Лечение шизофрении: что необходимо для достижения успеха?

22 февраля этого года в Киеве при поддержке компании «Янссен-Силаг» состоялся семинар-тренинг для врачей-психиатров, посвященный особенностям использования пролонгированного атипичного антипсихотика рисполепта КОНСТА®. Представляем вашему вниманию краткий обзор этого семинара.

Не вызывает сомнения тот факт, что огромный прогресс, достигнутый в лечении психических расстройств, в значительной степени определяется развитием фундаментальной нейропсихофармакологии. Появление первых антипсихотических препаратов привело к тому, что большинство психически больных получили возможность лечиться в амбулаторных условиях. Это стало огромным достижением, поскольку до 50-х годов прошлого века пациенты проводили большую часть жизни в психиатрических больницах и приютах. Даже покинув больницы, они оказывались запертыми в четырех стенах собственного дома, становились обузой для семьи и общества в целом. И причиной тому были не только сама болезнь, но и определенные сложившиеся стереотипы об образе психически больных людей, и отношения к ним. Не всем известно, что многие характерные черты, приписываемые той или иной болезни, в большей степени являются не столько ее следствием, сколько проявлением нежелательных эффектов проводимой терапии.

Благодаря детальному изучению глубинных нейрохимических механизмов, лежащих в основе развития психических заболеваний, появилась возможность создания более совершенных лекарств, обладающих заданными терапевтическими свойствами, с минимальными побочными эффектами, то есть препараты, способные возвращать болеющего человека в общество. Но, как это ни парадоксально, прогресс фармакологии каким-то образом опередил представления общества, врачей и самих пациентов о том, каких результатов можно достичь с помощью терапии. Чем совершеннее препарат, тем большая ответственность возлагается на врача, тем выше требования ко всем участникам лечебного процесса, поскольку результат, в конечном итоге, зависит от того, будет ли использован шанс, который дает более совершенное лекарство.

Пациенту необходимо сообщать о преимуществах того или иного препарата, об отсутствии или минимальной выраженности побочных свойств, хорошей переносимости, удобстве применения, что является неоспоримым достоинством, в первую очередь, для самого пациента. Все это будет способствовать формированию положительного отношения к лечению, которое в некоторых случаях должно стать частью его жизни. И в этой связи имеет огромное значение не только создание новых препаратов, но и усовершенствование их форм, что позволит сделать терапию более удобной и адаптированной для нормальной жизни. Ярким примером этого могут служить результаты международного открытого натуралистического исследования E-star (Electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry), в котором изучали данные о 1 920 пациентах из Германии, Испании и Австрии. Исследование ставило перед собой несколько целей, главными из которых была оценка эффективности пролонгированного атипичного антипсихотика рисполепта КОНСТА^® у пациентов с шизофренией и шизоаффективным расстройством, их приверженность к проводимой терапии. Уже в течение первых трех месяцев применения этого препарата частота госпитализаций значительно снизилась по сравнению с предшествующими тремя месяцами приема пероральных антипсихотических препаратов (17 против 30%), средняя продолжительность госпитализаций сократилась более чем в 2 раза; отмечена выраженная положительная динамика показателей по шкалам общего клинического впечатления и функционирования больных. Но, пожалуй, наиболее показательными стали данные оценки приверженности терапии рисполептом КОНСТА^®: 80% пациентов выразили желание продолжать лечение через 12 месяцев.

Терапия шизофрении: новые данные

Комментирует заведующий Донецким центром первичной диагностики и интенсивной терапии областной клинической психиатрической больницы Д.В. Судь

Можно ли повлиять на органические изменения мозга при шизофрении?

Мы традиционно выделяем позитивные и негативные симптомы шизофрении. Сегодня уже можно говорить о том, что самостоятельное значение имеют и аффективная симптоматика, и когнитивный дефицит. Однако ключевой проблемой, ключевым симптомом шизофрении остается нарушение социального функционирования. Это, в первую очередь, нарушение трудоспособности, интерперсонального общения и самообслуживания ( рис. 1).

Течение шизофрении представляет собой, в значительной мере, прогрессирование дефицитарных расстройств. В пользу их органической природы свидетельствуют данные, демонстрирующие динамику органических изменений через год после первого эпизода шизофрении, согласно которым общий объем вещества головного мозга уменьшается в среднем на 2%, в том числе на 3% – объем серого вещества головного мозга, и на 7% увеличивается объем латеральных желудочков. Данные получены при помощи МРТ.

