромів відображена в значній кількості класифікацій. Загальноприйняте виокремлення клініко-морфологічних варіантів хронічних тиреоїдитів є таким:
– гіпертрофічний тиреоїдит (зоб Хашимото) (Е06.3);
– атрофічний тиреоїдит чи первинна мікседема;
– фіброзно-інвазивний тиреоїдит (зоб Ріделя) (Е06.5);
– післяпологовий тиреоїдит (Е06.9).
На підставі морфологічних досліджень тканини ЩЗ виокремлюють три основних морфологічних варіанти АІТ:
– класичний (зоб Хашимото);
– хронічний лімфоматозний тиреоїдит: значна лімфоїдна інфільтрація;
– хронічний лімфоматозний струміт: лімфоїдна інфільтрація на тлі зобнозміненої тиреоїдної тканини.
Патоморфологи виокремлюють дифузну, вогнищеву, перитуморальну та ювенільну форми АІТ.
Патогенез
До розвитку явних клінічних проявів АІТ аутоімунний процес проходить декілька етапів розвитку. Сучасні автори найраціональнішими вважають такі етапи:
– генетична схильність;
– індукція аутоімунітету;
– неконтрольоване утворення аутореактивних Т-клітин й аутоантитіл (IgG), що виникає через порушення імунної регуляції;
– ефекторний;
– підтримання аутоімунної реакції.
Поєднання зоба Ріделя з фіброзом інших локалізацій (ретроперитонеальним, медіастінальним, ретробульбарним) дає можливість стверджувати, що фіброзний тиреоїдит є проявом багатоцентрового фіброзу в організмі. Сполучна тканина проростає не тільки у ЩЗ, а також у її капсулу і прилеглі тканини й органи.

Клиническая картина

Аутоімунний тиреоїдит розвивається поступово і тривалий час пацієнтів не турбує. Найчастіше захворювання діагностують у стані гіпотиреозу.
Гіпертрофічний варіант АІТ (зоб Хашимото) зустрічається майже в 90% випадків, проявляється прогресуючим збільшенням ЩЗ і відносно повільним розвитком гіпотиреозу. Характерним раннім симптомом захворювання є збільшення ЩЗ. Неприємні відчуття і передній поверхні шиї можуть спричинятися швидким збільшенням ЩЗ, але зазвичай вона збільшується поступово.
Клінічна картина на момент огляду залежить від функціонального стану ЩЗ. При розвитку явного гіпотиреозу хворих турбують набряки, стомлюваність, надмірна маса тіла, жовтяничність шкіри, сонливість, закрепи, мерзлякуватість, погіршення слуху й пам’яті, у жінок – маткові кровотечі типу мено- та метрорагій, які посилюють властиву гіпотиреозу анемію. Проте найчастіше симптоми гіпотиреозу є маловираженими, і діагноз встановлюється лише за результатами лабораторних досліджень.
Фізикальне обстеження: наявність симетричного, щільного, рухливого зоба, частіше неоднорідної консистенції.
У літніх людей (середній вік – 55 років) зустрічається атрофічна форма захворювання – первинний ідіопатичний гіпотиреоз. У таких випадках зоб відсутній, а дефіцит тиреоїдних гормонів проявляється в’ялістю, сонливістю, захриплістю голосу, набряками, брадикардією. Вважають, що первинний ідіопатичний гіпотиреоз зумовлений тиреоїдоблокуючими аутоантитілами.
Інколи буває поєднання хронічного лімфоцитарного тиреоїдиту і дифузного токсичного зоба, або тиреотоксикоз розвивається на тлі попереднього гіпотиреозу. Це зумовлено наявністю у хворих тиреоїдстимулюючих антитіл.
Хронічний фіброзний тиреоїдит характеризується вираженим фіброзом ЩЗ і оточуючих тканин. Захворювання проявляється симптомами стискання поворотного гортанного нерва; хворі скаржаться на стискання в ділянці шиї, погіршення дихання і ковтання. При пальпації знаходять надзвичайно щільну нерухому ЩЗ. Рівномірно збільшеною може бути вся залоза або тільки одна її частина; інколи залоза кільцем охоплює трахею.
При дослідженні функції ЩЗ у майже 25% хворих виявляють гіпотиреоз. Антитиреоїдні аутоантитіла, як правило, відсутні.
Післяпологовий тиреоїдит виникає в перші місяці після пологів. Починається переважно з тиреотоксикозу. Відзначають високий рівень вільного тироксину, трийодотироніну, зменшення рівня ТТГ, значні рівні антитіл до тиреоглобуліну і пероксидази. Упродовж 2-3 міс стан тиреотоксикозу змінюється на еутиреоз.

