Лечебный эффект низкодозированных оральных контрацептивов при маточных кровотечениях пубертатного периода

Нарушения овариально-менструального цикла занимают одно из главных мест в структуре гинекологической заболеваемости подростков. Ведущей причиной маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП) является функциональная незрелость центральной нервной системы и нарушения регуляции овариально-менструального цикла на уровне гипоталамо-гипофизарной системы.

Н.М. Пасман, Е.А. Снисаренко, А.Л. Теплицкая, Е.Е. Гилева, И.Ю. Вонюкова, Н.Г. Баханец, Новосибирский государственный университет, Муниципальная детская клиническая специализированная больница № 5, г. Новосибирск

Гормональные изменения в яичниках возникают параллельно с изменениями в центральной нервной системе (ЦНС), в результате созревания репродуктивных органов и совершенствования их регуляторных механизмов [1-3, 7]. В течение первого года после менархе менструальный цикл часто нерегулярный, высока частота ановуляторных циклов (рис. 1, 2). Репродуктивная система находится под тщательным контролем гипоталамических центров, но нормальная регуляция может измениться в результате влияния соматической патологии, алиментарной недостаточности, негативных эмоций и психоэмоционального стресса, а также в результате влияния на гормональную функцию яичников инфекций, передающихся половым путем [4-6].Своевременная коррекция возникающих нарушений регуляции овариально-менструального цикла у подростков позволяет предотвратить последующие проблемы, связанные с репродуктивным здоровьем.

Цель исследования
Оценить эффективность тактики ведения пациенток с МКПП, получающих гормональный гемостаз с последующей регулирующей гормонотерапией низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами (КОК), а также пациенток, пролеченных гестагенами, в сравнении с больными, леченными традиционными гемостатическими препаратами.

