Протокол надання медичної допомоги при медикаментозній алергії

Медикаментозна алергія (МА) – патологічна реакція на лікарські засоби (ЛЗ), в основі якої лежать імунологічні механізми.

Затверджено наказом Міністерства охорони здоров’я України № 432 від 03.07.2006 р.

Шифр МКХ-10
Т88.7 Патологічна реакція на адекватно призначені та правильно застосовані лікарські засоби чи медикаменти (неуточнена):
• несприятлива реакція;
• алергічна реакція;
• підвищена чутливість;
• ідіосинкразія.

Ознаки та критерії діагностики захворювання
Єдиної офіційної класифікації МА поки ще немає. Більшість авторів виділяють:
• системні реакції – анафілактичний шок, сироваткова хвороба, васкуліти, медикаментозна лихоманка, аутоімунні захворювання;
• органні (місцеві) реакції – з переважним ураженням шкіри, системи крові та кровотворення, дихальних шляхів, внутрішніх органів.
Доцільно використовувати класифікацію клінічних проявів МА за типами медикаментозних алергічних реакцій (P. Gell, R. Coombs, 1975), що має важливе значення для вибору методів її діагностики та лікування.

Діагностика
Обов’язкові обстеження
1 етап. Клініко-анамнестична діагностика МА. Слід застосовувати в усіх випадках використання ЛЗ для діагностики й лікування (табл. 1 ).
На основі даних анамнезу виділяють такі контингенти:
1) з підвищеною ймовірністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них належать:
• хворі з побічними реакціями на ЛЗ у минулому, які мали вищенаведені прояви МА;
• хворі з алергічними захворюваннями немедикаментозного ґенезу (бронхіальна астма, алергічний риніт, кропив’янка, дерматити, інсектна алергія тощо);
3) категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт із ЛЗ: медичні та фармацевтичні працівники, робітники підприємств хімічної промисловості тощо;
4) хворі з аутоімунними захворюваннями, а також ті, які часто й тривало приймають ЛЗ.
Окрім цього, на наступному етапі збирання анамнезу слід відділити МА від токсичних і псевдоалергічних реакцій на лікарські препарати, тобто від найбільш подібних (табл. 2).
2 етап. Шкірні проби з ЛЗ. Рутинні шкірні проби, що проводяться з метою діагностики МА, є малоінформативними й небезпечними для хворого. В Україні розроблена технологія і є вітчизняні засоби для виконання безпечних і більш інформативних шкірних проб із розчинами ЛЗ (наказ МОЗ та АМН України № 127/18 від 02.04.2002 р.). Тестування з правильно розчиненим ЛЗ (паралельно ставлять проби з розчином гістаміну – позитивний контроль і розчинником – від’ємний контроль) методом прик-тесту має проводитися під наглядом лікаря-алерголога або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи щодо надання невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, має тривати не менше ніж 30 хв. У разі виникнення небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно із загальними принципами лікування при анафілактичних станах.
За наявності протипоказань для шкірного тестування з лікарськими препаратами, але при загальній потребі у цьому, у спірних, сумнівних чи складних випадках перебігу МА за 2, 3 чи 4 типом відповідно до класифікації Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.
Слід пам’ятати, що шкірна діагностика МА з об’єктивних причин має обмежену інформативність і може розцінюватися лише як експрес-метод.
3 етап. Консультація алерголога, який допоможе уточнити наявність саме МА, імунологічний тип реакції і за необхідності призначить лабораторне тестування (табл. 3) або провокаційні методи.
Провокаційні проби (в кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних ЛЗ, в умовах реанімаційного відділення – провокаційні парентеральні введення відповідного засобу, дози якого поступово збільшують).
Додаткові обстеження – залежно від виявленого патологічного синдрому та ушкодження відповідних органів і систем.

Профілактично-лікувальні заходи
Профілактика МА передбачає заходи загального порядку та індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміну порядку роботи аптечних установ, підвищення якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах охорони здоров’я методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік, заборону використання ЛЗ у вигляді консервантів, проведення роз’яснювальної роботи серед населення.
Індивідуальна профілактика МА має здійснюватися безпосередньо особами, які приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ЛЗ і дотримуватися певних заходів попередження ускладнень фармакотерапії. У цьому їм повинні допомагати медичні працівники.
Лікування МА являє собою вкрай складне завдання. Мова йде, по суті, про симптоматичне лікування (принципи надання невідкладної допомоги при анафілактичному шоку описані в окремих протоколах).
Що стосується шкірних проявів МА, то їх лікування проводиться відповідно до принципів лікування алергічних захворювань шкіри. Аналогічно підходять і до ліквідації проявів лікарського алергічного риніту та явищ бронхоспазму. З позицій патогенетичного підходу можна вважати, що при ліквідації наслідків алергічних реакцій 1 типу за Джеллом і Кубсом ефективними будуть антигістамінні препарати й системні глюкокортикостероїди (ГКС), 2-3 типу – системні ГКС, 4 типу – ГКС у вигляді мазей і (за необхідності) системні ГКС. При виникненні МА до препаратів, які неможливо замінити (інсулін при цукровому діабеті, протитуберкульозні засоби при туберкульозі), можна спробувати застосувати десенситизацію виключно у спеціалізованих установах.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування
Усі прояви МА, окрім життєво небезпечних, слід лікувати амбулаторно. Ретельна реєстрація випадків МА, інформування хворого повинні виключити ймовірність повторного виникнення МА.