Диагностика

Більш ніж у 85% хворих на хронічний лімфоцитарний тиреоїдит виявляються аутоантитіла до тиреоглобуліну і пероксидази ЩЗ.
Варто зазначити, що сцинтиграфія ЩЗ у разі підозри на хронічний лімфоцитарний тиреоїдит не має великого діагностичного значення.
Для скринінгу АІТ і його діагностики цінним є УЗД ЩЗ. Основні ультразвукові ознаки цього захворювання: неоднорідність структури залози, зменшення ехогенності, наявність додаткових ультразвукових ознак. Під час допплерографії судинний малюнок у залозі посилений і деформований.
Цитологічне дослідження аспірата при тонкоголковий аспіраційній біопсії належить до методів, що здатні характеризувати АІТ.
При класичному варіанті захворювання в пунктаті відзначають велику кількість клітин – це лімфоїдні елементи різного ступеня зрілості, домішки імунобластів, плазматичних клітин, макрофагів. Характерною є наявність гігантських еозинофільних клітин, тироцитів мало.
Для фіброзного варіанта властиве збіднення пунктату. Спостерігають незначну кількість лімфоїдних і плазматичних зрілих клітин, клітин строми; тироцитів дуже мало.
Критерії діагностики захворювання: підвищений рівень аутоантитіл до тиреоглобуліну і тиреопероксидази (не менш ніж у 2,5 раза), цитологія пунктату, підвищений рівень ТТГ, мозаїчність ультразвукової структури залози, щільність залози при пальпації.
Диференційна діагностика
Порівняння АІТ із симптомоподібними захворюваннями
Для проведення диференціальної діагностики потрібно враховувати, що АІТ може бути складовою інших ендокринних і неендокринних захворювань, в основі чи патогенезі яких є аутоімунний компонент.
Захворювання, при яких можливе поєднання з АІТ:
І. Ендокринні хвороби
1. ДТЗ
2. ЦД 1 типу
3. Хронічна недостатність наднирникових залоз
4. Аутоімунні орхіт чи оофорит
5. Спонтанний (ідіопатичний) гіпотиреоз
6. Аутоімунний гіпофізит
ІІ. Неендокринні аутоімунні захворювання
1. Аутоімунний гастрит
2. Вітиліго
3. Ревматоїдний артрит
4. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)
5. Міастенія
6. Дерматоміозит
7. Хронічний активний гепатит
8. Первинний біліарний цироз печінки
9. Системний червоний вовчак
ІІІ. Інші захворювання
1. Синдром Дауна
2. Синдром Клайнфелтера
3. Синдром Шерешевського-Тернера

Лечение

Засіб вибору – препарати тиреоїдних гормонів (Н03А) у повній замісній дозі. Мета лікування – усунення гіпотиреозу (при його наявності) і зменшення зоба великих розмірів. Замісна терапія тиреоїдними гормонами майже завжди ефективна. Тільки у невеликої кількості хворих вона не дає значних результатів – регресу зоба. Ефективність лікування тиреоїдних гормонів оцінюють лише через 3-6 міс. Доречно підкреслити, що хворі на хронічний лімфоцитарний тиреоїдит із гіпотиреозом потребують замісної терапії тиреоїдними гормонами упродовж усього життя. У хворих з АІТ і еутиреозом неможливо передбачити розвиток гіпотиреозу і збільшення зоба. Якщо рівень ТТГ нормальний і залоза невеликих розмірів, то призначення препаратів тиреоїдних гормонів не обов’язкове.
При великих розмірах зоба досить ефективною є методика введення глюкокортикоїдів у тканину ЩЗ.
Хірургічне лікування всіх форм тиреоїдитів показане тільки при великих розмірах зоба із стисканням і зміщенням органів шиї, обструкції дихальних шляхів, у разі підозри на злоякісне новоутворення ЩЗ.
Профілактика
АІТ визнається захворюванням, розповсюдженість якого зростає внаслідок техногенного й антропогенного забруднення довкілля. Заходи екологічного плану є й профілактичними заходами щодо АІТ. На тлі наявного захворювання завдання полягає в якомога тривалому збереженні життєвої активності та працездатності хворих. Заходи вторинної профілактики: своєчасне виявлення переходу АІТ у гіпотиреоїдний стан і призначення адекватної замісної терапії. Аутоімунні процеси і формування новоутворень у ЩЗ розвиваються одночасно. Виражене збільшення залози в розмірах, утворення вузлів у ній повинні насторожувати стосовно наявності злоякісних пухлин. Ультразвукові обстеження, цитологічні дослідження дають можливість діагностувати рак ЩЗ на відносно ранніх етапах.
З метою профілактики післяпологового тиреоїдиту у вагітних зі зменшеною чи збільшеною ЩЗ потрібно визначати титри антитіл до тиреоглобуліну і пероксидази.
Умови, за яких потрібно надавати медичну допомогу
Хворі з АІТ Хашимото, еутиреозом і субклінічним гіпотиреозом, атрофічним тиреоїдитом і субклінічним гіпотиреозом, хворі з післяпологовим тиреоїдитом та еутиреозом чи субклінічним гіпотиреозом одержують лікування в амбулаторних умовах під наглядом ендокринолога.
Хворі з АІТ і некомпенсованим гіпотиреозом одержують медичну допомогу в поліклініках під наглядом ендокринолога чи за умов спеціалізованих відділень.
Хворі з АІТ і зобом великих розмірів чи з підозрою на малігнізацію вогнищевих утворень та з фіброзним тиреоїдитом одержують медичну допомогу за умов хірургічних відділень спеціалізованих ендокринологічних установ.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Обстеження пацієнтів відповідно до розділів «Діагностика» і «Лікування».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Повторні УЗД.
2. Повторні визначення рівня гормонів ЩЗ, тиротропіну в крові.
3. Імунограма.
4. Лазеротерапія.
5. Введення глюкокортикоїдів у тканину ЩЗ.
Можливі результати надання клінічної допомоги
1. Зменшення розмірів зоба при гіпертрофічній формі захворювання.
2. Нормалізація показників імунограми.
3. Нормалізація рівня гормонів.
4. Стійка ремісія захворювання.
Можливі побічні явища терапії: зменшення рівня кальцію в крові, зростання рівня АТ під час гормональної терапії.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
1. Компенсація гіпотиреозу при його наявності (ТТГ у межах 0,5-4,5 мМО/л).
2. Зменшення розмірів зоба та його щільності.
3. Повне видалення ЩЗ у разі неефективності медикаментозної терапії з подальшою замісною терапією.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому
1. Кожні 6 міс контрольний огляд ендокринолога.
2. Кожні 6 міс проведення УЗД ЩЗ за показаннями.
3. Кожні 6 міс контроль рівня тиреоїдних гормонів і ТТГ у крові за показаннями.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Харчування, що забезпечує необхідну добову потребу в йоді, не менше і не більше за фізіологічну норму (150 мкг на добу для дорослого).
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації
У хворих на АІТ працездатність збережена. Лише при тяжких формах гіпотиреозу, які не можна повністю компенсувати тиреоїдними гормонами, хворих визнають інвалідами.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.

