Системная красная волчанка: симптомы, диагностика, методы лечения

Системная красная волчанка – это одно из аутоиммунных заболеваний, причиной которых является чрезмерная активность иммунной системы. В подобных случаях «сбой» в работе иммунной системы приводит к тому, что она с помощью своих многочисленных компонентов начинает атаковать клетки определенных тканей собственного организма.

При этом атаке подвергаются вполне здоровые клетки, не пораженные вирусами и не превратившиеся в раковые. Нападение со стороны иммунной системы приводит к значительному нарушению нормальной жизнедеятельности таких клеток и в некоторых тканях организма могут происходить необратимые изменения.

Кроме системной красной волчанки к наиболее известным и наиболее распространенным аутоиммунным заболеваниям относятся:

ревматоидный артрит
псориаз
сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый)
рассеянный склероз
болезнь Крона

Перечень аутоиммунных заболеваний состоит из десятков наименований. Такие болезни еще называют системными, потому что при прогрессировании таких заболеваний могут поражаться различные органы и системы – так, при тяжелом течении ревматоидного артрита хронический воспалительный процесс кроме суставов может затронуть и ткани сердца, а у части больных, страдающих псориазом, могут поражаться суставы.

Для системной красной волчанки (СКВ) характерно поражение самых разных органов и тканей – от кожи до почек и центральной нервной системы, что делает эту болезнь особенно опасной.

Еще 10-15 лет назад смертность от осложнений системной красной волчанки была достаточно высокой. Сейчас, благодаря появлению новых лекарственных препаратов, эффективно подавляющих чрезмерную активность иммунной системы, большинство пациентов с СКВ могут вести практически нормальный образ жизни на протяжении десятилетий, несмотря на то что это заболевание до сих пор считается неизлечимым.

Системная красная волчанка может развиться в любом возрасте, хотя чаще всего первые симптомы заболевания появляются в возрасте между 20 и 40 годами, причем женщины болеют значительно чаще мужчин. До 20% всех случаев СКВ развивается еще в детском возрасте между 8 и 16 годами.

Многочисленные исследования особенностей системной красной волчанки и к настоящему времени не обеспечили полной информации о причинах появления этого заболевания – но, с другой стороны, они позволили достаточно хорошо идентифицировать факторы риска его развития.

К ним в первую очередь относятся:

наследственная предрасположенность,
инфицирование парамиксовирусами (вирусы кори, эпидемического паротита, парагриппа),
частая и продолжительная инсоляция (воздействие ультрафиолетовых лучей),
тяжелый психоэмоциональный стресс,
наличие некоторых видов аллергии.

В последнем случае наибольшую роль в развитии системной красной волчанки играет медикаментозная аллергия. Врачи заметили, что во многих случаях волчанка у пациентов развивалась после приема определенных препаратов – таких, например, как:

изониазид,
карбамазепин,
фенитоин,
гуинидин,
гидралазин.

Симптомы системной красной волчанки

До определенного момента развитие системной красной волчанки происходит незаметно – человек чувствует себя вполне нормально, хотя в его крови уже имеются аутологичные антитела, которых в норме в организме не должно быть вообще. Другое название этих компонентов иммунной системы – аутоагрессивные антитела – более точно отражает их свойства. Такие антитела реагируют на молекулы нормальных белков собственного организма (например, тех, которые содержатся в соединительной ткани или в миелиновой оболочке нервных волокон), считая их потенциально опасными.

В результате «роковой ошибки» антитела стремятся постоянно уничтожить здоровые клетки или препятствуют их делению, в результате чего и развивается аутоиммунное заболевание. В приведенных выше примерах атака антител на белки соединительной ткани суставов приводит к развитию ревматоидного артрита, а когда мишенью становится соединительная ткань сердечных клапанов, развивается приобретенный порок сердца.

Когда атаке иммунных клеток подвергается миелиновая оболочка нервов, развивается рассеянный склероз. При системной красной волчанке происходит поражение самых разных тканей и органов, что является причиной многообразия симптомов этой болезни.

Для начала системной красной волчанки характерны такие симптомы как:

общее недомогание, слабость,
кожные высыпания,
головные боли,
боли в мышцах,
боли в суставах,
периодическое повышение температуры,
лихорадка,
нарушения сна,
снижение веса.

Не сложно заметить, что почти все перечисленные симптомы возникают и при многих других распространенных заболевания – например при гриппе, при хроническом бронхите или при тяжелой форме аллергии.

