Симбиоз науки и практики. К 40-летию со дня создания Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины

23 декабря 2005 года Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины отмечает 40 лет со дня создания. Именно в 1965 году воплотилась идея выдающегося ученого-эндокринолога, академика Василия Павловича Комиссаренко о создании института, в котором бы тесно переплелись и взаимно дополнили друг друга фундаментальные и прикладные исследования как залог решения актуальных вопросов, которые и ныне стоят перед клинической эндокринологией.

Сегодня Институт успешно продолжает эти традиции. Об основных направлениях работы, научных разработках и внедрении их в практику, вопросах, которые и сегодня не утратили своей актуальности, нам рассказал директор Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, член-корреспондент НАН и АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Николай Дмитриевич Тронько.

«...От идеи до внедрения в практику»

Ключевым направлением научной деятельности нашего института, несомненно, являются экспериментальные и клинические исследования. Так было при академике В.П. Комиссаренко, так остается и в настоящее время. В экспериментальных подразделениях института проводится изучение механизмов действия различных гормонов: глюкокортикоидов, минералокортикоидов, половых гормонов, пролактина, кортикотропина и ряда других, которые играют важную роль в обеспечении жизнедеятельности человека и животных. Изучается также взаимодействие желез внутренней секреции с другими системами организма: иммунной, кроветворной, нервной, сердечно-сосудистой, репродуктивной и др.

Я хочу подчеркнуть, что осмысление любого объективного факта в клинике требует проведения эксперимента. Это очень важно понимать. Я не поддерживаю мысль, которую в настоящее время можно слышать, о том, что, занимаясь клинической работой, не обязательно уделять внимание фундаментальным исследованиям. Уверен, что прогресс в оказании помощи пациентам с любой эндокринной патологией наступит только в том случае, если параллельно с клинической практикой будут проводиться фундаментальные исследования, которые помогут понять вопросы этиологии и патогенеза того или иного заболевания, а самое главное – будет осуществляться поиск новых фармацевтических препаратов и новейших технологий лечения.

Кстати, создание новых лекарственных препаратов – это еще одно важное направление, получившее развитие в нашем Институте практически со дня его создания. Эта работа ведется Институтом совместно с Национальной академией наук, рядом научно-исследовательских институтов и непосредственно с отечественными фармацевтическими заводами. Создание целого ряда лекарственных препаратов, таких как хлодитан, L-изодибут, флутафарм, клиническая апробация инсулинов производства отечественных заводов «Фармак» и «Индар», получивших широкое применение на практике, проводилось в стенах нашего Института. Предпосылка к созданию лекарственного препарата, его апробация и использование в лечебной практике – это та триада, которая при широком применении будет иметь широкий реальный успех. Она необходима для того, чтобы научные разработки были востребованы, а не пылились долгое время на полках, как это нередко случается. Я полагаю, что именно так и должна сегодня развиваться настоящая прикладная и фундаментальная наука. Пусть фундаментальные исследования и не дадут ответ на тот или иной вопрос уже сегодня или завтра, но они создают предпосылки для наработки конкретных идей, что крайне важно для будущего медицинской науки и практики.

«...Вот уже много лет ключевой остается проблема сахарного диабета»

Для эндокринологии в целом и Института в частности ключевой вот уже много десятилетий остается проблема сахарного диабета. Именно в стенах нашего заведения разрабатывается Национальная программа «Сахарный диабет», рассчитанная на восемь лет, работа над которой началась в 1999 году. В рамках этой программы был создан Координационный совет, в состав которого вошли ведущие ученые-диабетологи, областные эндокринологи, представители общественных организаций, Министерства здравоохранения Украины, Кабинета Министров Украины, Академии медицинских наук. Ежеквартально обсуждаются проблемы, связанные с реализацией программы в целом и на местах. К сожалению, с прошлого года, по непонятным для нас причинам, работа Координационного совета была заблокирована рядом чиновников Министерства здравоохранения Украины. Мы считаем, что эта работа очень важна, и она должна быть возобновлена.

Какие проблемы мы надеемся решить благодаря реализации данной программы? Прежде всего, кардинально изменить к лучшему медицинское обслуживание больных СД (обеспечение пациентов инсулинами и сахароснижающими препаратами), профилактику его осложнений. Несмотря на длительные и, на мой взгляд, ненужные дискуссии, проблем с обеспечением инсулинами на сегодня в Украине нет. Отечественные заводы «Фармак» и «Индар» производят инсулины, качество которых соответствует как Европейской, так и Американской фармакопеям. Поэтому на Координационном совете была предложена и сегодня реализуется концепция базового обеспечения инсулинами за счет отечественного производителя (70-75%) и только 25-30% за счет зарубежных компаний. Действительно, в начале реализации программы беременные женщины, дети и подростки обеспечивались только импортными инсулинами. Это было связано с тем, что на тот момент наши производители не выпускали картриджную форму инсулинов. Сейчас их выпуск освоил завод «Индар», уже в ближайшее время будет выпускать «Фармак». Что касается аллергических реакций, которые иногда вызывает инсулин, то мы сравнили их количество при использовании отечественных и зарубежных препаратов, получив в результате практически эквивалентный процент – 2,5-3,5%. Мы уверены в правильности выбора пути, по которому идем в плане реализации Национальной программы.