При рецидивирующем течении шизофрении определяется значительное расширение желудочков, что позволяет говорить о повреждающем действии на головной мозг повторных психотических эпизодов. Таким образом, каждый последующий рецидив приводит к снижению качества жизни пациента и его социальной адаптации.

Вполне закономерно возникает вопрос: можно ли повлиять на органические изменения мозга при шизофрении? Данные недавно проведенного исследования, в котором оценивали плазменную концентрацию фактора роста нерва у различных пациентов при разных видах терапии, позволяют предположить, что именно длительная терапия атипичными антипсихотиками стимулирует репаративные процессы центральной нервной системы. Если сравнивать отдельные препараты по способности воздействовать на улучшение когнитивных функций, то выводы могут быть следующими: галоперидол способен в некоторой степени снижать показатели нейрокогнитивных функций, клозапин несколько увеличивает, а оланзапин и рисперидон значительно и достоверно по сравнению с галоперидолом улучшают когнитивное функционирование у больных шизофренией.

Несоблюдение режима терапии – основная причина неэффективности лечения шизофрении

В 2006 году на конгрессе Американской психиатрической ассоциации были представлены интересные данные, свидетельствующие о том, что при переводе пациентов на рисполепт КОНСТА^® наблюдалось снижение в 3 раза числа госпитализаций по поводу психического состояния пациентов. Следует также обратить внимание на данные австралийских исследователей, полученные при расчете коэффициента клинической эффективности различных клинических подходов. В ходе исследования сравнивали рисполепт КОНСТА^®, пероральный рисперидон и оланзапин по таким показателям, как способность предотвращать рецидивы, суициды и повышать качество жизни пациентов. Наилучшие результаты были получены при приеме рисполепта КОНСТА^®, на фоне которого наблюдался наиболее выраженный противорецидивный эффект, а также отмечено значительное улучшение качества жизни пациентов. Такие результаты можно объяснить тем, что рисполепт КОНСТА^® сочетает в себе два очень важных свойства, необходимых для достижения успеха в лечении: эффективность рисперидона и удобство плюс безопасность пролонгированной фармацевтической формы, обеспечивающей стабильность поступления и отсутствие перепадов концентрации. Главное отличие препарата – удобство применения (один раз в две недели), что позволяет преодолеть основную причину неэффективности лечения шизофрении – несоблюдение режима терапии.

Клинический опыт применения рисполепта КОНСТА^® в Украине

Проанализированы данные 52 пациентов (16 женщин и 36 мужчин) в возрасте от 16 до 56 лет (средний возраст – 28 лет), у которых шизофрения диагностирована в 54% случаев, шизоаффективные и острые психотические расстройства – в 25% , органическое расстройство – в 4%, прочие нарушения – в 6%. Основными причинами перевода этих пациентов на рисполепт КОНСТА^® служили: несоблюдение режима терапии (40%), неэффективность проводимой ранее терапии (43%), резистентность расстройств при предшествующей терапии (9%), желание пациента (9%). На фоне терапии рисполептом КОНСТА^® у большинства пациентов – 43 человек (83%) – не отмечалось каких-либо побочных эффектов, у 4 (7%) – наблюдалось увеличение массы тела, у 3 (6%) – экстрапирамидные расстройства, у 1 (2%) – ринит, у 1 (2%) – нарушение сна.

После первого эпизода заболевания рисполепт КОНСТА^® получали 19 человек, 27 пациентам (52%) назначали препарат в виде монотерапии, 9 (17%) – в начале лечения пероральный рисперидон, 11 (21%) – различные антидепрессанты, 1 (2%) – клозапин, 1 – тизерцин для коррекции нарушений сна.

Частота госпитализаций до начала терапии рисполептом КОНСТА^® на 1 пациента в год составляла 1,44; после перевода на этот препарат показатель значительно снизился, из 52 пациентов 50 ни разу не были госпитализированы.

Средняя длительность терапии рисполептом КОНСТА^® на сегодняшний день составляет 8,4 месяца, менее 3 месяцев терапию принимали 16 пациентов (31%), 3-6 месяцев – 11 пациентов (21%), свыше 6 месяцев – 25 пациентов (48%).