Диагностика системной красной волчанки заметно затрудняется в тех случаях, когда отсутствует характерная красная сыпь на щеках, которая имеет форму бабочки (наличие такой сыпи в области скул наблюдается у порядка 35% пациентов с СКВ).

Прорыв в диагностике системной красной волчанки произошел лишь после того, как благодаря ученым и инженерам появилось лабораторное оборудование, которое позволяет проводить сложнейшие биохимические и иммунологические исследования крови.

Последний признак (появление антинуклеарных антител), который выявляется с помощью специального анализа крови, указывает на то, что в организме развивается системное заболевание соединительной ткани, например системная красная волчанка.

Некоторые из перечисленных симптомов наблюдаются практически у всех пациентов с системной красной волчанкой и являются особенно ценными для диагностики, другие – встречаются лишь у части пациентов.

Так, например, артрологические проявления СКВ, заключающиеся в жалобах на боли в суставах, имеются практически у всех пациентов. Боли локализуются главным образом в мелких суставах кистей рук, в пястно-фаланговых суставах. Подобные боли характерны и для ревматоидного артрита, однако при системной красной волчанке в отличие от ревматоидного артрита обычно не происходит разрушения костной ткани.

Приблизительно у 65% больных с системной красной волчанкой о начале болезни могут свидетельствовать кожные проявления, но упомянутая ранее сыпь на щеках в форме бабочки наблюдается не более чем у трети из них. Часто кожные проявления СКВ ограничиваются дискоидной волчанкой – утолщениями на коже красного цвета, которые покрыты чешуйками. У части пациентов развивается очаговое облысение, ногти становятся ломкими, может развиться стоматит и/или волчаночный хейлит – яркие красные пятна в углах губ.

При остром и подостром течении системной красной волчанки очень часто наблюдается одно из самых серьезных проявлений этого заболевания, которое называется волчаночный нефрит или люпус-нефрит. До недавнего времени именно люпус-нефрит был одной из самых частых причин смерти при системной красной волчанке. Коварство этой формы нефрита заключается в том, что на протяжении длительного периода времени ухудшение функции почек, вызванное патологическими изменениями в клубочках, развивается незаметно. Единственным признаком патологии может быть появление крови и/или белка в моче. При этом белок в моче можно выявить только с помощью лабораторного исследования крови.

Проявления системной красной волчанки со стороны сердечно-сосудистой системы заключаются в развитии таких серьезных нарушений как эндокардит, миокардит и перикардит, то есть воспалительного процесса в оболочках сердца, а также непосредственно в самой сердечной мышце. Такое воспаление может развиться и в клапанах сердца.

О существовании гематологических проявлений системной красной волчанки стало известно лишь тогда, когда в распоряжении врачей появились совершенное оборудование для исследования крови. Было установлено, что у пациентов с системной красной волчанкой в крови имеются особые формы лейкоцитов, которые содержат частицы ядер других клеток организма. Это подтвердило выдвинутую ранее гипотезу о том, что волчанка имеет аутоиммунную природу. Такие лейкоциты, получившие название «LE-клетки», атакуют здоровые клетки собственного организма, разрушают их и затем «утилизируют» с помощью процесса фагоцитоза.

Среди пациентов с системной красной волчанкой достаточно часто (не менее чем в половине случаев) встречаются и проявления неврологического и психического характера. Наблюдаются судорожные припадки, повышенная раздражительность, психозы, энцефалопатии, парестезии. Американские ученые утверждают, что при системной красной волчанке у пациентов могут развиваться до 20 разных видов психических расстройств и нарушений со стороны нервной системы.

красная волчанка

Особенности течения системной красной волчанки, классификация болезни

В зависимости от степени выраженности симптомов заболевания врачи–ревматологи выделяют 3 варианта течения системной красной волчанки: острая форма, подострая и хроническая.

Для острого течения системной красной волчанки характерно бурное начало с повышением температуры, развитием лихорадочного состояния и кожных проявлений болезни в виде сыпи на щеках, имеющей форму бабочки.

Несмотря на то что эта форма СКВ представляет повышенную угрозу жизни, обострение достаточно легко купируется с помощью современных лекарственных препаратов. К тому же при адекватном лечении ремиссия при острой форме волчанки бывает очень продолжительной – в течение нескольких лет.

При подостром течении системной красной волчанки болезнь развивается постепенно. Выраженных симптомов нет – пациенты жалуются на периодически возникающие боли в суставах, слабость, повышенную утомляемость, кожные высыпания, которые, однако, не являются специфическими. Для подострого течения болезни характерно периодическое ухудшение самочувствия за которым следует период улучшения.