Другой вопрос, который необходимо решать, – это принцип проведения тендеров, который до сих пор остается неясным. С нашей точки зрения, и потребителю, и производителю должно быть понятно, почему тендер выигрывает та либо иная фирма: то ли за счет более высокого качества ее продукции, то ли за счет более низкой стоимости. Эта процедура должна, наконец, стать прозрачной и объективной.

Сейчас дискутируется вопрос об отмене централизованных закупок, в защиту которых могу сказать следующее: регионы Украины по своему экономическому развитию неоднородны. Одни в состоянии закупить необходимые лекарственные средства, другие, будучи дотационными, нет. В августе этого года в Кабинете Министров проводилось совещание, на котором обсуждался вопрос введения ваучерной системы. Для того чтобы понять, стоит ли идти на этот шаг, необходимо провести пилотный проект в одном из регионов. Только изучив все плюсы и минусы, можно принять какое-то решение. Например, в ряде западных европейских стран ваучерная система не прижилась. Поступило также предложение перейти на субвенцию по регионам. Здесь опять-таки необходимо создание специальной рабочей комиссии, состоящей из независимых экспертов, которые бы четко и объективно могли сказать, что для государства на данный момент выгоднее, ведь обе системы сопряжены с немалыми денежными инвестициями.

Наша справка. В структуру Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины входят диабетологическое и хирургическое отделения, отделение общей эндокринной патологии и детское отделение, отделение клинической фармакологии, отделение функциональной диагностики. Успешно осуществляют свою деятельность научно-консультативная поликлиника и дневной стационар для больных сахарным диабетом. Институт является базой кафедры эндокринологии Киевской медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Завершается строительство корпуса для лечения пациентов радиоактивным йодом: здесь будут проходить диагностику и все этапы лечения дети с патологией желез внутренней секреции.

«...Только консолидация усилий врача и больного могут дать положительный результат»

Важной проблемой продолжает оставаться выявление СД и его осложнений. На сегодня, согласно данным официальной статистики, в Украине зарегистрирован 1 миллион больных СД, однако в регионах цифры разнятся. Например, в Полтавской, Ивано-Франковской и ряде других областей заболеваемость СД составляет 250-300 на 10 тысяч населения, тогда как во Львовской области она в 2 раза меньше среднего республиканского показателя. Это говорит о недостаточно эффективной работе эндокринологов этой области.

Полагаю, надо в корне менять подходы к диагностике и лечению. Что имеется в виду? Больные СД нуждаются не просто в лечении, а в комплексной профилактике осложнений заболевания, таких как диабетические ретино- и нефропатии, диабетическая стопа, сердечно-сосудистые осложнения. Основным условием профилактики является компенсация сахарного диабета. Анализ, который мы проводили в столице Украины и других регионах на большом массиве больных, показал, что, к сожалению, достаточно большое их количество находится в состоянии субкомпенсации, а в ряде случаев – и декомпенсации. Возникает закономерный вопрос: как такое возможно при наличии необходимого количества инсулина и средств для его введения?

Оказывается, не во всех регионах проводится определение такого важного показателя, как гликолизированный гемоглобин, который четко отражает состояние компенсации СД. По данным регистра, он определяется только в 8,3% случаев по всей Украине.

Фактически врач не имеет обратной связи, отсутствует информация об эффективности терапии, истинный мониторинг лечения больных. Я понимаю, что у государства недостаточно средств для обеспечения всех регионов, значит, их надо выделить за счет местного бюджета.

Из всего сказанного можно сделать вывод о том, что уровень лечебно-диагностического процесса нуждается в значительном улучшении. Это можно сделать за счет эффективной модернизации лабораторной службы, создания государственной сети специализированной медицинской помощи для лечения больных с осложнениями – кабинетов диабетической ретинопатии, диабетической стопы и т. д., о чем говорится и в Национальной программе «Сахарный диабет». Но, пожалуй, ключевым должно стать создание кабинетов по обучению больных СД самоконтролю.

Сахарный диабет – одно из немногих заболеваний, которое требует качественного изменения образа жизни: это соблюдение режима питания, адекватная физическая нагрузка, постоянная сахароснижающая терапия. В этом плане очень многое зависит от пациента: насколько он готов помогать себе сам в плане лечения. Если больной будет ответственно и осмысленно подходит к тому, как жить с сахарным диабетом, знать, чем чреваты его осложнения, каким образом их избежать, будет советоваться со своим врачом, то это приведет к положительному результату.