При оценке выраженности симптомов заболевания было выявлено, что с течением времени она уменьшается, приблизительно к 7-8-му месяцу терапии оценивается по шкале CGI ниже 3 баллов, что говорит о качестве терапии (рис. 2). Также было отмечено положительное влияние проводимой терапии на качество жизни пациентов (рис. 3).

Относительно длительности терапии рисполептом КОНСТА^® единого мнения среди украинских врачей нет: 24% из них считают, что она должна составлять не более года, 26% – 2 года, 25% – 3 года и 25% – 5 лет и более.

В качестве рекомендации можно привести слова профессора J.M. Kane о том, что если раньше переключение на атипичный пролонг использовали при неэффективности предшествующей терапии, то сегодня его назначение необходимо для профилактики возможной неэффективности лечения, что позволит уберечь пациента от опасных последствий повторных рецидивов заболевания.

Приемлемость против привязанности

Комментирует заведующий консультативным отделением психоневрологической больницы № 2 г. Киева С.А. Маляров

Если говорить о лечении любых психических расстройств, всегда возникает вопрос о рекуррентности состояния, и залогом положительного результата может служить продолжительная терапия. В этом контексте большое значение имеет приверженность пациента к проводимой терапии. Именно приверженность, а не комплайенс – термин, который прочно вошел сегодня в наш лексикон. Говорить о таком понятии как комплайенс не совсем правильно, по крайней мере в том значении, в котором он появился в 80-х годах прошлого века. Под комплайенсом мы подразумеваем предложения больному в плане лечения, а он ответственен перед нами в их соблюдении или несоблюдении. Получается, что нарушение режима лечения на 1 таблетку уже является нон-комплайенсом. На мой взгляд, более значим, с точки зрения успешной долгосрочной терапии, не сам факт соблюдения терапии больным (скорее, его родственниками), а активная позиция самого пациента в этом процессе.

Существуют интересные данные относительно приверженности к лечению и вероятности развития обострения. Приведу некоторые из них: 82% больных после первичного эпизода переносят обострение в течение 5 лет, у больных, не соблюдающих режим, не приверженных к лечению, этот риск (особенно в течение первого года) в 5 раз выше, при этом продолжительность стационарного лечения у больных, не соблюдавших режим, значительно выше, и ремиссия достигается сложнее.

Надо сказать, что не существует больного, который абсолютно привержен или не привержен к терапии. В любом случае, даже на протяжении месяца, не говоря уже о годах лечения, происходят определенные изменения и в соблюдении режима терапии, и в образе жизни. Данные ранее проведенного натуралистического исследования свидетельствуют о том, что действительно с несоблюдением режима лечения увеличивается частота повторных госпитализаций, к ним приводит не само нарушение приема, а подпороговые колебания состояния ремиссии, которые ведут, в том числе, к нарушению режима терапии, что усугубляет состояние пациента. Повторная госпитализация – это результат, в некоторой мере, халатного отношения к лечению трех участников процесса – самого пациента, его родственников и лечащего врача.

Среди факторов, влияющих на несоблюдение терапии, часто указывают возраст, пол, финансовое и семейное положение и т. д., но для больного шизофренией эти факторы принципиального значения не имеют. Наличие психотической симптоматики как причины вполне очевидно – наблюдается недостаток рационального отношения к себе и к своей болезни. Важнейший момент для достижения положительного отношения пациента к лечению – в определенной степени неформальное к нему отношение врача. Это предполагает, что врач не только отслеживает динамику течения болезни, но понимает и принимает во внимание обстоятельства его жизни. Отрицательно сказываются на приверженности к лечению недостаточная информированность пациента (33% больных знают о необходимости поддерживающей терапии, о рекомендованных дозах и длительности терапии – только 11%) и зачастую противоречивые рекомендации врача. Не последнюю роль в соблюдении назначенного лечения играют переносимость препарата и удобство его применения.

Когда показан перевод на антипсихотики пролонгированного действия?

В первую очередь речь пойдет о недавно болеющих пациентах. Если на протяжении последних 18 месяцев на фоне приема атипичных антипсихотиков больной был госпитализирован более двух раз, то следует подумать о назначении ему антипсихотика пролонгированного действия.

