Молочница (кандидозный вульвовагинит)

К числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний влагалища относится кандидозный вульвовагинит (КВ). Отмечаемый во всем мире рост заболеваемости КВ связан в первую очередь с воздействием различных факторов внешней среды на организм человека (изменяющейся экологией, широким использованием химических средств, загрязнением воздуха, длительным и не всегда рациональным применением антибактериальных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия) и в определенной степени – с расширением использования кортикостероидов, цитостатических препаратов и других лекарств, имеющих свойство подавлять иммунитет.

Под названием «молочница» кандидоз известен еще со времен Гиппократа. По данным некоторых ученых, 75% женщин в течение жизни имеют, по крайней мере, один эпизод КВ, а 40-45% – два или более эпизодов. Примерно у 5% женского населения планеты развивается КВ с периодическими обострениями. В структуре инфекционной патологии нижнего отдела половой системы частота его составляет 30-45%.

Этиология и патогенез

Возбудитель кандидоза – дрожжеподобные грибы рода Candida. В настоящее время насчитывается более 150 видов грибов этого рода. КВ в 80-90% случаев вызывается C. albicans, в 10% – С. glabrata, в 1-5% – C. tropicalis. Остальные виды кандид редко вызывают поражение влагалища и вульвы.

Грибы рода Candida относятся к условно-патогенным микроорганизмам (существующим в организме человека в норме и вызывающим заболевание только при определенных условиях). Они существуют как в окружающей среде, так и на поверхности кожных покровов и слизистых оболочек здоровых людей.

Дрожжеподобные грибы являются аэробами (для их существования необходимо наличие кислорода). Наиболее благоприятно они растут и развиваются при температуре 21-37 °С. Грибов рода Candida характерен лучше всего развиваются на тканях, богатым гликогеном. C. albicans продуцируют протеолитические (расрушающие белки) и липолитические (разрушающие жиры) ферменты.

До настоящего времени вопрос о путях передачи кандидоза остается объектом широкой дискуссии. Некоторые исследователи считают, что в 30-40% случаев этого заболевания передача инфекции происходит половым путем. Однако только у 5-25% половых партнеров женщин с кандидозом выявляют носительство грибов. При этом количество гриба на коже головки полового члена чаще всего мало и недостаточно для инфицирования влагалища. Известно также, что кандидоз мочеполовой системы у женщин встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. Следует отметить и то, что многие женщины, страдающие рецидивирующим (повторяющимся, периодически обостряющимся) кандидозом, не живут половой жизнью. Кроме того, против полового пути передачи инфекции свидетельствует низкая эффективность лечения половых партнеров в профилактике повторного развития кандидоза. Имеются данные о том, что при рецидивирующем КВ резервуаром грибов и источником реинфекции служит ЖКТ. При кандидозе влагалища очень часто грибы обнаруживаются и в фекалиях. При этом у большинства больных микроорганизмы, выделенные из влагалища и кишечника идентичны. Согласно другой точке зрения, ведущую роль в развитии КВ играет активация эндогенной (внутренней) грибковой инфекции вследствие нарушения защитной роли нормальной микрофлоры влагалища.

При определенных условиях, приводящих к нарушению баланса организма, происходит сдвиг кислотности влагалищного содержимого в щелочную сторону, что подавляет рост нормальной микрофлоры. Подавление нормальной микрофлоры влагалища, в свою очередь, способствует развитию на слизистой оболочке грибов и рассматривается как фактор риска развития кандидозного вульвовагинита.

В последние годы все чаще встречаются длительно текущие, рецидивирующие формы кандидозного вульвовагинита. Данное заболевание наиболее часто поражает женщин репродуктивного возраста, но может встречаться также в периодах мено- и постменопаузы или даже в детском возрасте.

К группе риска по возникновению кандидоза относятся:

• больные с железодефицитной анемией, сахарным диабетом, новообразованиями, туберкулезом, тяжелыми гнойными процессами, СПИДом и другой патологией;
• пациенты, получающие длительную терапию антибиотиками, иммунодепрессантами, гормонами;
• лица, подвергающиеся радиационному облучению;
• женщины, длительно использующие гормональные контрацептивы;
• дети с первичным иммунодефицитом и/или родившиеся от больных кандидозом матерей и/или отцов, страдающих хроническим генерализованным (распространенным) кандидозом;
• лица, работающие на предприятиях по переработке плодоовощного сырья, производству антибиотиков, белково-витаминных концентратов и других биологически активных веществ.

Наиболее часто грибковое поражение располагается во влагалище, вульве, на коже в области ануса, мочеиспускательном канале. Заболевание протекает по типу вульвовагинита или дерматита вульвы. При кандидозном вульвовагините инфекционный процесс чаще всего развивается в поверхностных слоях эпителия влагалища. На этом уровне инфекция может существовать длительное время, ввиду того, что устанавливается динамическое равновесие между грибами, которые не могут проникнуть в более глубокие слои слизистой оболочки, и организмом человека, который сдерживает такую возможность, однако не способен полностью уничтожить возбудителя. Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания, либо к выздоровлению или затиханию процесса.