«Регистр – это своего рода квинтэссенция сложившейся ситуации с СД...»

Важным вопросом остается создание упрощенного варианта регистра больных СД для понимания четкой ситуации в отношении закупок инсулина и сахароснижающих средств. На сегодня создан регистр только больных, которые получают инсулин, это 129-130 тысяч по всей Украине, из которых более 5 тысяч детей.

Но хочу отметить, что регистр – это не столько список пациентов, нуждающихся в помощи, сколько своего рода отражение сложившейся ситуации с сахарным диабетом, которая очень важна для проведения мониторинга лечебно-диагностической помощи таким больным и оперативной работы практического здравоохранения. Поэтому в настоящее время уже имеющийся список больных адаптируется для создания его более упрощенной формы: из 200 имеющихся показателей отбирается несколько базовых для оперативной работы с регистром.

Более того, эта работа, успех которой во многом зависит от скоординированности действий двух ведущих структур – Министерства здравоохранения Украины и Академии медицинских наук, должна согласно поручению Президента Украины быть закончена в 2006 году.

«...Пока остаются проблемы с обеспечением больных сахароснижающими препаратами»

Если проблема с инсулинами на сегодня практически решена, то с сахароснижающими препаратами она остается нерешенной. Даже в промышленных регионах Украины, которые имеют средства, обеспеченность сахароснижающими препаратами составляет всего 30-40%, в других – и того меньше. Мы надеемся в этом плане на серьезную поддержку со стороны государства и непосредственно Президента Украины.

На данном этапе считаю одним из очень важных шагов жесткий пересмотр реестра тех препаратов, которые сегодня применяются в практической эндокринологии, поскольку порой на фармацевтическом рынке Украины можно встретить средства, которые в мире давно не применяются.

Мы обязаны ориентироваться на наиболее эффективные препараты, препараты последних поколений – Амарил, Новонорм, Старликс. Особое значение в последнее время приобрел препарат Диабетон МR в связи с его уникальным свойством снижать у больных СД 2 типа риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 30-35%, что подтверждено результатами многоцентровых исследований. Это очень существенный момент, поскольку у больных СД, как правило, сердечно-сосудистая патология встречается в 2-3 раза чаще, являясь ведущим осложнением.

Кроме того, ориентироваться на самые современные лекарственные средства и подходы в диагностике и лечении нам необходимо и с точки зрения интегрирования в рамках Национальной программы «Сахарный диабет» в Европейское и Всемирное диабетологические сообщества. Украинская ассоциация диабетологов является членом Европейской ассоциации эндокринологов, а Украинская диабетическая федерация входит в состав Европейской и Всемирной ассоциации диабетологов. В этом плане мы имеем значительный прорыв: опираясь на опыт и знания, обмениваемся результатами последних достижений, идеями и возможностями их реализации.

«Много лет мы являемся координаторами по проблеме патологии щитовидной железы...»

Патология щитовидной железы, оказание помощи больным, подвергшимся радиационному воздействию, наряду с сахарным диабетом также является ключевой проблемой, которой Институт занимается с начала его создания. Мы были и продолжаем оставаться ведущим центром по изучению этих вопросов, тем более что для Украины в связи с аварией на Чернобыльской АЭС они стали еще более актуальными, частота рака щитовидной железы за последние годы резко увеличилась. В нашем Институте, и мы считаем это огромным достижением, возможна диагностика данного заболевания на ранних стадиях и оказание помощи пациентам на всех этапах лечения. Всегда нужно помнить, что раннее выявление рака щитовидной железы и своевременное адекватное лечение делают возможным полное излечение от этого заболевания. Мы не забываем и об изучении фундаментальных аспектов этой проблемы – вопросов канцерогенеза щитовидной железы, молекулярно-генетических, иммунологических и молекулярно-биологических факторов развития рака щитовидной железы.

Сотрудниками Института разработана и утверждена Кабинетом Министров Украины Государственная программа профилактики йододефицитных заболеваний. Впервые получены данные о степени йодного дефицита почти в 50-ти населенных пунктах Украины. Наиболее обширные исследования йодного обеспечения населения проведены в регионах, которые пострадали в результате аварии на Чернобыльской АЭС. В большинстве обследованных регионах установлено наличие йодного дефицита средней степени, что позволяет рекомендовать органам охраны здоровья проводить профилактические мероприятия.

Безусловно, столь успешному движению Института вперед способствует тесное сотрудничество со Всемирной организацией здравоохранения, ЮНИСЕФ, штаб-квартирой Организации Объединенных Наций. Институт имеет многолетние связи с многочисленными медицинскими учреждениями – Национальным институтом рака, Колумбийским, Чикагским и Кембриджским университетами, Университетом Хиросимы и Нагасаки, Институтом радиойодотерапии г. Эссена, проводя совместную работу над конкретными научными программами, что, безусловно, говорит об авторитете Института эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины в мире и его успешном будущем.