Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена)

Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) – запальне захворювання ЩЗ вірусної природи, яке супроводжується деструкцією тиреоцитів.

МКХ-10: Е06.1

Общая информация

Клінічна епідеміологія. За даними T.F. Nicolai (1991), один випадок підгострого тиреоїдиту припадає на 5 випадків ДТЗ чи на 15-20 випадків хронічного аутоімунного тиреоїдиту. Підгострий тиреоїдит зустрічається в 3-6 разів частіше у жінок віком 20-50 років і вкрай рідко – у дітей і літніх людей.
Етіологія
Вважають, що причиною підгострого тиреоїдиту є вірусна інфекція. Про вірусну етіологію свідчать довготривалий продромальний період, епідемічний характер і сезонне збільшення випадків захворювання. Найчастіше тиреоїдит спричиняють аденовіруси, віруси Коксакі, ендемічного паротиту, грипу, мононуклеозу, ЕСНО-віруси, вірус Епштейна-Барра.
Патогенез
Унаслідок запальних реакцій виникає деструкція фолікулів ЩЗ із вивільненням їх вмісту в кров. У крові збільшується рівень тироксину, трийодотироніну, інших йодованих компонентів і тиреоглобуліну, відтак блокується секреція тиреотропіну. Клінічно розгортаються прояви тиреотоксикозу. Функціональна активність ЩЗ зменшується, про що свідчить низьке поглинання радіоактивного йоду. Наведені зміни спричиняють так звану тиреотоксичну фазу підгострого тиреоїдиту.
Зі зменшенням наявних у колоїді запасів тиреоїдних гормонів виникає транзиторний гіпотиреоз, у клініці відомий під назвою гіпотиреоїдної фази підгострого тиреоїдиту. У разі частих рецидивів підгострого тиреоїдиту деструкція і фіброз можуть захопити значну частину залози та спричинити розвиток стійкого гіпотиреозу.

Клиническая картина

Хвороба починається гостро, невдовзі або під час гострих респіраторних захворювань. Проявляється підвищенням температури тіла, відчуттям болю в передній частині шиї. Біль віддає в потилицю, вуха, нижню щелепу. Хворих турбує також загальна слабкість, серцебиття, пітливість. Найчастіше хворі звертаються з такими скаргами до отоларингологів, стоматологів, невропатологів.
Під час безпосереднього обстеження у пацієнтів визначають підвищення температури тіла, тахікардію, пітливість, тремор рук. Ознак офтальмопатії немає. Під час пальпації ЩЗ збільшена (дифузно чи окрема її частина), болюча (уся або окремі ділянки щільніші ніж основна маса залози).
Захворюванню властива стадійність перебігу відповідно до проявів запальних, деструктивних і репаративних процесів у залозі:
– гостра стадія триває 4-8 тижнів, проявляється гарячкою, болями у ЩЗ і тиреотоксикозом;
– еутиреоїдна (чи гіпотиреоїдна) стадія настає після припинення гострого запального процесу, тож залежно від ступеня ушкодження тиреоцитів у хворих формується стан еутиреозу (чи гіпотиреозу).
– стадія одужання характеризується повним зникненням проявів тиреоїдиту, відновленням функціонального стану ЩЗ або, рідше, гіпотиреозом.

Диагностика

Основні критерії діагностики захворювання: біль у передній частині шиї, підвищення температури тіла, збільшена й ущільнена ЩЗ, прискорена ШОЕ, висновки цитологічного дослідження.
Допоміжні критерії: підвищений рівень тиреоїдних гормонів, мозаїчність ультразвукової структури залози, пальпаторно тверда залоза з неправильними контурами, можливі вогнищеві утворення.
У загальному аналізі крові визначають збільшену ШОЕ, незначну нормохромну, нормоцитарну анемію, число лейкоцитів у нормі. В окремих випадках визначають незначний нейтрофільний лейкоцитоз. Вміст гормонів ЩЗ збільшений, тиротропіну – зменшений. Визначають гіпергамаглобулінемію і зменшення рівня фібриногену як прояв запального процесу. Через декілька тижнів від початку захворювання в крові можна виявити зростання кількості антитіл до тиреоглобуліну і мікросомальної фракції. Упродовж 2-3 міс титр антитіл зменшується до нормальних показників.
УЗД: виявляється ізоехогенність тканини ЩЗ, неоднорідність ехоструктури через велику кількість дрібних і середніх гіпо- та анехогенних включень.
Цитологічна діагностика підгострого тиреоїдиту обгрунтовується наявністю в пунктаті клітинного детриту, колоїду, дистрофічно змінених тиреоцитів і/або тиреоцитів з ознаками проліферації та багатоядерних гігантських клітин, гістіоцитів, незначної кількості фагоцитуючих макрофагів і лімфоцитів.
Диференційна діагностика
Підгострий гранульоматозний тиреоїдит найчастіше доводиться диференціювати з іншими захворюваннями ЩЗ і нетиреоїдними захворюваннями, які супроводжуються болями в передній частині шиї, вухах чи нижній щелепі.
Захворювання ЩЗ:
1. Гострий тиреоїдит
2. ДТЗ
3. Аутоімунний тиреоїдит
4. Рак ЩЗ (недиференційований)
Неендокринні захворювання:
1. Вегето-судинна дистонія
2. Флегмона шиї
3. Крововилив у кісту ЩЗ
4. Фарингіт
5. Езофагіт
6. Середній отит
7. Парадонтальний абсцес
8. Синдром скронево-нижньощелепового суглоба.

