Расстройства сна: современный взгляд на проблему, фармакологическая коррекция

Сон, составляющий треть жизни человека, — физиологическое состояние организма, периодически проявляющееся в блокаде его сенсорных связей с окружающим миром (А. М. Вейн, 1971).

Нарушения сна представляют собой одну из наиболее частых жалоб, заставляющих больных обращаться к врачам различных специальностей, в первую очередь — к неврологам и терапевтам. По данным литературы, нарушениями сна страдают от 4 до 45% взрослого населения. Во время исследования, проведенного кафедрой неврологии Национального университета им. А. А. Богомольца в ряде клиник Украины, установлено, что нарушения сна присутствуют у 86,5% больных, госпитализированных в неврологические отделения.

Каждый человек нуждается в разной продолжительности сна, в среднем для взрослого человека норма ночного сна — 7-8 часов, хотя колебания от этой нормы довольно широки. Некоторые люди чувствуют себя отлично после 5-6 часов сна, другим же требуется 9-10 часов [7].

С возрастом увеличивается число людей с малой продолжительностью сна (менее 6 часов): 18-25 лет — 12%, 26-35 лет — 20,8%, 46-60 лет — 61% [7].

Девятилетнее исследование, проведенное в Калифорнии, показало, что среди лиц, длительность сна которых 6 и менее часов в сутки, уровень смертности был выше, чем среди тех, кто спал 7-8 часов. Эта связь значима и при сопоставлении лиц по возрасту, полу, расе, состоянию физического здоровья, физической активности и ряду других факторов.

Отмечено, что большинство лиц с различными нарушениями сна занимаются дополнительной работой, кроме основной. Чаще наблюдаются нарушения сна у лиц, работающих во вредных условиях, из них у 22,7% отсутствуют какие-либо отклонения в качестве сна, у 40,6% отмечаются различные нарушения сна [9].

По данным отечественных и зарубежных авторов, для поддержания физиологически активного состояния длительность сна должна быть не менее 5 часов [2]. Однако клиническая практика демонстрирует, что даже при большей продолжительности сна ряд больных (особенно лица пожилого возраста) убеждены в своем страдании от бессонницы. При этом имеет место так называемая агнозия сна, поэтому термин «бессонница» в настоящее время признан некорректным. Абсолютно «не спящих» людей нет, учитывая роль сна в поддержании гомеостаза. Предпочтение отдается диагнозу «инсомния», под которой понимают затруднение наступления и поддержания сна, ассоциирующееся с дневной астенией, сонливостью, снижением работоспособности. В структуре инсомний различают: пресомнические расстройства (ведущими проявлениями являются затруднение засыпания на фоне тревожных расстройств и возникающих страхов не заснуть, чувствительность к внешним средовым факторам, миоклонии засыпания, невозможность найти удобную позу); интрасомнические расстройства (включающие ночные пробуждения, трудности засыпания после них и ощущение недостаточно глубокого сна); постсомнические расстройства (прежде всего, характеризующиеся ранним пробуждением за пределами деления людей на «сов» и «жаворонков», плохим самочувствием непосредственно после сна и феноменом «сонного опьянения», когда активное бодрствование наступает медленно, снижается работоспособность).

Нормальный сон имеет следующие стадии: дремота (І стадия сна составляет 5%), фаза медленного сна (ФМС) состоит из поверхностного сна (II стадия — 50%) и глубокого сна (III и IV стадии — 20%); фаза быстрого сна (ФБС) или парадоксальная (25%).

Наиболее важные стадии сна — глубокий сон и фаза быстрого сна. Глубокий сон, или дельта-сон, при котором на ЭЭГ регистрируются дельта-волны, выполняет анаболическую функцию: в организме вырабатываются пролактин, мелатонин, соматотропный гормон; идет накопление фосфатергических соединений; происходит загрузка долговременной памяти. Нарушение этой стадии сна приводит к развитию апатии, депрессии, снижению памяти и внимания, ухудшению запоминания информации.

В ФБС происходят переработка полученной за день информации, построение программы на будущее, адаптация к стрессам, психологическая защита. Нарушения этой фазы сна сопровождается развитием неврозов.

У различных возрастных категорий больных характер инсомнии различен: в среднем возрасте преобладают интрасомнические расстройства (94,1%), в пожилом — пресомнические расстройства в 70% случаев, интрасомнические — в 60,3%, а постсомнические — в 32,1% случаев [5].