Юридические аспекты

Форма інформованої згоди пацієнта щодо виконання протоколу
Під час прийняття до стаціонарного відділення пацієнта інформують про перебіг захворювання, обсяги необхідного і додаткового обстеження та лікування. Спеціальна форма інформованої згоди не передбачена.
Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
Пацієнта і членів його родини інформують про:
– чинники ризику розвитку АІТ;
– хронічний характер захворювання;
– заходи профілактики щодо попередження розвитку гіпотиреозу в разі його відсутності;
– необхідність виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції;
– заходи профілактики щодо попередження збільшення зоба і компресії ним органів шиї;
– лікування АІТ препаратами гормонів ЩЗ при гіпотиреозі пожиттєве;
– при великих розмірах зоба і неефективності терапії препаратами тиреоїдних гормонів пацієнту можна рекомендувати введення глюкокортикоїдів у тканину ЩЗ;
– при ознаках компресії органів шиї та неефективності медикаментозної терапії хворому показане хірургічне втручання;
– виконувати програму профілактичного обстеження і лікування;
– можливість несприятливих наслідків у разі невиконання програми профілактичного обстеження і лікування, що призводить до зниження якості життя та інвалідизації.
Примітка. Дані про інформування пацієнта і його згода на лікування реєструються на спеціальному бланку згідно з наказом.
Правила змін вимог до виконання протоколу
Вимоги протоколу перестають діяти у разі відсутності клінічних і лабораторних ознак аутоімунного тиреоїдиту. Вартісні характеристики протоколу визначаються згідно з нормативними документами.
Крім економічних (прямих медичних і немедичних) затрат, пов’язаних з лікуванням, треба враховувати й нематеріальні: тяжкі фізичні та моральні страждання пацієнтів. Неадекватні профілактичні й діагностичні заходи призводять до значного збільшення прямих медичних затрат, тривалості госпіталізації, з’являється потреба в нових медикаментах. У деяких випадках це призводить до збільшення кількості хірургічних втручань. Збільшуються й усі інші затрати, пов’язані з лікуванням тиреоїдиту.
Моніторування протоколу
– Регулярний огляд ендокринолога із занесенням даних обстежень до амбулаторної картки.
– Реєстрація й оцінка побічних ефектів, розвиток ускладнень фіксуються в амбулаторній картці хворого, історії хвороби та протоколі побічних дій медичних препаратів.
– Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього фіксуються в амбулаторній картці хворого.
– Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу:
а) покращення загального стану хворого;
б) зменшення розмірів зоба;
в) компенсація гіпотиреозу;
г) нормальні показники гемодинаміки;
д) збереження працездатності.
Оцінка вартості виконання протоколу: клініко-економічний аналіз проводять згідно з нормативними документами.