Психіатрія у практиці сімейного лікаря

Реформування системи надання психіатричної допомоги пов'язане з кардинальною зміною в Україні соціально-політичної структури суспільства. Сьогодні для впровадження критерію доступності психіатрична допомога має бути максимально наближеною до населення. Для розв'язання цієї проблеми необхідна тісна взаємодія між психіатричною та загальномедичною службами у рамках амбулаторно-поліклінічної ланки охорони здоров'я, лікарями-психіатрами та сімейними лікарями.

Переклад підготовлений професором В.М. Кузнєцовим, координатором України в Європейському регіональному бюро ВООЗ за програмою «Охорона психічного здоров'я» з 1996 до 2006 року.

Як показує досвід американських дослідників [1], проведення навчальної програми з питань психіатрії серед лікарів загальної практики сприяє зменшенню госпіталізацій пацієнтів до загальносоматичних і психіатричних стаціонарів, своєчасна діагностика депресій лікарями загальної практики сприяла значному зниженню суїцидів серед населення регіону, де проводилося дослідження [2]. У Росії успішно впроваджена науково-практична програма «Виявлення та лікування депресій у первинній медичній мережі» [3]. Всесвітня організація охорони здоров'я у 1996 році опублікувала версію психічних розладів для первинної медичної практики [4], підготовлену з урахуванням потреб лікарів загального профілю у різних країнах світу відповідно до V розділу Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10). У ній описані стани, які часто зустрічаються у практиці первинної медичної допомоги і можуть ефективно лікуватися лікарями загального профілю. Крім того, версія містить вказівки щодо діагностування та ведення хворого для кожного стану психічного розладу. Вказівки щодо ведення хворого містять інформацію для пацієнта і його родини, рекомендації з проведення консультування, опис терапевтичних методів і показання для направлення пацієнта на консультацію до фахівця.
Відповідно до Закону України «Про психіатричну допомогу» [5] з метою виявлення або встановлення відсутності в особи психічного розладу психіатричний огляд повинен проводити лікар-психіатр на прохання або згідно з інформованою згодою особи. Огляд неповнолітніх віком до 15 років проводять на прохання чи за згодою його батьків або іншого законного представника. Враховуючи це, а також той факт, що ретельне психіатричне обстеження займає багато часу і його проведення не завжди можливе в умовах звичайної медичної практики, лікар первинної медичної допомоги повинен направити пацієнта на консультацію до психіатра для проведення повної діагностики, встановлення діагнозу та одержання рекомендацій або підтвердження алгоритму лікування психічного порушення. Особливо це стосується випадків, коли встановлений високий ризик суїциду або пацієнт являє небезпеку для оточуючих, а також коли психотичні, зокрема психічні розлади, зберігаються навіть після проведення лікувально-відновлювальних заходів.
Коротка версія, що описує 25 типів станів, призначена для фахівців із медичною освітою. Це деменції (F00), делірій (F05), розлади, пов'язані зі вживанням алкоголю (F10), препаратів (F11), тютюну (F17.1), хронічні психотичні розлади (F20), гострі психотичні розлади (F23), біполярний розлад (F31), депресія (F32), фобічні розлади (F40), панічний розлад (F41.0), генералізована тривога (F41.1), змішана тривога і депресія (F41.2), розлад адаптації (F43.2), дисоціативний (конверсійний) розлад (F44), непояснені соматичні скарги (F45), неврастенія (F48.0), розлади прийому їжі (F50), порушення сну (безсоння) (F51), сексуальні розлади (F52), розумова відсталість (F70), гіперкінетичний розлад (F90), розлад поведінки (F91), енурез (F98.0), реакція на втрату (Z63).