Лечение инсомнии

Итак, инсомния — нозологически неоднородный, синдромальный диагноз. Наиболее частой причиной ее являются неврозы и психофизиологическая реакция на стресс. Разумеется, подобного рода заключение может быть принято лишь после исключения органических неврологических или соматических (в первую очередь эндокринных) заболеваний.

Однако выявление этиологического фактора и целенаправленное влияние на него часто находятся в пределах нереальных возможностей врача и больного. Поэтому купирование инсомнии, независимо от ее этиологии, становится самостоятельной клинической проблемой (табл.).

Лечение инсомнии, как правило, должно начинаться с улучшения гигиены и режима сна, устранения стрессовых, возбуждающих факторов, гипно- и психотерапии.

В тех случаях, когда вышеуказанные меры не приводят или не могут привести к действенному эффекту, прибегают к медикаментозному лечению. Фармакотерапия при инсомнии предполагает выбор наиболее эффективного и безопасного для пациента препарата, с учетом сопутствующей патологии.

Арсенал средств, применяемых в медицине в качестве снотворных, имеет давнюю историю и длинный перечень. В настоящее время такие, широко используемые ранее группы средств, как бромиды, альдегиды и барбитураты для лечения нарушений сна не используются, учитывая их выраженное токсическое действие и широту побочных эффектов.

Существуют определенные требования к медикаментозной терапии инсомнических расстройств. Современные снотворные препараты — гипнотики — должны быть активными при пероральном введении, давать быстрый эффект, сохранять эффективность при длительном применении, в большой степени влиять на качественные характеристики сна, быть безопасными при передозировке, при приеме пожилыми людьми и соматическими больными. Кроме того, препараты не должны: вызывать постсомнических расстройств, выраженных побочных эффектов, нарушать архитектонику сна, вызывать зависимость и привыкание, синдром отмены, расстройства краткосрочной памяти, воздействовать на дыхательный центр.

Среди современных средств, применяемых для лечения расстройств сна, часто используют бензодиазепины (флуразепам, триазолам, темазепам, нитразепам, лоразепам, лорметазепам). Бензодиазепины взаимодействуют с ГАМК-рецепторами и вызывают седативный, анксиолитический, снотворный, центральный миорелаксантный и противосудорожный эффекты. Рассмотренные представители бензодиазепинов являются препаратами избирательного рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и низкой токсичностью. Однако сходная химическая структура бензодиазепинов обусловливает подобие их побочных эффектов, частота и выраженность которых увеличивается с повышением дозы. Наиболее опасны среди них антероградная амнезия, привыкание и связанные с ним зависимость и синдром отмены по окончании терапии, дневная сонливость (за исключением препаратов короткого действия). Часто ограничивает применение бензодиазепинов необходимость использования рецептурных бланков строгого учета.

Для лечения инсомний применяют этаноламины. Единственный снотворный препарат этой группы, используемый в Украине, — Донормил, является антагонистом Н₁-гистаминовых рецепторов, вызывает М-холиноблокирующий эффект. Донормил обладает дневным последействием, по эффективности сравним с бензодиазепинами, период полувыведения составляет 11-12 часов. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры тела. Препараты этой группы потенцируют действие ингибиторов ЦНС.

В последнее время широкое распространение получили производные имидазопиридина (золпидем) и циклопирролона (зопиклон). Имидазопиридины и циклопирролоны известны с 1987 года, обладают краткосрочным действием, они наиболее эффективны и безопасны у широкого контингента больных.

К сожалению, зарубежные представители данных классов современных гипнотиков достаточно дороги и малодоступны по цене основной части населения.

В настоящее время в Украине производится циклопирролон зопиклон под названием Соннат-КМП. По механизму действия зопиклон является небензодиазепиновым лигандом ГАМК-хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-эргических рецепторов. Зопиклон избирательно связывается с ГАМК-комплексом в иной части рецептора, по сравнению с бензодиазепинами, обладает высокой обратимостью такой связи. Кроме того, зопиклон связывается только с рецепторами центральной нервной системы и не имеет сродства к периферическим рецепторам, что исключает большинство побочных эффектов, присущих бензодиазепинам и другим группам снотворных средств.