Также такой вопрос можно поставить при недостаточной эффективности и восстановлении, несмотря на соблюдение режима терапии. В данном случае может подавляться продуктивная симптоматика при терапии таблетированными атипичными антипсихотиками, но отсутствие инсайта затрудняет оценку когнитивного функционирования, и напрашивается предположение о нарушении режима терапии. Поэтому имеет смысл перевести пациента на пролонгированную терапию, не нарушающую когнитивное восстановление.

Переход на пролонгированную форму атипичного антипсихотика рассматривается и при достаточном купировании симптомов, но недостаточной переносимости препарата (седация, нейролептическая дисфория, вторичные негативные проявления).

Во всех этих случаях рисполепт КОНСТА^® при умелом обращении способен помочь пациентам вернуться к обычной жизни, поскольку это возможно только после достижения длительной устойчивой ремиссии и наилучших результатов удается добиться при продолжительности терапии – более 5 лет. И в этом первостепенное значение имеет отношение самого больного к лечению: важно, чтобы он не просто пассивно принимал назначения врача, а активно участвовал в восстановлении своего здоровья, обсуждении методов лечения и брал на себя часть ответственности за принятые решения. В этом случае можно сказать, что соглашение между врачом и пациентом представляет собой процесс обсуждения, а приемлемость (приверженность) – это качество, показывающее, до какой степени поведение больного соответствует достигнутому соглашению.

Группа 1. Особенности ведения пациентов в первые 3 месяца терапии препаратом рисполепт КОНСТА^®

Результаты обсуждения

На данном этапе выбор терапии врачом, как правило, связан не с недостатками предшествующего лечения, а с удобством назначения, приема и его контроля; со стороны пациента в выборе препарата, а также в соблюдении режима его приема наиболее активную позицию занимают, в первую очередь, родственники больного.

Говоря о динамике симптомов болезни в рамках первого триместра терапии, хотелось бы подчеркнуть следующее: депрессивная симптоматика достаточно выражена, хотя она может меняться и несколько уменьшаться, маниакальная – значительно снижается, исчезает импульсивность в поведении больного. Важно также сказать о повышении активности больных на данном этапе лечения и достаточно раннем формировании положительного отношения к нему, что принципиально важно для соблюдения режима терапии. Что касается социального функционирования, то следует отметить, что на данном этапе у пациентов появляется некоторая упорядоченность, аккуратность, можно сказать, готовность к деятельности, что немаловажно, так как является показателями качества лечения.

Следует подчеркнуть, что при выборе лечения обязательно необходимо обсуждение его продолжительности с больным и его родственниками.

Группа 2. Особенности ведения пациентов в период от 3 до 6 месяцев терапии препаратом рисполепт КОНСТА^®

Результаты обсуждения

На этом этапе речь идет о достижении ремиссии: к 6-му месяцу лечения у пациента продуктивной симптоматики либо не должно быть, либо она минимально выражена. Степень негативной симптоматики напрямую зависит от длительности заболевания, степени прогрессирования и, безусловно, от вида терапии. Шесть месяцев даже для первого эпизода – достаточный срок для того, чтобы понять, каковы ресурсы пациента для восстановления трудоспособности.

К этому времени также возможны улучшения ситуации в семье, снижение агрессивности и конфликтности пациента. Именно на этом этапе терапии особенно уместно проведение семейной психотерапии.

Если говорить о длительности терапии, то мы пришли к единому мнению, что после первого эпизода лечение необходимо продолжать не менее 2 лет, при повторном – не менее 5, при третьем – постоянно. При этом необходимо учитывать и дополнительные факторы: при отягощенной наследственности, высоком суицидальном риске, злоупотреблении психоактивными веществами следует рекомендовать пациенту более длительную терапию уже при первом эпизоде болезни.

Какие преимущества дает рисполепт КОНСТА^®?

Надо признать, что в большинстве исследований показана примерно равная эффективность по отношению к продуктивной симптоматике как нейролептиков, так и атипичных антипсихотиков при их применении в адекватных дозировках и в течение достаточно длительного времени. Однако нейролептики малоэффективны в отношении негативной симптоматики, более того, их побочные эффекты усугубляют апатию, абулию и т. д. В этом плане данный препарат обладает несомненным преимуществом, поскольку оказывает стимулирующее действие, не вызывает избыточной седации и экстрапирамидных расстройств.