Професор В.М. Кузнєцов

Коротка версія класифікації психічних розладів для лікарів первинної медичної практики:
МКХ-10 ПМП, розділ V

Деменція (F00)
Визначувані скарги
• Пацієнти можуть скаржитися на забудькуватість або відчуття пригніченості, але можуть і не усвідомлювати втрату пам'яті. Пацієнти та їхні родичі інколи можуть применшувати ступінь втрати пам'яті.
• Спочатку родичі звертаються за допомогою через розлади пам'яті, зміни особистості або поведінку пацієнта, але на більш пізніх стадіях – через сплутаність, бродяжництво або розгальмованість пацієнта.
• Неохайний вигляд пацієнтів похилого віку може вказувати на порушення пам'яті.

Діагностичні ознаки
• Зниження пам'яті на події недавнього часу, погіршання мислення та здатності до суджень, порушення орієнтації, мови, соціальної адаптації.
• Пацієнти часто здаються апатичними або такими, що втратили інтерес до навколишнього, але можуть виглядати жвавими та адекватними, незважаючи на втрату пам'яті.
• Труднощі у повсякденній діяльності (одягання, миття, приготування їжі).
• Втрата емоційного контролю – пацієнти легко стають сумними, сльозливими та роздратованими.
Ці розлади зазвичай зустрічаються серед пацієнтів похилого віку і дуже рідко виникають у молодому або середньому віці.
Тести на пам'ять та мислення включають:
- здатність відновлювати назви трьох відомих об'єктів відразу і через три хвилини;
- здатність називати дні тижня у зворотному порядку.

Диференційний діагноз
• Проведіть обстеження на наявність іншого захворювання, що призводить до втрати пам'яті. Прикладами таких станів є:
- депресія (див. розділ «Депресія (F32)»);
- субдуральна гематома;
- анемія;
- дефіцит вітаміну В₁₂ або фолієвої кислоти;
- інфекція сечовивідних шляхів;
- сифіліс;
- СНІД;
- інші інфекційні захворювання;
- гідроцефалія.
• Призначені препарати або алкоголь можуть впливати на пам'ять або зосередження уваги.
• Раптове наростання сплутаності може вказувати на органічне ураження (наприклад, при гострій інфекції) або на інтоксикацію медикаментозними препаратами. Якщо мають місце сплутаність, розгубленість або збудження, дивіться розділ «Делірій (F05)».
• При депресії може виникати втрата пам'яті і ускладнення зосередження, аналогічні таким при деменції, особливо у пацієнтів похилого віку. Якщо виражений знижений або сумний настрій, дивіться розділ «Депресія (F32)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Недоумкуватість доволі розповсюджена у старечому віці.
• Зниження пам'яті та сплутаність можуть викликати порушення поведінки (наприклад, збудження, підозрілість, емоційні спалахи).
• Втрата пам'яті, зазвичай, прогресує повільно, однак характер перебігу захворювання буває неоднаковим.
• Соматичне захворювання і психічний стрес можуть підсилювати сплутаність.
• Пацієнту та його родині слід надати доступну інформацію щодо можливостей, які пропонують служби соціального забезпечення.
Консультування пацієнта і його родини
• Регулярно контролюйте здатність пацієнта безпечно справлятися з повсякденними справами.
• Якщо втрата пам'яті незначна, варто робити замітки та використовувати інші способи нагадування.
• Не переміщуйте пацієнта у незнайомі місця або ситуації.
• Слід обговорити з тими, хто піклується про пацієнта, заходи щодо зменшення стресу (наприклад, у групах самодопомоги). Важливою може виявитися підтримка з боку інших родин, що мають родичів із деменцією.
• Обговоріть питання правової та фінансової відповідальності, організацію допомоги за місцем проживання в рамках суспільних або інших програм, а також питання направлення до будинку інвалідів та престарілих.
• При неконтрольованому збудженні може бути потрібною госпіталізація до лікарні або до будинку інвалідів.
Медикаментозне лікування
• Седативні та снодійні засоби (наприклад, бензодіазепіни) слід призначати з обережністю, оскільки вони можуть збільшувати сплутаність.
• У деяких випадках для зменшення збудження, психотичних розладів та агресивності може знадобитися призначення антипсихотичних засобів. Слідкуйте за появою побічних реакцій (симптомів паркінсонізму, антихолінергічних ефектів) та за ефектами взаємодії препаратів.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендується у випадках, коли:
- спостерігається неконтрольоване збудження;
- має місце раптове виникнення або погіршання пам'яті;
- потрібне спеціальне лікування з приводу соматичного захворювання, що викликає деменцію (наприклад, сифілісу, субдуральної гематоми).
• Подумайте про направлення до лікарні або до будинку інвалідів, якщо є необхідність надання допомоги у більшому обсязі.