Соннат-КМП обеспечивает быстрое засыпание и близкий к естественному по фазовой структуре и длительности сон, не влияет на дыхательный центр и гистаминовые рецепторы, имеет короткий период полувыведения, не кумулирует в организме. Он также не вызывает синдрома отмены, а напротив, после трехнедельного приема быстрота засыпания и длительность самостоятельного сна увеличиваются в связи со способностью зопиклона восстанавливать физиологическую структуру сна. Толерантность к данному гипнотику развивается медленно. Преимуществами препарата Соннат-КМП также являются: отпуск по обычным рецептурным бланкам формы № 1 и цена, доступная для большинства пациентов.

Для лечения инсомнии обычно принимают одну таблетку Соннат-КМП, в которой содержится 7,5 мг зопиклона, за 20-30 минут до сна. Сон наступает, как правило, в течение 30 минут и длится в среднем 6-7 часов. Ослабленным, истощенным и пожилым пациентам для наступления полноценного сна часто бывает достаточно половины таблетки.

В редких случаях при использовании Соннат-КМП наблюдаются изменения вкусовых ощущений, крайне редко — головная боль, тошнота, головокружение, которые быстро проходят при отмене препарата или снижении дозы.

Противопоказания для всех снотворных препаратов в основном совпадают, не следует назначать их при беременности и лактации, детям до 15 лет, при повышенной чувствительности к препарату. Пациентам пожилого возраста с недостаточностью функции печени или почек следует назначать половинные дозы, постепенно увеличивая их, а при отмене лечения постепенно снижать дозы и/или увеличивать время между приемами препарата. Во время лечения следует избегать употребления алкоголя, а также потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрой реакции, например при вождении автомобиля.

На базе неврологических отделений ДОКТМО мы изучали клиническую эффективность Соннат-КМП при инсомнии.

Под наблюдением находились 20 больных (13 женщин и 7 мужчин) основной группы в возрасте от 39 до 72 лет с различного рода нарушениями сна на фоне основной неврологической патологии: дисциркуляторная энцефалопатия на фоне церебрального атеросклероза — у 63,5% больных; ОНМК ишемического типа — в 12,5% случаев; люмбоишиалгии на фоне распространенного остеохондроза — у 18%; энцефалит, арахноидит — 6% случаев. У 86% больных зарегистрировали сопутствующую патологию, среди которой 84% занимала артериальная гипертензия.

В качестве группы сравнения были исследованы 20 больных, близких по возрасту и полу, со сходной нозологической патологией и жалобами на инсомнию. В контрольной группе лечение снотворными средствами не использовали.

Все больные получали базисную медикаментозную терапию основного заболевания, а больные основной группы — гипнотик Соннат-КМП в дозе 7,5 мг ежедневно за 30 минут до сна. Наблюдение за больными осуществляли от 10 до 16 дней. Всех больных анкетировали об имеющихся нарушениях сна, их особенностях, наличию признаков синдрома дыхательной обструкции во время сна, субъективной количественной и качественной характеристике сна до и после лечения препаратом Соннат-КМП.

Данные, полученные в обеих группах наблюдения, продемонстрировали наличие инсомнических расстройств у 100% больных. Среди них преобладали пациенты с продолжительностью нарушения сна (от нескольких недель до 1-2 месяцев) — 62% исследованных; короткий период инсомнии был обнаружен у 24% больных, у 14% больных — длительный «инсомнический» анамнез (до года и более). При изучении индивидуальных особенностей цикла «сон-бодрствование» в основной группе было равное количество «жаворонков» и «сов», привычка спать днем наблюдалась у 20% опрошенных.

В структуре исходных нарушений сна имели место нарушение засыпания — у 40% больных; ночные пробуждения и трудности повторного засыпания — у 70%; поверхностный сон — у 40%.

Инсомнические нарушения в 60% наблюдений были сочетанными, на трудности утреннего пробуждения со снижением дневной активности указывали 30% пациентов, 70% — жаловались на дневную сонливость, из них 40% испытывали ее в покое и 30% — в активном состоянии.

Синдром обструкции дыхательных путей во время сна выявлен у 50% исследованных, из них у 40% — ночной храп, у 10% — эпизоды апноэ, зафиксированные самими больными и/или их близкими.

Повышение артериального давления зарегистрировано у 80% пациентов, у такого же количества участников исследования постоянной жалобой была утренняя головная боль.

