Організація програми та клінічна ефективність скринінгу цукрового діабету

В останні десятиріччя в більшості країн світу спостерігається різке збільшення захворюваності на цукровий діабет (ЦД), причому майже 90% випадків припадає на ЦД 2 типу [7]. Поширеність ЦД посідає третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. За оцінкою експертів ВООЗ, кількість хворих на ЦД до 2010 р. зросте до 239,4 млн., а до 2030 р. – до 371 млн. осіб [4, 6].

тематический номер: ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

На сьогодні стало аксіомою, що цукровий діабет – тяжке прогресуюче захворювання, яке спричинює вкрай високий ризик розвитку інвалідизуючих мікросудинних і кардіоваскулярних ускладнень. Незважаючи на досягнуті останнім часом значні успіхи в розумінні патофізіології і молекулярної біології ЦД, це захворювання і надалі залишається серйозною медико-соціальною проблемою. Це зумовлено не лише значною його поширеністю (на сьогодні у світі зареєстровано понад 160 млн. хворих на ЦД), але й тривожною тенденцією прискорення його прогресування. На сьогодні витрати на організацію допомоги хворим на ЦД становлять понад 2-3% від загальних видатків охорони здоров’я в кожній країні.

Станом на 1.01.2006 р. в Україні кількість зареєстрованих хворих на ЦД перевищила мільйонну позначку і досягла 1 006 652 особи, що становить 2137,2 випадку на 100 тис. населення (табл. 1).

Щорічний приріст показників поширеності ЦД в Україні у 2005 р. сягнув 3,9%. Більша частота ЦД спостерігається серед населення промислово розвинутих регіонів, однак здебільшого показник поширеності залежить від стану профілактичної діяльності з раннього активного виявлення хворих на ЦД 2 типу [1].

В Україні, як і у світі, також спостерігається значне зростання захворюваності населення на ЦД: у 1993 р. було зареєстровано 115,6 на 100 тис. населення, а в 2005 р. – 214,6 (табл. 2).

Слід зазначити, що кількість хворих переважно збільшується за рахунок ЦД 2 типу. При цьому показники захворюваності вищі в областях, де краще налагоджено профілактичну роботу. Так, у Харківській області цей показник сягає 351,7, у м. Києві – 288,7, а от в Чернігівській та Волинській областях – 154,3 і 137,0 на 100 тис. населення відповідно.

За даними численних епідеміологічних досліджень, понад 50% хворих на ЦД 2 типу залишаються недіагностованими. У багатьох осіб тривалість захворювання на момент встановлення діагнозу становить 7-12 років [3, 5], тому розвиток хронічних мікросудинних ускладнень часто передує виявленню діабету. Так, при встановленні діагнозу ЦД 2 типу в 16-37% хворих виявляють діабетичну ретинопатію, у 12-23% – нефропатію, у 25-40% – нейропатію [2].

Вищенаведені дані переконливо свідчать про те, що раннє виявлення ЦД є актуальним завданням. Діагностика ЦД на ранніх стадіях дає змогу вчасно розпочати лікування, переважно обмежившись застосуванням дієти і дозованих фізичних навантажень. Ці заходи дають змогу істотно знизити ризик розвитку важких, інвалідизуючих судинних ускладнень ЦД, що вимагають медикаментозної терапії, хірургічного втручання, а отже, серйозних економічних витрат системи охорони здоров’я. Єдиний реальний шлях раннього виявлення ЦД 2 типу – це широкомасштабне скринінгове обстеження.

У межах Комплексної програми «Цукровий діабет» протягом 2004-2005 рр. проведено оцінку клінічної ефективності скринінгу ЦД і розроблено науково обґрунтовані рекомендації з його організації та проведення.

Обсяг і методи дослідження

Програму скринінгу ЦД було реалізовано в Коломийському районі Івано-Франківської області. Здійснення скринінгу відбувалося в два етапи: I етап – виявлення осіб із імовірним порушенням вуглеводного обміну (позитивний скринінговий тест); II етап – верифікація діагнозу і спостереження за особами з порушенням толерантності до глюкози (ПТГ), проведення в них комплексу немедикаментозної терапії, який полягав у застосуванні дієти і дозованих фізичних навантажень.