Материал и методы
Обследовано 170 девушек с МКПП в возрасте 10-19 лет. Всем проводилось общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, общий и биохимический анализы крови, определяли показатели гемостаза. У большинства пациенток исследовали уровень гормонов в крови: ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрадиола, прогестерона, пролактина. При клинических симптомах гиперандрогении дополнительно определяли уровень кортизола, ДЭАС, 17-ОН-прогестерона, тестостерона. Больные были проконсультированы педиатром, невропатологом, отоларингологом, гематологом. При наличии показаний пациентки проходили дополнительное обследование у других специалистов. Тщательно исследовался анамнез как самих девочек, так и матерей.
Все пациентки с МКПП были разделены на 4 клинические группы. Критериями включения в ту или иную клиническую группу являлось наличие (отсутствие) гиперплазии эндометрия, выявляемое при проведении УЗИ, а также уровень гемоглобина, указывающий на степень выраженности анемизации.
Первую группу составили 63 пациентки с МКПП без гиперплазии эндометрия (М-ЭХО от 2 до 8 мм), с анемией I-II степени (Нb 109-81 г/л), получавшие регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК в течение 6 мес. после проведения им гормонального гемостаза.
Во вторую группу включены 38 девушек, страдающих МКПП с тенденцией к гиперплазии эндометрия (М-ЭХО 9-13 мм на фоне продолжающегося кровотечения от 6 до 14 дней) с уровнем гемоглобина не менее 91 г/л. Пациенткам второй группы с целью гормонального кюретажа назначался дидрогестерон в суточной дозе 20-30 мг. После достижения гемостаза девушки продолжали получать терапию гестагенами во II фазу цикла с 16-го по 25-й день в течение 6 мес.
Третью группу составили 37 больных, которым проводили хирургический гемостаз в связи с диагностированной гиперплазией эндометрия (М-ЭХО от 14 до 22 мм, n=29) и тяжелой постгеморрагической анемией (Нb<80 г/л). После проведения хирургического гемостаза всем девушкам в течение 6 мес назначали регулирующую гормональную терапию низкодозированными КОК.
32 пациентки с МКПП, получавшие только гемостатическую терапию (М-ЭХО от 2 до 10 мм, уровень гемоглобина от 116 до 98 г/л), составили четвертую клиническую группу. Пациенткам 4-й группы с целью гемостаза назначали дицинон, препараты кальция, утеротонические средства в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения. Клиническое и лабораторное обследование проводилось всем пациенткам до и после лечения.
Пятую (контрольную) группу составили 25 девушек с нормальным менструальным циклом (табл. 1, 2).
Результаты исследования возрастного состава пациенток с МКПП свидетельствуют о том, что тенденция к гиперплазии эндометрия отмечается преимущественно у девушек более старшего возраста, хотя в двух клинических случаях эта патология диагностирована при проведении УЗИ у пациенток 12,5 и 13 лет (М-ЭХО соответственно составило 19 и 23 мм), что свидетельствует о необходимости обязательного проведения УЗИ при МКПП. Всем девушкам с подтвержденной гиперплазией эндометрия произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Получены следующие результаты гистологического исследования:
• в 15 случаях (40,5%) – эндометрий в стадии проли-ферации;
• у 8 (21,5%) пациенток диагностирована железисто-кистозная гиперплазия эндометрия;
• у 11 (30%) – железистая гиперплазия эндометрия;
• у 3 (8,0%) выявлены фиброзные и железисто-фиброзный полипы эндометрия.
Демографические показатели, представленные в табл. 2, отражают отсутствие достоверных различий по возрасту наступления менархе, весо-ростовым показателям в различных группах обследуемых. Обращает внимание высокий процент курящих среди пациенток, страдающих гиперплазией эндометрия (45,4%), в 4 раза превышающий число потребителей никотина в контрольной группе (11,1%), что позволяет отнести эту вредную привычку к факторам риска развития патологии эндометрия. Среди девушек, обследованных по поводу МКПП, выявлен больший процент экстрагенитальной патологии, составившей в разных группах от 44,4 до 55,3% (в контрольной группе 32,3%, Р2-5<0,05). У 36,8% девушек с дисфункциональными кровотечениями выявлено по 2 сопутствующих экстрагенитальных заболевания, а у 62,4% – по 3-4 заболевания. Ведущее место среди сопутствующих соматических заболеваний занимает патология ЦНС (56%) в виде цереброастенического синдрома в сочетании с нестабильностью шейного отдела позвоночника. На втором месте по частоте – синдром дисплазии соединительной ткани, выявленный у 50,7% пациенток (n=86), проявляющийся пролапсом митрального клапана, наличием дополнительной хорды в полости левого желудочка, гипермобильностью суставов, миопией, нарушением осанки.
У 50% (n=85) подростков диагностирована вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, у 16% выявлена патология мочевыделительной системы, у 12% – заболевания желудочно-кишечного тракта, у 8% пациенток наблюдались заболевания крови (тромбоцитопении, наследственные нарушения коагуляционного гемостаза – болезнь Виллебрандта, геморрагические васкулиты). Обращает внимание высокий процент инфекционной патологии у пациенток с МКПП: очаги хронической инфекции носоглотки выявлены у 45% больных; у 72% пациенток обнаружена патологическая флора при исследовании выделений из влагалища (E. coli, Enterobacter, S. aureus, у 12% – T. vaginalis и Chl. trachomatis). Всем пациенткам была проведена этиотропная антибактериальная терапия.
При исследовании показателей гемопоэза выявлено снижение концентрации гемоглобина у всех пациенток с МКПП, достоверное по сравнению с контролем у девушек 2-й и 3-й групп; уровни цветового показателя (0,75-0,85), концентрация сывороточного железа (<10,5 мкмоль/л) и повышение уровня трансферрина (>65 мкмоль/л) доказывали железодефицитный характер анемии, тяжесть которой достигала III степени у пациенток 3-й группы с длительным кровотечением. Всем девушкам с дефицитом железа различной степени выраженности назначали препараты железа перорально длительными курсами, до восстановления гемоглобинового, транспортного и резервного депо железа (в течение 2-6 мес).
У пациенток с МКПП отмечено также некоторое снижение уровня тромбоцитов, достоверное в 3-й группе, а также уменьшение концентрации естественного антикоагулянта – антитромбина III.
В табл. 3 представлены данные по применению низкодозированных КОК и гестагенов в качестве регулирующей и заместительной терапии у подростков 1-й, 2-й и 3-й групп.
С целью восстановления нормальной регуляции менструального цикла и предотвращения развития синдрома отмены девушки 1-й клинической группы получали в течение 6 мес Регулон (n=22), Новинет (n=18) и Линдинет (n=23). Пациентки 2-й клинической группы в течение 6 мес получали заместительную терапию гестагенами (дидрогестерон 20 мг/сут) во вторую фазу цикла с 14-го по 26-й день после проведения им гормонального кюретажа дидрогестероном в течение 10-14 дней. Девушки после хирургического гемостаза в течение полугода принимали Регулон (n=10), Новинет (n=9) и Линдинет (n=18) с контролем М-ЭХО через 3 и 6 мес.