Лечение

Підгострий тиреоїдит лікують протизапальними засобами: стероїдними (H02; D07A) та нестероїдними (M01A); бета-адреноблокаторами (C07A), бажано селективними, сухим теплом на шию (вовняна пов’язка). Залежно від клінічних проявів призначають преднізолон у добовій дозі від 20 до 60 мг. Дозу зменшують кожні 7 днів (за умови нормалізації ШОЕ), поступово зводячи її нанівець. У важких випадках дексаметазон вводять інтратиреоїдно.
Для усунення симптомів тиреотоксикозу використовують препарати бета-адреноблокаторів. Селективні бета-адреноблокатори (метапролол, атенолол, корвітол, локрен, егілок) призначають у добових дозах 25-100 мг залежно від ефективності препарату.
У разі появи транзиторного гіпотиреозу хворим призначають L-тироксин або еутирокс у замісній дозі.
Використання препаратів антибактеріальної дії недоцільне.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу
Хворі з підгострим тиреоїдитом повинні одержувати медичну допомогу тільки в умовах спеціалізованих відділень.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Обстеження і лікування пацієнтів – відповідно до розділів «Діагностика» та «Лікування».
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
1. Повторні УЗД.
2. Повторні визначення гормонів і антитіл.
3. Введення глюкокортикоїдів у тканину ЩЗ.
Можливі результати надання клінічної допомоги:
1. Зменшення розмірів зоба
2. Нормалізація температури тіла
3. Зникнення болю
4. Нормалізація рівня гормонів
5. Одужання пацієнта.
Можливі побічні явища терапії: зростання рівня глюкози в крові під час лікування глюкокортикоїдами, зростання рівня АТ під час гормональної терапії, нервова збудженість.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Одужання пацієнта.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому
1. Кожні 6 міс контрольний огляд ендокринолога.
2. Кожні 6 міс проведення УЗД ЩЗ за показаннями.
3. Кожні 6 міс контроль рівня тиреоїдних гормонів і ТТГ у крові за показаннями.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Повноцінне харчування, необхідна кількість вітамінів і мінералів у раціоні, що забезпечить можливу профілактику респіраторних захворювань.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації
У хворих на підгострий тиреоїдит після одужання працездатність збережена. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації не передбачені.
Форма інформованої згоди пацієнта щодо виконання протоколу
Під час прийняття до стаціонарного відділення пацієнта інформують про перебіг захворювання, обсяг необхідного і додаткового обстеження та лікування. Спеціальна форма інформованої згоди не передбачена.
Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини
Пацієнт і члени його родини повинні мати інформацію про:
– чинники ризику розвитку підгострого тиреоїдиту;
– вірусний характер захворювання;
– заходи попередження розвитку респіраторно-вірусних інфекцій;
– необхідність виявлення і лікування вогнищ хронічної інфекції;
– необхідність виконання програми профілактичного обстеження;
– очікувані несприятливі наслідки у разі невиконання програми лікування, що може призвести до зниження якості життя й інвалідизації.
Примітка. Дані про інформування пацієнта і його згода на лікування реєструються на спеціальному бланку згідно з наказом.
Правила змін вимог до виконання протоколу
Вимоги протоколу перестають діяти за відсутністю клінічних і лабораторних ознак підгострого тиреоїдиту.
Вартісні характеристики протоколу визначаються згідно з нормативними документами.
Крім економічних (прямих медичних і немедичних) затрат, пов’язаних з лікуванням, треба враховувати й нематеріальні, а саме тяжкі фізичні та моральні страждання пацієнтів. Неадекватні профілактичні й діагностичні заходи призводять до значного збільшення прямих медичних затрат, тривалості госпіталізації, з’являється потреба в нових медикаментах. Збільшуються й усі інші затрати, пов’язані з лікуванням тиреоїдиту.
Моніторування протоколу
– Регулярний огляд ендокринолога із занесенням результатів обстеженння до амбулаторної картки.
– Реєстрація й оцінка побічних ефектів, розвиток ускладнень фіксуються в історії хвороби та протоколі побічних дій медичних препаратів.
– Проміжні результати ефективності виконання протоколу і внесення змін до нього фіксуються в історії хвороби хворого.
– Параметри оцінки якості життя при виконанні протоколу:
а) покращення загального стану хворого і зникнення болю;
б) зменшення розмірів зоба;
в) нормалізація температури тіла;
г) нормалізація ШОЕ;
д) збереження працездатності.
– Оцінка вартості виконання протоколу: клініко-економічний аналіз проводять згідно з нормативними документами.