Субъективную оценку характеристик сна проводили на основании опроса больных по пятибалльной системе до и после лечения препаратом Соннат-КМП, где максимальное количество баллов выставляли при наиболее благоприятной степени оценки показателя. Среди количественных показателей использованы: оценка времени засыпания, продолжительности сна, количество ночных пробуждений и сновидений, учитывалось также качество сна и утреннего пробуждения.

В результате оценки общего количества баллов до и после лечения выяснилось, что в 100% случаев наблюдалась позитивная динамика, проявившаяся в сокращении времени засыпания (от 20 до 50%), увеличении продолжительности сна в среднем на 2,3 часа (на 30%), сокращении количества ночных пробуждений (на 70-80%), улучшении общего качества сна (на 40-60%), утреннего пробуждения (на 30%), увеличении количества сновидений (на 40%).

Таким образом, Соннат-КМП оказывал нормализующее действие на все формы инсомнии с примерно одинаковой эффективностью.

В целом, характеристики сна у больных основной группы при использовании Соннат-КМП улучшились на 10-43%, в среднем — на 28%.

Побочное действие было отмечено только в одном случае в виде умеренного головокружения после приема Соннат-КМП и шаткости при походке, которые не отмечались с утра после просыпания. В остальных случаях наблюдений больные переносили Соннат-КМП хорошо.

На фоне лечения Соннат-КМП у больных основной группы улучшение в течении основного заболевания превосходило таковое у больных контрольной группы как по срокам, так и по степени уменьшения выраженности патологических симптомов.

Выводы

1. Полученные нами данные по применению отечественного гипнотика Соннат-КМП при различной неврологической патологии, сопровождающейся инсомнией, позволяют сделать заключение о его высокой клинической эффективности и безопасности.
2. Соннат-КМП восстанавливает поврежденную структуру сна до физиологических величин, не влияет на дневное самочувствие и обеспечивает оптимальную работоспособность больных.
3. При нарушениях сна, сопровождающих острые или хронические заболевания, Соннат-КМП целесообразно включать в схемы лечения больных, что повышает качество лечения основного заболевания.
4. Соннат-КМП достаточно эффективен в лечении преходящей, кратковременной и хронической инсомний. Высокоселективное действие препарата, сочетающееся с безопасным профилем, позволяет рекомендовать его для применения у лиц с эпизодическими нарушениями сна в связи со стрессовыми ситуациями.
5. Соннат-КМП эфективен при использовании в общесоматической практике как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Литература

1. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С., Горинов А.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна. Пособие для врачей. — М.:МЗ РФ, 1998. — 24 с.
2. Вакуленко Л.А. Расстройства сна и принципы его коррекции. Новые медицинские технологии. — 2001; 6: 36-37.
3. Вейн А.М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М.: Медицина, 1989.
4. Вейн А.М., Левин Я.И. Принципы современной фармакотерапии инсомнии. Журн. неврол. и психиатр. — 1998; 5: 39-45.
5. Воронин И.М. Обструкция верхних дыхательных путей во время сна как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Клиническая медицина. — 2001; 11: 4-7.
6. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Фармакологические снотворные средства: история и сравнение. Новые медицинские технологии. — 2001; 6: 39-40.
7. Горьков В.А., Раюшкин В.А., Чурилин Ю.Ю. Выбор снотворного средства. Новые медицинские технологии. — 2001; 6: 39-40.
8. Гусев Е.И., Дробышева Н.А., Никифоров А.С. Лекарственные средства в неврологии. М.: Нолидж, 1998.
9. Елигулашвили Т.С., Полуэктов М.Г. V Всемирный конгресс по апноэ во сне. Журн. неврол. и психиатр. — 1998; 3: 63-64.
10. Dingemanse I. Медикаментозное лечение бессонницы: практика и перспективы. Русс. мед. журн.; 1995; 5: 276-286.
11. Миронов С.П., Щепин О.П., Романов А.И., Максимова Т.Н. Концептуальная и экспериментальная проработка нарушений сна у населения России. Кремлевская медицина. Клинический вестник. Дополнительный номер, 1998.

Читайте также

Головные боли в общеврачебной практике Комплексное влияние мелатонина Современные аспекты дифференциальной диагностики и лечения боли в горле Современные аспекты комплексного лечения больных с вертебрально-базилярной болезнью