Клиника

Основными клиническими симптомами заболевания являются:

• обильные или умеренные выделения из половых путей различного цвета и консистенции – белые, густые (сливкообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, изредка – водянистые;
• жжение, раздражение, а также зуд в области наружных половых органов, который усиливается во время сна или после водных процедур, полового акта, длительной ходьбы, сопровождается расчесами, нередко приводит к бессоннице, неврозам;
• неприятный нерезкий кисловатый запах, усиливающийся после половых контактов.

При объективном осмотре наблюдается отек вульвы, покраснение и кровоточивость слизистых, на коже – участки гиперемии (покраснения) и мацерации. Характерным признаком заболевания являются серо-белые налеты на слизистых оболочках, с трудом отделяемые шпателем, под которыми обнаруживаются участки яркой гиперемии. Процесс может распространяться и на область вокруг ануса, а также на внутреннюю поверхность бедер. Нередко генитальный кандидоз сочетается с кандидозом мочевой системы, протекающим с развитием клиники уретрита (воспаления мочеиспускательного канала), цистита (воспаления мочевого пузыря).

Выделяют три клинические формы генитального кандидоза:

• кандидоносительство;
• острый кандидозный вульвовагинит;
• хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.

Диагностика

При осмотре – наличие на коже наружных половых органов и внутренней поверхности бедер участков гиперемии и мацерации, отек и гиперемия слизистой мочеиспускательного канала, отек вульвы, гиперемия и кровоточивость слизистых оболочек, серо-белые налеты на слизистых, с трудом отделяемые шпателем, под которыми обнаруживаются участки яркой гиперемии, обильные или умеренные выделения из половых путей – белые, густые или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, изредка – водянистые.

Лабораторные методы исследования

Кроме общих обязательных анализов (общий анализ крови, общий анализ мочи и др.) необходимо провести бактериоскопический (с помощью микроскопа) анализ выделений в которых при наличии воспалительного процесса обнаруживается повышенное количество лейкоцитов и мицелий дрожжеподобных грибов.

Бактериологическое исследование – посев материала на питательную среду – позволяет определить количество, родовую и видовую принадлежность грибов, их чувствительность к противогрибковым препаратам, а также сопутствующую бактериальную флору.

Нахождение в мазках грибов рода Candida при отсутствии симптомов не является показанием для лечения, поскольку приблизительно у 10-20% женщин в норме наблюдается наличие Candida и других дрожжеподобных грибов во влагалище. При наличии показаний проводят инструментальные методы исследования: Кольпоскопия – выявляют изменения эпителия, типичные для воспалительного процесса. Кроме того, при данном методе исследования представляется возможным диагностировать бессимптомные формы КВ. Кольпоскопический метод диагностики не является специфическим и не позволяет определить возбудителя заболевания.

Лечение

Терапия КВ представляет определенные трудности в связи со многими факторами, которые способствуют возникновению заболевания, а также в связи с наличием в организме резервуара грибов в желудочно-кишечном тракте.
При проведении терапии необходимо учитывать:

• лечение сопутствующих заболеваний;
• отмену антибактериальных препаратов;
• системное использование противогрибковых препаратов;
• местное лечение.

В настоящее время для лечения КВ используют четыре группы противогрибковых лекарственных средств:

• препараты полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В, натамицин и др.);
• препараты имидазолового ряда (кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол);
• препараты триазолового ряда (флуконазол, интраконазол);
• прочие (гризеофульвин, флуцитозин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и др.)

Необходимо иметь в виду возможное проявление токсичности при использовании системных препаратов, особенно кетоконазола.
К неспецифическим методам терапии относят широко известные препараты: тетраборат натрия в глицерине, жидкость Кастеллани, генциановый фиолетовый и др. Действие вышеперечисленных лекарственных средств основано на максимальном удалении мицелиальных форм гриба из крипт влагалища, а также на нарушении процесса прикрепления гриба к стенке влагалища и на торможении размножения. Следует подчеркнуть, что все эти препараты не являются противогрибковыми, так как они не обладают фунгицидным (убивающим грибы) и фунгистатическим (подавляющим размножение грибов) действиями.

При проведении основного лечения возможно дополнение противогрибковой фитотерапией – растворами и настоями гвоздики, ромашки аптечной, барбариса.

Осложнения: распространение процесса на другие органы и системы, дрожжевой эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), сальпингит (воспаление маточных труб).

Критерии эффективности лечения

При остром вульвовагините – исчезновение симптомов заболевания в сочетании с отрицательными результатами микробиологического исследования через 7-14 суток после окончания терапии, а также восстановление нормальной микрофлоры влагалища через 4-6 недель.
При хроническом (рецидивирующем) КВ – клинико-микробиологическая ремиссия (временное исчезновение) в течение 3 месячных циклов.

Профилактика

Назначение противогрибковых препаратов перед абортом, инструментальными вмешательствами, во время беременности с целью предотвращения перехода кандидоносительства в клинически выраженную форму заболевания и предотвращения развития осложнений, ассоциированных с вагинальным кандидозом.

Механизм развития молочницы хорошо показан в ролике Урогенитальный кандидоз (молочница) нашей «Видеоэнциклопедии».

Автор: врач акушер-гинеколог Румянцева Татьяна Степановна