Критерії включення до програми скринінгового обстеження:

• вік понад 40 років;
• надмірна маса тіла;
• артеріальна гіпертензія,
• атеросклероз і/або дисліпідемія;
• обтяжена щодо ЦД спадковість;
• ускладнений акушерський анамнез;
• гестаційний ЦД;
• наявність симптомів ЦД;
• невмотивована слабкість, стомлюваність;
• ретинопатія, нефропатія, полінейропатія нез’ясованої етіології;
• часті інфекційні захворювання.

Усього в кабінетах скринінгу, розгорнутих на базі центральної районної поліклініки та лікарських амбулаторій Коломийського району, було обстежено 12 096 осіб. Організаційно-методичне керівництво програмою скринінгу взяв на себе ендокринологічний кабінет центральної районної поліклініки. Обстеження на I етапі здійснювали спеціально навчені медсестри або лаборанти, на II етапі – лікарі-ендокринологи. Нами було розроблено типове оснащення кабінетів скринінгу: ростомір, ваги, тонометр, портативний глюкометр «Глюкофот-II» (ВВП «Норма», м. Київ), стандартний набір для забору крові. Межі нормальних значень для глюкометра «Глюкофот-II» становили 3,3-6,1 ммоль/л.

Населення інформували за допомогою засобів масової інформації (місцевих газет, телебачення), спеціально розроблених інформаційних листівок, плакатів, розміщених у лікарських амбулаторіях, поліклініках, аптеках, магазинах та інших громадських місцях, а також із використанням попередньо складеної нами бази даних про родичів хворих на ЦД. Формування потоків на скринінг також здійснювалося лікарями різних спеціальностей, з якими було проведено відповідну методичну роботу.

В основу розробленого нами алгоритму скринінгового обстеження було покладено критерії діагностики ЦД, рекомендовані ВООЗ (1999). Вимірювання артеріального тиску (АТ) і оцінка ступеня тяжкості артеріальної гіпертензії здійснювалися відповідно до Рекомендацій Американського національного комітету з профілактики, діагностики й лікування підвищеного артеріального тиску та Рекомендацій Європейського товариства гіпертензії і Європейського товариства кардіологів із лікування артеріальної гіпертензії (2003). Індекс маси тіла (ІМТ) розраховували за загальноприйнятою формулою, а оцінку ступеня ожиріння – згідно з критеріями ВООЗ (1997).

Обстеження на першому етапі включало: антропометрію, вимірювання АТ, визначення рівня глюкози капілярної крові в довільний час, заповнення анкети. Осіб із рівнем глікемії >6,1 ммоль/л скеровували на другий етап скринінгу для визначення глікемії натще і проведення перорального глюкозотолерантного тесту (ГТТ) зі стандартним навантаженням 75 г глюкози.

Порівняння поширеності судинних ускладнень ЦД, виявлених під час проведення скринінгової і рутинної (за зверненням) діагностики захворювання, здійснювалося на основі ретроспективного аналізу амбулаторних карт 387 пацієнтів із уперше виявленим ЦД 2 типу.

Дослідження ефективності програми немедикаментозної терапії порушень вуглеводного обміну виконано в 148 пацієнтів із ПТГ, яким рекомендували гіпокалорійну дієту (1200-1500 ккал/добу) і дозоване фізичне навантаження (фізичні вправи по 30 хвилин 4-5 раз на тиждень).

Отримані результати піддавали математичній обробці методами варіаційної статистики. Взаємозв’язок між досліджуваними показниками визначали за допомогою кореляційного аналізу. Вірогідність відмінностей оцінювали за критеріями Стьюдента (t), Х².

Результати та їх обговорення

Серед 12 096 обстежених за програмою скринінгу було виявлено 617 випадків гіперглікемії (5,1%), а після дообстеження – 387 хворих на ЦД (3,2%) і 142 осіб із ПТГ (1,2%).

У переважної більшості (91%) обстежених виявлено фактори ризику розвитку ЦД 2 типу, причому лише у 33% осіб спостерігався один фактор ризику, у 25% – два, у 21% – три, в інших – чотири і більше. Значну частину обстежених (78,6%) становили жінки, серед яких – 43,8% осіб працездатного віку. До групи ризику за віком (понад 40 років) увійшло 75,3% осіб. Серед найпоширеніших в обстеженій популяції факторів ризику розвитку ЦД 2 типу слід зазначити надмірну масу тіла й підвищений АТ. У понад половини пацієнтів маса тіла перевищувала нормальну, причому в 35,3% випадків відзначалася надлишкова вага, а в 26,8% – ожиріння (ІМТ >30 кг/м²), у тому числі в 7,6% – виражене (ІМТ >35 кг/м²). Особи з нормальною масою тіла становили 31,3%.