Делірій (F05)
Визначувані скарги
• Члени родини звертаються за допомогою у зв'язку зі сплутаністю або збудженістю хворого.
• Делірій може розгортатися у хворих, госпіталізованих до стаціонару з приводу якого-небудь соматичного захворювання.
• Пацієнти можуть не йти на контакт або виглядати наляканими.

Діагностичні ознаки
• Гострий початок із виникненням таких симптомів, як:
- сплутаність (хворий часто виглядає спантеличеним, не розуміє того, що відбувається навколо);
- порушення мислення та свідомості.
• При цьому часто мають місце наступні симптоми:
- розлади пам'яті;
- емоційна пригніченість;
- збудження;
- дезорієнтація;
- розгубленість;
- відчуженість від оточуючих;
- підозрілість;
- зорові галюцинації або ілюзії;
- слухові галюцинації;
- порушення сну (сонливість удень, збудження вночі).
• Симптоми розгортаються швидко та можуть видозмінюватися протягом декількох годин.
• Розлад може виникати як у пацієнтів зі збереженими психічними функціями, так і у пацієнтів із недоумством. У осіб літнього віку або хворих на деменцію делірій може розгортатися після дії незначних стресорів (лікарські засоби, легкі інфекції).

Диференційний діагноз
• Слід виявити і зменшити можливий вплив таких соматичних або фізичних причин сплутаності, як:
- алкогольне сп'яніння або синдром відміни;
- інтоксикації препаратами (у тому числі засобами, що призначені лікарем) або синдром їх відміни;
- тяжке інфекційне захворювання;
- метаболічний розлад (наприклад, хвороби печінки, дегідратація, гіпоглікемія);
- травма голови;
- гіпоксія.
• Якщо симптоми не видозмінюються, у картині захворювання переважають маячення та розлади мислення, а також не вдається виявити ніякої органічної причини розладу, дивіться розділ «Гострі психотичні розлади (F23)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Дивні поведінка та мова є симптомами захворювання, що потребує втручання лікаря.
Консультування пацієнта і його родини
• З метою запобігання небезпечних дій з боку пацієнта щодо себе, а також інших людей, усуньте небезпечні предмети, за необхідності обмежте поведінку хворого.
• Підтримуйте контакт зі знайомими.
• Якомога частіше нагадуйте про місце перебування хворого та час для зниження сплутаності.
• У зв'язку зі збудженням або соматичним захворюванням, що стало причиною делірію, може знадобитися госпіталізація.
Медикаментозне лікування
• Уникайте призначення седативних та снодійних засобів (наприклад, бензодіазепінів) за винятком випадків лікування синдрому відміни алкоголю та синдрому відміни седативних препаратів.
• У разі необхідності для зменшення збудження, психотичних симптомів або агресивності можуть бути використані антипсихотичні засоби. Слідкуйте за виникненням побічних ефектів (симптомів паркінсонізму, антихолінергічних ефектів), а також за ефектами взаємодії препаратів.
Консультація фахівця
• Консультація рекомендується у наступних випадках:
- за наявності соматичного захворювання, що потребує спеціального лікування;
- за наявності неконтрольованого збудження.

