Вузлові форми зоба

Вузловий і багатовузловий зоб – збірне клінічне поняття, що свідчить про наявність у щитоподібній залозі вогнищевих уражень гетерогенної морфологічної структури. Серед дорослого населення вузли у ЩЗ спостерігаються у 4-7%, у дітей – у 0,2-1,5% випадків патології цього органа.

МКХ-10: Е04.1, Е04.2

Общая информация

Етіологія
Загальновизнаною є теорія механізму йодної недостатності, вперше запропонована понад 100 років тому. Сучасні дослідники надають великого значення ендогенним чинникам у розвитку пухлин ЩЗ: підвищена потреба у тиреоїдних гормонах під час статевого дозрівання, вагітності, клімаксу; знижена резорбція і порушення утилізації йоду при захворюваннях ШКТ; підвищене виведення йоду під час статевого дозрівання, вагітності, при різних ендокринних порушеннях; лабільність регуляторних механізмів ЦНС (кори головного мозку та, зокрема, гіпоталамуса). Відтак ЩЗ не забезпечує усі «вимоги», що й призводить до гіперплазії.
Крім первинної екзогенної, в окремих районах має значення вторинна екзогенна йодна недостатність. Вона виникає, якщо в грунті є велика кількість інших мікроелементів, які перешкоджають йоду переходити у воду та засвоювати його рослинами (фтористий натрій, марганець, кобальт, залізо). Полуторні окиси заліза (як окисники) при кислій реакції грунту, особливо у разі перезволожування, сприяють «витискуванню» йоду з грунту. Нестача йоду спричиняє зниження секреції тиреоїдних гормонів.
Чинники ризику. До чинників виникнення вузлових форм зоба слід віднести проживання в ендемічних районах, радіаційний вплив, одноманітне неповноцінне харчування, дефіцит у їжі білків, вітамінів, уживання продуктів, що містять струмогени.
Патогенез
Низький рівень тиреоїдних гормонів у крові під впливом регулюючого механізму зворотного зв’язку між ЩЗ та гіпофізом призводить до занадто великої секреції ТТГ гіпофізом. Позаяк нестача йоду постійна, тиреотропна гіпофізарна стимуляція є стійкою і викликає не тільки активацію функції залози, а й гіперплазію тиреоїдної паренхіми, яка і може призвести до розвитку пухлиноподібного утворення.

Клиническая картина

У хворих на вузлові форми зоба переважають скарги на наявність утворення на передній поверхні шиї, відчуття слабкості, підвищеної втомлюваності, головного болю. При великих розмірах вузлів з’являються симптоми компресії органів шиї, що проявляються скаргами на відчуття тиску в ділянці шиї, передусім у лежачому положенні, утруднене дихання, пульсуючий головний біль, порушення ковтання. Крім звичайного розташування на передній поверхні шиї, зустрічається атипова локалізація: позастернальна, кільцева (навколо трахеї), під’язична, язична, позатрахеальна (із додаткових елементів ЩЗ). За характером функції залози прийнятий поділ на гіпер-, гіпо- та еутиреоїдні форми. До ускладнень при зобі відносять наслідки стискання близько розташованих нервів і судин, розвиток серцево-судинних порушень.

Диагностика

Першим етапом діагностики вузлового зоба є виявлення вузлового утворення у ЩЗ. У подальшому для уточнення діагнозу використовують лабораторні та інструментальні дослідження, передусім УЗД ЩЗ. Обов’язковим є проведення тонкоголкової пункційної біопсії, якщо розміри вузлів понад 1 см. Визначають у крові рівні вільного та загального тироксину, трийодотироніну, тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, антимікросомальної фракції ЩЗ, тиреоглобуліну. За наявності показань проводять КТ шиї та середостіння, рентгенографію загруднинного простору, ларингоскопію, езофагоскопію.
Диференційна діагностика
Диференційну діагностику слід проводити зі злоякісними пухлинами ЩЗ, аутоімунним тиреоїдитом, токсичною аденомою ЩЗ, рідкісними захворюваннями ЩЗ (лімфопроліферативні захворювання, паразитарні кісти). Найважливішим є виключення онкологічної патології. Для проведення диференційної діагностики насамперед треба застосовувати УЗД та тонкоголкову аспіраційну біопсію. Обов’язковим є врахування даних гормональних досліджень, анамнезу захворювання.

Лечение

Фармакотерапія
Використовуються терапевтичні та хірургічні методи лікування вузлових форм зоба. Консервативна терапія препаратами L-тироксину призначається хворим при наявності доброякісних вузлів ЩЗ (за даними пункційної біопсії), відсутності симптомів компресії органів шиї, а також соматичних протипоказаннях для хірургічного лікування при рівні ТТГ вище 3,0 МО/л. Тироксин призначають із розрахунку 1,8-2,8 мкг/кг/добу маси хворого. Лікування проводять під контролем рівня ТТГ, УЗД – двічі на рік.
Хірургічні процедури
Абсолютні показання до хірургічного лікування вузлів ЩЗ такі:
1. Цитологічний висновок: «рак ЩЗ»
2. Цитологічний висновок: «підозра на наявність раку ЩЗ»
3. Цитологічний висновок: «фолікулярна неоплазія»
4. Вузли із симптомами стискання органів шиї
5. Ехінококоз ЩЗ
6. Ізольовані форми лімфогранулематозу ЩЗ
7. Лімфосаркома ЩЗ
8. Тератома ЩЗ
9. Вторинні ізольовані метастатичні пухлини ЩЗ
Відносні показання:
1. Швидкий ріст вузлів на тлі прийому тироксину і контролю ТТГ (понад 5-10 мм упродовж 6-12 міс), повторна пункційна біопсія для вирішення питання про оперативне втручання.
2. Наполегливе бажання хворого провести хірургічне лікування вузлового зоба.
3. Косметичний дефект шиї.
Залежно від розміру, локалізації та морфологічної характеристики вузлів виконують гемітиреоїдектомію на ураженому боці, тиреоїдектомію – при двобічному ураженні ЩЗ. Бажано проводити інтраопераційне експрес-гістологічне дослідження.
Критерії ефективності лікування
Критеріями ефективності консервативної терапії вузлового і багатовузлового зоба є відсутність росту або зменшення розміру вузлів за даними УЗД, а також еутиреоїдний стан хворого, що підтверджується нормальними показниками ТТГ.
Профілактика
Основним профілактичним заходом є державна програма з ліквідації йододефіцитних захворювань, що вимагає забезпечення населення йодованою сіллю – як одним з основних і надійних джерел йоду, контроль за умовами її зберігання та якістю. До профілактичних заходів відносять також індивідуальні (зокрема, вживання препаратів, що містять йод) за умови наявності йододефіциту.

Юридические аспекты

Перед проведенням конкретних діагностичних та лікувальних процедур потрібно отримати згоду пацієнта.
Форма інформованої згоди пацієнта стосовно виконання протоколу
Графічне, схематичне представлення протоколу