У більшості обстежених (57,6%) було зафіксовано підвищений АТ. Серед осіб із нормальним АТ (<140/90 мм рт. ст.) лише в 1/3 випадків він був оптимальним (<120/80 мм рт. ст.), а в 23,6% осіб зареєстровано показники АТ у межах 130-139/85-89 мм рт. ст.), тобто це була група ризику з розвитку артеріальної гіпертензії.

Менш розповсюдженими факторами ризику розвитку ЦД і ПТГ були обтяжена щодо діабету спадковість, яка відзначалася у 17,3% обстежених, а також ускладнений акушерський анамнез (7,6%).

Частота розвитку ЦД 2 типу в жінок була в 1,2 разу вища, ніж у чоловіків (р<0,01). Вікова поширеність ЦД, виявленого під час скринінгу, була неоднорідною: пік захворюваності припадав на вік 56-60 років, де показник становив 6,41%, що в 10 разів перевищувало рівень цього показника серед осіб молодого віку (21-30 років) і в 4 рази – серед пацієнтів середньої вікової групи (35-45 років) (р<0,01). У старших вікових групах частота виявлення ЦД 2 типу залишалася на стабільно високому рівні, який вірогідно відрізнявся від показників захворюваності серед осіб до 50 років (р<0,01). У віковій групі до 40 років частота розвитку ЦД 2 типу була низькою (0,2%).

Динаміка поширеності ЦД 2 типу переконливо свідчить про те, що захворіти на ЦД найбільше ризикують люди старших вікових груп, причому чітке зростання захворюваності спостерігається після 40 років, через що до скринінгових заходів слід залучати насамперед осіб, які досягли цього віку.

Дещо іншу картину отримано під час аналізу випадків ПТГ, найбільша частота якої припадала також на 56-60-річний вік (2,83%), що в 10 разів вище, ніж в осіб молодших вікових груп, а в найстарших вікових групах було відзначено статистично вірогідне зниження поширеності ПТГ: у осіб 61-70 років – до 1,18%, 71-75 років – 0,68% і понад 75 років – 0,17%. Відмінність показників поширеності ЦД і ПТГ у віці понад 60 років відбиває реалізацію переходу ПТГ у ЦД 2 типу.

Аналіз частоти розвитку порушень вуглеводного обміну залежно від ІМТ показав, що вона була мінімальною при ІМТ <20 кг/м² (0,2% – ЦД і 0,37% – ПТГ). У осіб із ІМТ=20-24,9 кг/м² поширеність ЦД і ПТГ становила 0,56 і 0,37% відповідно, що в 2,5 разу нижче порівняно з усіма іншими обстеженими. У пацієнтів із надлишковою масою тіла частота виявлення ЦД була в 2,8 разу, а ПТГ – у 2,2 разу вище, ніж в осіб із нормальною масою тіла (р<0,01). Прогресуюче збільшення захворюваності було відзначено при ожирінні (у 6 разів вище, ніж при нормальній масі тіла (р<0,01). У обстежених із ІМТ=30-34,9 кг/м² поширеність ЦД і ПТГ становила 2,26 і 1,17% відповідно, а при ІМТ >35 кг/м² – 3,21 і 1,7% відповідно. Під час проведення кореляційного аналізу виявлено прямий помірно виражений взаємозв’язок між ІМТ і систолічним АТ (r=+0,37; р<0,01), ІМТ і діастолічним АТ (r=+0,38; р<0,01), ІМТ і віком (r=+0,31; р<0,01). Отже, ожиріння є одним із основних факторів ризику розвитку ЦД 2 типу в популяції Коломийського району.