Розлади, пов'язані зі споживанням алкоголю (F10)
Визначувані скарги
• У пацієнта можуть відмічатися такі симптоми, як:
- депресивний настрій;
- нервозність;
- безсоння;
- соматичні ускладнення внаслідок зловживання алкоголем (виразкова хвороба шлунка, гастрит, захворювання печінки);
- нещасні випадки або травми внаслідок зловживання алкоголем;
- погіршання пам'яті або зосередження уваги.
• Крім того, можуть мати місце:
- правові та соціальні ускладнення внаслідок зловживання алкоголем (подружні проблеми, втрата роботи);
- ознаки синдрому відміни алкоголю (пітливість, тремор, слабкість зранку, галюцинації).
• Пацієнти інколи можуть заперечувати або не усвідомлювати наявність алкогольної проблеми.
Родини можуть звертатися за допомогою до того, як звернеться сам пацієнт (наприклад, через роздратованість вдома, втрату роботи).

Діагностичні ознаки
• Вживання алкоголю зі шкідливими наслідками:
- надмірне вживання алкоголю (кількість визначається місцевими стандартами, наприклад більше 21 стандартної дози на тиждень для чоловіків і більше 14 – для жінок)¹;
- соматичні ускладнення внаслідок зловживання алкоголем (наприклад, захворювання печінки, шлунково-кишкові кровотечі);
- психічні зміни внаслідок зловживання алкоголем;
- несприятливі соціальні наслідки (наприклад, втрата роботи).
• Алкогольна залежність:
- продовження зловживання алкоголем, незважаючи на завдану шкоду;
- неспроможність контролювати вживання алкоголю;
- сильний потяг до алкоголю;
- зміна толерантності (вживання великої кількості алкоголю без ознак інтоксикації);
- синдром відміни (тривога, тремор, пітливість, що виникають після припинення прийому алкоголю).

Диференційний діагноз
• Для багатьох пацієнтів, стан яких не відповідає вищенаведеним критеріям, бажано зменшити кількість вживаного алкоголю.
• Симптоми тривоги або депресії можуть поєднуватися зі зловживанням алкоголю. Якщо такі симптоми залишаються і при утриманні від алкоголю, дивіться розділи «Депресія (F32)» та «Генералізована тривога (F41.1)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Алкогольна залежність є захворюванням із серйозними наслідками.
• Припинення або зменшення вживання алкоголю є важливим для збереження соматичного та психічного здоров'я.
• Вживання алкоголю під час вагітності може завдати шкоди дитині.
• При зловживанні алкоголем, що не супроводжується залежністю, прийнятним заходом може бути контрольоване вживання алкоголю або менше.
• Пацієнтам із алкогольною залежністю слід намагатися повністю утримуватися від алкоголю. Оскільки раптове припинення прийому алкоголю може викликати синдром відміни, хворий повинен перебувати під медичним наглядом.
• Рецидиви виникають часто. Для набуття самоконтролю та припинення зловживання алкоголем у багатьох випадках потрібно вдаватися до декількох спроб.
Консультування пацієнта і його родини
• Якщо пацієнт бажає припинити вживання алкоголю зараз:
- встановіть точну дату припинення прийому алкоголю;
- обговоріть стратегії уникнення та подолання ситуацій підвищеного ризику (наприклад, при контакті з людьми, після стресу);
- сплануйте заходи уникнення вживання алкоголю у конкретних ситуаціях (наприклад, справлятися зі стресами без спиртного, що відповідати друзям, які продовжують пити);
- допоможіть пацієнтам виявити членів родини або друзів, які можуть надати підтримку у припиненні вживання алкоголю;
- обговоріть ознаки та лікування синдрому відміни алкоголю.
• Якщо більш раціональним є досягнення простого зменшення вживання алкоголю (або пацієнт не бажає припинити його вживання):
- домовтеся про конкретний рівень зменшення вживання алкоголю (наприклад, не більше двох стандартних доз на день і два дні на тиждень без алкоголю);
- обговоріть, яким чином можна уникати або долати ситуації підвищеного ризику (наприклад, при контактах з людьми, після стресу);
- ознайомте пацієнта з методами самоконтролю та формами більш безпечного вживання алкоголю (наприклад, обмеження за часом, уповільнене вживання).
• Якщо пацієнт не бажає припинити вживання алкоголю на даний час:
- не слід осуджувати пацієнта;
- чітко попередьте про медичні, психологічні та соціальні наслідки вживання алкоголю;
- призначте повторну зустріч через певний час для оцінки стану здоров'я пацієнта та його проблем, пов'язаних зі вживанням алкоголю.
• Якщо пацієнту не вдалося припинити вживання алкоголю або виник рецидив:
- відмітьте та похваліть пацієнта навіть за незначні його успіхи;
- обговоріть ситуації, що призвели до рецидиву;
- поверніться до кроків, що були викладені раніше.
• Часто бувають корисними групи самодопомоги (наприклад, анонімні алкоголіки).
Медикаментозне лікування
• При відміні алкоголю може бути потрібне призначення бензодіазепінів протягом короткого часу. Однак при цьому за амбулаторними пацієнтами потрібно встановити постійне спостереження. При тяжких проявах синдрому відміни (з галюцинаціями, вегетативною нестабільністю) може виявитися необхідною госпіталізація та призначення більш високих доз бензодіазепінів.
• З метою припинення вживання алкоголю нерідко може бути корисним застосування дисульфіраму. Однак його рутинне застосування є обов'язковим і бажаним.
Консультація фахівця
• Має сенс направлення пацієнта на спеціалізовану консультацію та психотерапію, якщо є така можливість.