Однако почти каждое новое обострение приводит к тому, что заболевание поражает все новые и новые системы и органы. Именно при подостром течении системной красной волчанки наиболее часто развиваются такие тяжелые нарушения как энцефалит и гломерулонефрит.

При хроническом течении системной красной волчанки наблюдаются периодические рецидивы артрита, может развиваться дискоидная волчанка с поражением все больших участков кожи и периодическими судорожными припадками. Несколько лет спустя после начала заболевания происходит поражение почек и других внутренних органов.

В конце 80-х годов ученые В.А.Насонова и М.Г.Астапенко вели в мировую ревматологию новое понятие «степень активности системной красной волчанки». В этом случае для оценки используются объективные критерии – результаты исследования крови. Активность системной красной волчанки согласно этой системе может быть 3-х степеней: I, II и III.

Таблица степени активности системной красной волчанки
Показатель	Степень активности
Показатель	III	II	I
Гемоглобин, г/л	Меньше 100	100-120	120 и больше
СОЭ, мм/ч	45 и больше	30-40	16-20
Фибриноген, г/л	Больше 6	5	4
Гамма-глобулины, %	25-35	24-25	20-23
LE-клетки (на 1000 лейкоцитов)	5 и более	1-2	Единичные или отсутствуют
Антинуклеарный фактор (титр)	128 и более	64	32
Антитела к ДНК (% связывания)	Выраженное	Умеренное	Незначительное

Кроме 3-х степеней активности волчанки в состоянии пациента можно выделить периоды ремиссии (полное отсутствие проявлений болезни) и ее абсолютную противоположность – волчаночный криз, то есть значительное ухудшение или даже полное прекращение функций какого-либо органа, вызванное этим заболеванием – например, отказ почек при волчаночном нефрите.

Диагностика системной красной волчанки

Для того чтобы врач мог с уверенностью утверждать, что симптомы у пациента вызваны именно системной красной волчанкой, необходимо комплексное обследование, в котором ведущая роль отводится специальным анализам крови.

Кроме этого, опрос пациента, осмотр кожи и слизистой рта, аускультация (выслушивание) сердца и легких дополняется такими инструментальными исследованиями как:

рентгенография легких,
рентгенография суставов,
эхокардиография,
УЗИ органов брюшной полости,
УЗИ почек,
биопсия почек (при необходимости).

При подозрении на волчаночный нефрит обязательно назначают и анализ мочи, который выявляет наличие белка, эритроцитов и/или цилиндров.

Однако решающее значение для постановки окончательного диагноза при этом заболевании все же имеют результаты исследований крови – в первую очередь анализа на антинуклеарные антитела и LE-клетки.

Присутствие в крови антинуклеарных антител свидетельствует о наличии в организме хронического воспалительного процесса аутоиммунного происхождения, а обнаружение LE-клеток подтверждает, что аутоиммунное заболевание с большой вероятностью является системной красной волчанкой.

LE-клетки имеют и другое название – «волчаночные клетки» именно из-за того, что в подавляющем большинстве случаев они появляются в крови при этой болезни (хотя такие клетки иногда присутствуют в крови больных и при некоторых других аутоиммунных заболеваниях).

LE-клетки являются нейтрофильными лейкоцитами (компонентами иммунной системы), внутри которых находятся ядра других клеток организма, подвергающиеся процессу фагоцитоза. В здоровом организме процесс фагоцитоза обеспечивает уничтожение и разрушение старых клеток, клеток в которые проникли вирусы, а также клеток, подвергшихся малигнизации – то есть ставших злокачественными.

В организме больных с СКВ нейтрофильные фагоциты массово и постоянно атакуют здоровые клетки, ядра которых обнаруживаются внутри лейкоцитов при исследовании под микроскопом.

Поскольку на протяжении многих десятилетий, прошедших после открытия СКВ как самостоятельной болезни, врачи постоянно сталкивались с трудностями при постановке диагноза, 35 лет назад американские ревматологи с целью улучшения диагностики системной красной волчанки разработали 11 диагностических критериев.