Серед осіб із нормальним АТ частота виявлення ЦД була низькою – 0,6%, що в 2,4 разу менше порівняно із середнім показником серед усіх обстежених (р<0,01). Поширеність ПТГ становила 0,61%, що в 1,3 разу менше за середній показник (р<0,01). Серед осіб із незначним підвищенням АТ поширеність ЦД у 10, а ПТГ – у 5 разів перевищувала аналогічні показники в обстежених із нормальним АТ. Нами спостерігалося значне підвищення показників поширеності ЦД при переході від нормального АТ до помірної артеріальної гіпертензії – більше ніж у 3 рази (1,87%), прогресивне збільшення цього показника до 2,21% у групі пацієнтів із артеріальною гіпертензією II ступеня, що в 3,7 разу вище, ніж в осіб із нормальним АТ (р<0,01). Поширеність ПТГ серед осіб із нормотензією і помірною артеріальною гіпертензією вірогідно не розрізнялася (0,6 і 0,68% відповідно), однак різке, майже дворазове збільшення цього показника було виявлено в осіб із систолічним АТ >160 мм рт. ст. і/або діастолічним АТ >100 мм рт. ст. (р<0,01). В осіб, які мали обтяжену щодо ЦД спадковість, поширеність ЦД була в 1,6, ПТГ – у 1,3 разу вище, ніж за відсутності позитивного сімейного анамнезу (р<0,01). Частота виявлення ЦД у жінок із ускладненим акушерським анамнезом була в 2,2, а ПТГ – у 1,7 разу вища, ніж за його відсутності (р<0,01). Показники відносного ризику розвитку ЦД 2 типу при найрозповсюдженіших комбінаціях факторів наведено в таблиці 3.

Одним із важливих факторів оцінки клініко-економічної ефективності скринінгової програми є кількість ускладнень, виявлених одночасно зі встановленням діагнозу «цукровий діабет». За нашими даними, під час виявлення ЦД за зверненням у 54,4% хворих уже спостерігалися мікросудинні ускладнення захворювання, їх поширеність при скринінговій діагностиці була в 2,8 разу нижче, причому більшість ускладнень було виявлено на ранніх стадіях.

Достовірних відмінностей у поширеності макросудинних захворювань (ішемічна хвороба серця (ІХС), артеріальна гіпертензія, порушення мозкового кровообігу) при різних способах виявлення ЦД отримано не було (табл. 4).

З огляду на досить значну поширеність факторів ризику розвитку ЦД і серцево-судинних захворювань у вибірці популяції великого адміністративного району питання про необхідність проведення профілактичних програм, скерованих на зміну способу життя і характеру харчування, боротьбу з надлишковою вагою й артеріальною гіпертензією, набуває особливої актуальності з не лише медичного, а й соціального та економічного поглядів.

Під нашим спостереженням близько 2 років перебувало 55 осіб із ПТГ (16 чоловіків і 39 жінок). Середній вік обстежених на початку дослідження становив 61,7±0,5 років (від 32 до 74 років). Лише 14,9% пацієнтів мали нормальну масу тіла, 33,3% – надлишкову (ІМТ 25-29,9 кг/м²), а понад половини обстежених (51,8%) страждали на ожиріння, у 31,2% з яких ІМТ досягав або перевищував 35 кг/м².

Через 2 роки спостереження у 22% осіб із ПТГ розвинувся ЦД 2 типу, у 37% випадків відбулася нормалізація показників вуглеводного обміну, в 41% і надалі відзначалося порушення толерантності до глюкози. Для аналізу причин і виявлення найбільш значимих факторів, які зумовлюють перехід ПТГ до ЦД 2 типу, всіх хворих було розділено на 3 групи залежно від результату дворічного спостереження.

• Особи, в яких розвинувся ЦД (група ПТГ-ЦД).
• Особи, в яких збереглося ПТГ (ПТГ-ПТГ).
• Особи, в яких відбулася нормалізація вуглеводного обміну (ПТГ-Норма).

Порівняння груп наприкінці періоду спостереження показало, що середній вік осіб у групі ПТГ-ЦД був вірогідно вищим, ніж у решти, і становив 66,0±0,9 років, у групі ПТГ-ПТГ – 64,7±0,7 років, у групі ПТГ-Норма – 61,1±0,8 років (р<0,01). Ці дані підтверджують тенденцію розвитку ЦД 2 типу в більш старшому віці, а також той факт, що ПТГ часто хронологічно передує діабету. Одним із основних факторів ризику переходу ПТГ до ЦД 2 типу є надлишкова маса тіла. При ретроспективному аналізі початковий середній показник ІМТ у групі ПТГ-Норма становив 28,4±0,4 кг/м2 і був вірогідно нижчим порівняно з іншими групами. Через 2 роки виявлено значні відмінності динаміки цього показника: збільшення середнього ІМТ у групі ПТГ-ЦД на 4,0% і зниження його в групі ПТГ-Норма на 4,0% (р<0,05). У групі, де збереглося ПТГ, істотних змін ІМТ не відбулося.