Розлади, пов'язані зі зловживанням препаратів (F11)
Визначувані скарги
• У пацієнта можуть спостерігатися такі симптоми, як:
- депресивний настрій;
- нервозність;
- безсоння;
- соматичні ускладнення внаслідок вживання препаратів;
- нещасні випадки або травми в результаті вживання препаратів.
• Крім того, можуть мати місце:
- зміни поведінки, що не мають пояснення, зовнішнього вигляду і активності;
- заперечення факту вживання препаратів;
- скарги на біль та пряме прохання про призначення наркотиків або інших препаратів;
- правові та соціальні ускладнення внаслідок вживання лікарських засобів (подружні проблеми, втрата роботи).
• Можуть мати місце наступні ознаки синдрому відміни:
- опіатів – нудота, пітливість, тремор;
- седативних засобів – тривога, тремор, галюцинації;
- стимуляторів – депресія, смуток.
• Родина може звертатися за допомогою до того, як звернеться сам пацієнт (наприклад, через дратівливість вдома, втрату роботи).

Діагностичні ознаки
• Надмірний або частий прийом препарату.
• Соматичні ураження внаслідок вживання препаратів (наприклад, травми у стані сп'яніння).
• Психічні зміни (наприклад, поява психотичних симптомів внаслідок вживання препаратів).
• Виникнення соціальних ускладнень (наприклад, втрата роботи, серйозні конфлікти у родині).
• Неспроможність контролювати вживання лікарського засобу.
• Сильний потяг до препарату.
• Зміна толерантності (здатність вживати великі дози препарату без наявних ознак інтоксикації).
• Синдром відміни (тривога, тремор або інші симптоми відміни, що виникають після припинення вживання препарату).

Диференційний діагноз
• Розлади, пов'язані зі зловживанням препаратів, часто поєднуються з розладами, пов'язаними зі зловживанням алкоголю (див. розділ «Розлади, що пов'язані зі споживанням алкоголю (F10)»).
• Симптоми тривоги і депресії можуть супроводжувати надмірне вживання препаратів. Якщо вони зберігаються довше періоду відміни (близько чотирьох тижнів), дивіться розділи «Депресія (F32)» і «Генералізована тривога (F41.1)».