Наличие у пациента как минимум 4 симптомов из перечисленных ниже служит основанием для постановки диагноза системная красная волчанка:

сыпь на щеках в форме бабочки,
фотодерматит («крапивница», вызванная повышенной чувствительностью кожи к солнечным лучам),
эритема (покраснение отдельных участков кожи),
язвочки на слизистой рта (афтозный стоматит),
плевроперикардит (одновременное воспаление плевры и наружной оболочки сердца),
артрит с поражением двух и более суставов,
поражение центральной нервной системы (судороги, онемение конечностей, психозы),
нарушение функций почек (появление белка в моче),
изменение картины крови (анемия, уменьшение числа лейкоцитов, лимфоцитов),
появление в крови антител к ДНК,
появление в крови антиядерных (антинуклеарных) антител.

Лечение системной красной волчанки

Если постановка диагноза при системной красной волчанке – задача отнюдь не из легких, то лечение этого хронического заболевания потребует еще больших усилий от врача, а больному придется осознать, что с этим заболеванием ему придется прожить всю оставшуюся жизнь, внося в нее определенные коррективы.

Такие коррективы связаны, прежде всего, с необходимостью длительного приема лекарственных препаратов, регулярных посещений врача для контроля и соблюдения определенного образа жизни.

Кроме того, в ходе лечения СКВ, что является задачей врача-ревматолога, могут понадобиться неоднократные консультации у врачей других специальностей: гематолога, нефролога или уролога, кардиолога и пульмонолога.

Тактика лечения системной красной волчанки всегда индивидуальна – но в ее основе всегда лежат 2 принципа:

уменьшение и по возможности, устранение симптомов болезни,
подавление избыточной активности иммунной системы.

В большинстве случаев для уменьшения тяжести симптомов болезни и перевода больного в стадию ремиссии применяются препараты глюкокортикостероиды – например, преднизолон или дексаметазон, и препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, диклофенак и другие).

При доминировании в клинической картине болезни кожных проявлений и при поражениях легких назначают противомалярийные препараты хлорохин и гидроксихлорохин, которые как выяснилось, обладают эффективностью и при некоторых синдромах, характерных для СКВ.

Для подавления чрезмерной активности иммунной системы назначают препараты группы цитостатиков (циклофосфамид, хлорбутин, метотрексат), обычно применяемые для терапии онкологических болезней, но вместе с тем обладающие и свойством угнетения иммунитета. Используется для этого и азатиоприн, «чистый» иммуносупрессор, который обычно назначают пациентам, перенесшим операцию по трансплантации органа, для предотвращения развития реакции отторжения.

Относительно недавно в арсенале ревматологов появились препараты новой группы – ингибиторы фактора некроза опухоли (ингибиторы ФНО-альфа). Такие лекарственные средства очень эффективно уменьшают специфическое воспаление, характерное для системной красной волчанки. С той же целью сейчас все чаще применяют моноклональные антитела (белимумаб, ритуксимаб).

Стоит упомянуть, что в 2011 году в США белимумаб стал первым за 56 лет новым препаратом, зарегистрированным для лечения СКВ.

Кроме лекарственных средств при СКВ часто используют немедикаментозные методы лечения, которые направленные в основном на очищение крови и улучшение общего состояния больного: гемосорбцию, плазмаферез, криоплазмосорбцию.

При системной красной волчанке большое значение приобретает вторичная профилактика, которая направлена на предупреждение обострений заболевания. Таким пациентам нужно избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами, стрессов, неоправданного приема лекарств, которые могут спровоцировать рецидив – например, сульфаниламидов.

Диагноз СКВ предполагает регулярное посещение врача и сдачу анализов даже в отсутствие обострения – исследования крови, а при необходимости и внутренних органов, помогут обнаружить начало такого обострения еще до появления симптомов и начать лечение раньше.

Автор: врач семейной медицины, к.м.н. Масляник Юлия Николаевна

Источники:

“Systemic lupus erythematosus”, Orphanet Journal of Rare Diseases, March 2006, 1:6, https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/1750-1172-1-6
“Efficacy and safety of an interleukin 6 monoclonal antibody for the treatment of systemic lupus erythematosus: a phase II dose-ranging randomised controlled trial”, Annals of the Rheumatic Diseases, volume 76, issue 3, March 2017, http://ard.bmj.com/content/76/3/534
“The use of rituximab in newly diagnosed patients with systemic lupus erythematosus: long-term steroid saving capacity and clinical effectiveness”, Lupus Science & Medicine, volume 4(1), 2017, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5294023/
“Current and novel therapeutics in the treatment of systemic lupus erythematosus”, The Journal of Allergy and Clinical Immunology, February 2011, Volume 127, Issue 2, Pages 303-312, http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(10)03047-2/fulltext