Аналогічної динаміки зазнав й інший показник, що характеризує ожиріння, – окружність талії (ОТ): у групі ПТГ-ЦД він збільшився на 1,7%, у групі ПТГ-Норма – зменшився на 3,3% (р<0,05), а в групі ПТГ-ПТГ зафіксовано відсутність статистично вірогідної динаміки. Зі збільшенням ІМТ і ОТ кількість випадків переходу ПТГ у ЦД 2 типу зростала, а частина осіб із нормалізацією вуглеводного обміну зменшувалася. Відносний ризик розвитку діабету в осіб із ІМТ >25 кг/м² удвічі вищий, ніж у пацієнтів із ІМТ <25 кг/м². У чоловіків із ОТ >102 см цей ризик у 4,9 разу вищий, ніж при ОТ <94 см, а в жінок з ОТ >88 см він підвищувався в 1,7 разу порівняно з особами із показником ОТ <80 см.

Нами виявлено тісний взаємозв’язок частоти переходу ПТГ до ЦД 2 типу залежно від рівня глюкози крові натще і через 2 години після навантаження (за даними ГТТ). Було визначено «граничний» рівень глюкози капілярної крові натще, який становив 5,9 ммоль/л. При початковій (на початку спостереження) глікемії натще >5,9 ммоль/л частота розвитку ЦД через 2 роки становила 44,2%, що в 5,7 разу вище, ніж у групі з рівнем глюкози крові <5,5 ммоль/л і в 1,9 разу вище, ніж серед обстежених із її значеннями 5,5-5,8 ммоль/л (р<0,01).

За допомогою регресивного аналізу нами встановлено, що більш значимим фактором, що зумовлює розвиток ЦД 2 типу, є рівень глюкози крові через 2 години після навантаження. Різке збільшення частоти переходу ПТГ до ЦД відзначалося при початковому рівні глікемії через 2 години після навантаження понад 9,4 ммоль/л. Відносний ризик переходу ПТГ до ЦД в осіб із рівнем глікемії через 2 години після навантаження 10,2-11,1 ммоль/л був у 8,2, при 9,4-10,1 ммоль/л – у 5,5, а при 8,6-9,3 ммоль/л – у 2,9 разу вищим, ніж у групі зі значеннями 7,8-8,5 ммоль/л. Більшість хворих із виявленим у період спостереження ЦД 2 типу, у яких на початку дослідження був наявним високий рівень глікемії через 2 години після навантаження, мали також і підвищений ІМТ, і артеріальну гіпертензію, і гіперліпідемію. Розвиток ЦД у цьому випадку можна розглядати як останню ланку у формуванні метаболічного синдрому. У той час в осіб, у яких основним фактором розвитку ЦД 2 типу був граничний рівень глікемії натще, ІМТ був у межах нормальних значень чи помірно підвищеним, а рівень АТ – незначно підвищеним. Більшість із цих осіб мала обтяжену спадковість, тому можна припустити реалізацію генетично детермінованого механізму ЦД 2 типу в цій групі.

Подібні результати було отримано під час вивчення наслідків ПТГ залежно від ступеня порушень ліпідного обміну. Максимальну трансформацію у ЦД (32,3%) виявлено при вираженій гіперхолестеринемії, мінімальну (9,1%) – при нормальних значеннях загального холестерину. Динаміка рівня загального холестерину в групах обстежених також була різною. Якщо в групах ПТГ-ЦД і ПТГ-ПТГ спостерігалася тенденція до незначного його підвищення через 2 роки, то в групі ПТГ-Норма виявлено статистично достовірне зниження цього показника (р<0,01).

Наше спостереження за особами з ПТГ передбачало призначення гіпокалорійної дієти і дозованих фізичних вправ. Залежно від якості виконання лікарських рекомендацій було виділено 4 групи:

• група I – пацієнти повністю виконували рекомендації (дієта й фізичне навантаження);
• група II – пацієнти дотримувались лише дієти;
• група III – пацієнти застосовували лише фізичне навантаження;
• група IV – пацієнти не виконували лікарських рекомендацій.

Наслідки ПТГ у зазначених групах відрізнялися: у групі I частота розвитку ЦД була вірогідно нижчою, ніж у решти (табл. 5). У цій групі нормалізація вуглеводного обміну спостерігалася в 10,2 разу частіше, ніж у групі IV. Часткове виконання рекомендацій було менш ефективним – відновлення нормального вуглеводного обміну в групах II і III відзначалося рідше, ніж у групі I, у 1,7 і 1,4 разу відповідно. Достовірних відмінностей у осіб, у яких збереглося ПТГ через 2 роки спостереження, у групах ІІ-IV не виявлено, у той час як у групі I цей показник був мінімальним і вірогідно відрізнявся від такого в групах II і IV.