Вказівки щодо курації хворих
Основна інформація для пацієнта і його родини
• Пацієнт та члени його родини повинні зосередитися на тому, щоб хворий повністю припинив прийом препаратів.
• Припинення або зменшення вживання лікарських засобів є доволі важливим заходом для збереження психічного і соматичного здоров'я хворого.
• Вживання препаратів у період вагітності завдає шкоди дитині.
• При внутрішньовенному введенні препаратів є ризик зараження та передачі СНІДу, гепатиту або інших інфекцій. Обговоріть із хворим необхідні запобіжні заходи (використання презервативів, заборона повторного використання голок).
• Рецидиви виникають часто. З метою засвоєння навичок самоконтролю та припинення вживання препаратів у багатьох випадках необхідно вдаватися до декількох спроб.
Консультування пацієнта і його родини
• Якщо пацієнт бажає припинити прийом препарату на даний час:
- встановіть точну дату припинення прийому препаратів;
- обговоріть стратегії уникнення або подолання ситуацій підвищеного ризику (наприклад, при контактах з людьми, після стресу);
- сплануйте заходи уникнення вживання препаратів у певних ситуаціях (наприклад, обговоріть, що відповідати друзям, які продовжують їх вживати);
- виявіть друзів або членів родини, які можуть надати підтримку у припиненні вживання препаратів.
• Якщо більш раціональним є досягнення простого зменшення вживання препаратів (або пацієнт не бажає припиняти їх прийом):
- домовтеся про конкретний рівень зменшення вживання (наприклад, не більше однієї цигарки з маріхуаною на день та два дні на тиждень без маріхуани);
- обговоріть те, яким чином можна уникати або долати ситуації підвищеного ризику (наприклад, при контактах з людьми, після стресу);
- ознайомте пацієнта з методами самоконтролю і формами більш безпечного вживання препаратів (наприклад, обмеження в часі, більш рідкий прийом).
• Якщо пацієнт не бажає припинити вживання препаратів на даний час:
- не слід осуджувати пацієнта;
- у доступній формі попередьте хворого про медичні, психологічні та соціальні наслідки вживання препаратів;
- призначте повторну зустріч через певний час, щоб оцінити стан здоров'я пацієнта та обговорити його проблеми, пов'язані зі вживанням лікарських засобів.
• Якщо пацієнту не вдалося припинити вживання препаратів або виник рецидив:
- відзначте або похваліть пацієнта навіть у разі незначних успіхів;
- обговоріть ситуації, що призвели до рецидиву;
- поверніться до кроків, що були викладені раніше.
• Корисні групи самодопомоги (наприклад, анонімні наркомани).
Медикаментозне лікування
• При відміні седативних препаратів може знадобитися призначення бензодіазепінів. Однак за амбулаторними пацієнтами при цьому необхідно встановити постійне спостереження. При тяжких проявах синдрому відміни седативних препаратів (із галюцинаціями і вегетативною нестійкістю) може знадобитися госпіталізація та призначення більш високих доз протитривожних засобів.
• Відміна стимуляторів, кокаїну або опіатів переноситься тяжко, що може вимагати необхідність медичного спостереження. Відміну опіатів інколи проводять на фоні поступового введення менших доз метадону₁ або налтрексону¹.
Консультація фахівця
• Цілковитим є направлення на спеціалізоване лікування та психотерапію, якщо є така можливість.

Література
1. Hatfield A.B. Family Education in mental illness. – New York- London, 1990.
2. Rutz W., Walinder J., von Knorring L. еt al. An update of the Gotland Study. – Cambrige: Universite Press, 1997. – 12 p.
3. Краснов В.Н. Социальная и клиническая психиатрия. – 1999. – Т. 9. – Вып. 4. – С. 5-9.
4. Diagnostic and management guidelines for mental disorders in primary care: IСD-10 charter V, primary care version. – Hogrefe & Huber Publisher, 1996. – 104 р.
5. Закон України «Про психіатричну допомогу». – К., 2000.

Продовження читайте в наступному номері.