Относительно влияния рисполепта КОНСТА^® на социальную сферу очень важно отметить, что на фоне его приема практически половина пациентов продолжают работать, учиться или довольно успешно занимаются собственным бизнесом, чего редко удается достичь при традиционной терапии. Если последняя позволяет уменьшить количество семейных конфликтов за счет снижения выраженности продуктивной симптоматики, то рисполепт КОНСТА^® положительно влияет на качество внутрисемейных взаимодействий благодаря повышению активности пациента, он в большей степени отвечает требованиям, которые необходимы для поддержания нормального микроклимата в семье.

Говоря о профилактике преждевременного прекращения лечения, то рисполепт КОНСТА^® и здесь обладает определенными преимуществами перед традиционной терапией, поскольку избавляет пациента от рутинного ежедневного приема препарата. Отсутствие некритичности, связанной с плохим психическим состоянием, – отличительная черта терапии рисполептом КОНСТА^®, но при этом существует другая опасность – преждевременный отказ от лечения в связи с хорошим психическим состоянием, что в итоге вызывает обострение. В этой связи определенной поддержкой может стать немедикаментозная терапия (психопросвещение, психотерапия), возможности которой зависят от контактности пациента.

Регулярность визитов и более частые контакты пациента с врачом способствуют созданию доверительных отношений между ними, лучшему пониманию нужд пациента, он охотнее обсуждает с врачом свои проблемы, что может предупредить необдуманные шаги с его стороны и, соответственно, улучшить результаты лечения. Надо сказать, что благодаря рисполепту КОНСТА^® стало возможным появление новой категории пациентов – пациентов, не видевших психиатрического стационара.

Группа 3. Особенности ведения пациентов при терапии препаратом рисполепт КОНСТА^® свыше 6 месяцев.

Результаты обсуждения

Важная отличительная черта терапии на данном этапе – стабильная и прогнозированная редукция психосимптоматики, на первый план выходят негативные симптомы и вопросы социальной адаптации пациента. Социализация начинается с самой чувствительной сферы – микросоциума (семьи), являющегося своего рода барометром адаптации или дезадаптации пациента. Улучшение ситуации в семье проявляется восстановлением эмпатического контакта, который утрачивается в первую очередь. С этого момента начинается планирование пациентом своего будущего, хотя еще достаточно несформированное, но что уже позволяет говорить о появлении мотивации (расширении мотивационной сферы) и социальной активности, которая при соответствующих условиях способна стать конструктивной.

В этот период пациент начинает следить за своей внешностью, за тем, как его воспринимают окружающие, что уже имеет для него определенное значение, то есть начинается «презентация себя социуму». Относительно несоблюдения режима терапии на первое место в этот период можно поставить успешную терапию, приводящую к формированию критического отношения к себе. Именно поэтому психотерапия (групповая, семейная и когнитивно-бихевиоральная) и психообразование должны стать неотъемлемой частью лечения. Еще одной причиной несоблюдения терапии может служить недостаточная информированность членов семьи о болезни или ее отрицание, к отказу от терапии могут приводить и финансовые проблемы семьи.

На данном этапе преимуществами терапии данным препаратом можно с уверенностью назвать отсутствие или минимизацию побочных эффектов, более эффективное влияние на дефицитарную психосимптоматику, ресоциализирующий эффект, возможность перехода от комплайенса к конкордантности, более прогнозированный эффект терапии и изменение качества жизни пациента.

Литература

1. Lieberman J.A. et al. N Eng J Med 2005; 353 (12): 1209-1223.
2. Kahn W., Hulshof H., Lems E. et al. Brain volume changes in first-episode schizophrenia: a 1-year follow-up study. Arh Gen Psychiatry 2002; 11: 1002-1010.
3. Girbis R.R., Diwadkar V.A., Nutche J.J., Keshavan M.S., Hardan A.Y. Risperidone in first-episode psychosis: a longitudinal, exploratory voxel-based, morphometric study. Schizophr. Res 2006; 82: 89-94.
4. Crowley S., Schrover R. and Neville A. Cost-effectiveness Analysis of Risperidone Long acting Injection (RISPERDAL CONSTA^®) for the Treatment of Partially Adherent Patients With Schizophrenia in Australia.

Подготовил Сергей Боровик