З метою об’єктивного підтвердження результатів нами проведено порівняльний аналіз антропометричних, біохімічних і гемодинамічних порушень, яких зазнали пацієнти протягом дворічного періоду спостереження. За віковим складом групи вірогідно не відрізнялися, у них переважали жінки. Достовірних відмінностей щодо початкового показника ІМТ між групами I, III і IV не виявлено. У групі II він був на 3,0-4,4% вищим, ніж у решти. Динаміка ІМТ за 2 роки в групах була різною. У групі I відзначалося статистично вірогідне зниження, а в групі IV – збільшення середнього значення ІМТ. У групах II і III істотних змін цього показника не спостерігалося.

Протягом дворічного періоду спостереження достовірної динаміки показників АТ у жодній із груп не отримано. Відзначено тенденцію до зниження середніх величин систолічного і діастолічного АТ у I-III групах і до підвищення – у IV групі. Відмінностей за початковими середніми рівнями загального холестерину між групами не було, що дало підстави для порівняння його значень через 2 роки спостереження. Нами встановлено вірогідне зниження цього показника в групі I за відсутності його динаміки в решти.

Отже, комплекс профілактичних заходів у групі I був досить ефективним, оскільки супроводжувався зниженням ІМТ, рівня холестерину, що, у свою чергу, сприяло нормалізації показників вуглеводного обміну у більшості осіб із цієї групи і мінімальній трансформації ПТГ у ЦД 2 типу.

Висновки

1. Поширеність недіагностованого ЦД серед осіб групи ризику в популяції Коломийського району становить 3,2%, а ПТГ – 1,2%. Прогностично найбільш значимими факторами ризику розвитку ЦД 2 типу можна вважати вік понад 56 років, ІМТ понад 27 кг/м² і систолічний АТ 150 мм рт. ст. і вище.
2. При рутинному (за зверненням) виявленні ЦД 2 типу в 54,4% хворих виявлено мікросудинні ускладнення, причому часто реєструвалися пізні їх стадії. Під час скринінгової діагностики ускладнення траплялися в 2,8 разу рідше, у переважній більшості випадків вони були виявлені на ранніх стадіях.
3. Швидкість трансформації ПТГ у ЦД 2 типу досить висока і становить при дворічному терміні спостереження в середньому 11,0% за рік. Основними чинниками цього переходу можна вважати вік понад 60 років, ІМТ 25 кг/м² і вище, рівень глюкози капілярної крові натще 5,9 ммоль/л і вище і/або через 2 години після перорального прийому 75 г глюкози – 9,4 ммоль/л і вище, гіперхолестеринемію понад 5,5 ммоль/л, артеріальну гіпертензію.
4. Програма немедикаментозної терапії ПТГ, що включає дієту й дозовані фізичні навантаження, є ефективною і дає змогу в 6,3 разу знизити частоту розвитку ЦД 2 типу і в 10,2 разу збільшити кількість випадків відновлення нормальних показників вуглеводного обміну.

Література

1. Моісеєнко Р.О., Паньків В.І. Стан ендокринологічної служби України та перспективи розвитку медичної допомоги хворим з ендокринною патологією. – К., 2006. – 42 с.
2. Сунцов Ю.И., Дедов И.И. Государственный регистр больных сахарным диабетом – основная информационная система для расчета экономических затрат государства на сахарный диабет и их прогнозирование // Сахарный диабет. – 2005. – № 2. – С. 2-5.
3. Abraira C., Duckworth W., McCarren M. et al. Design of the cooperative study on glycemic control and complications in diabetes mellitus type 2 // J. Diabetes Complications. – 2003. – Vol. 17. – P. 314-322.
4. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndome among US adults // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 356-359.
5. Gaede P., Vedel P., Jensen G.V. et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes // N.Engl.J.Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 383-393.
6. Knol M.J., Twisk J.W.R., Beekman A.T.F. et al. Depression as a risk factor for the onset of type 2 diabetes mellitus. A meta-analysis // Diabetologia. – 2006. – Vol. 49. – P. 837-845.
7. Wild S., Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030 // Diabetes Care. – 2004. – Vol. 27. – P. 1047-1053.