Результаты
У всех пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп была достигнута стабилизация менструального цикла и показателей гормонального гомеостаза через 6 мес терапии (табл. 4). Необходимость повторной госпитализации возникла у пяти пациенток, принимавших Новинет в первые 2 мес в связи с нерегулярным приемом препаратов; дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) были купированы повышением дозы КОК до 3-4 табл. в сутки с последующим переходом вновь на регулирующую гормональную терапию. У всех 63 пациенток первой группы и 38 – второй группы отмечен регулярный менструальный цикл с уменьшением величины менструальной кровопотери, отсутствие гиперплазии эндометрия по данным УЗИ на фоне приема КОК. Наибольший удельный вес повторных госпитализаций отмечен у пациенток 4-й группы, получавших во время одного эпизода МКПП только гемостатическую терапию. Из 32 человек этой группы в течение 6 мес у 15 (46,2%) возникли рецидивы МКПП, потребовавшие госпитализации, после которой им всем была назначена регулирующая гормональная терапия низкодозированными КОК (Линдинет, Регулон, Новинет).
У всех пациенток наблюдались хорошая переносимость КОК, в течение 6 мес приема не отмечалось влияние синтетических прогестинов на массу тела, уровень артериального давления и показателей гемостаза. Среди побочных действий у части пациенток в первые два месяца отмечалась тошнота на фоне приема Новинета (n=4) и Регулона (n=6), а также мажущие кровянистые выделения (соответственно у 5 и 3 девушек). Указанные симптомы купировались на 3-4-й месяц приема препаратов. Лучшая переносимость отмечена при приеме Линдинета, на фоне назначения которого данные побочные эффекты наблюдались в единичных случаях. У девушек 1-й, 2-й и 3-й клинических групп достигнута нормализация показателей гемоглобинового и транспортного депо железа, купирование анемии через 2-4 мес от начала гормональной и антианемической терапии, улучшение гормонального баланса с восстановлением нормальных показателей ЛГ и прогестерона.
Положительный эффект отмечен также у всех пациенток 2-й группы, принимавших во вторую фазу цикла дидрогестерон: ни у одной пациентки не возник рецидив дисфункциональных кровотечений.
При назначении низкодозированных оральных контрацептивов девушкам с маточными кровотечениями были получены дополнительные лечебные эффекты в виде купирования альгодисменореи, угрей, себореи.

Выводы
1. Всем девушкам с МКПП, помимо обязательного исследования общего анализа крови и показателей гемостаза, необходимо проведение УЗИ с целью дифференцированной коррекции возникшего нарушения менструальной функции в зависимости от наличия или отсутствия гиперплазии эндометрия.
2. При отсутствии гиперплазии эндометрия (М-ЭХО от 2 до 8 мм на фоне ДМК) эффективным является проведение гормонального гемостаза низкодозированными монофазными КОК (в суточной дозе 3-4 табл. Регулон, Новинет, Линдинет) с последующим переходом на регулирующую гормональную терапию этими же препаратами по контрацептивной схеме в течение 6 мес, что позволяет предотвратить рецидивы МКПП.
3. Наличие тенденции к гиперплазии эндометрия с «пограничной толщиной эндометрия» (М-ЭХО от 9 до 13 мм) при отсутствии анемии тяжелой степени является показанием к проведению гормонального двухнедельного кюретажа гестагенами, назначаемого в дальнейшем для профилактики рецидивов в течение 6 мес во вторую фазу цикла с 14-го по 27-й день.
4. Подтвержденная гиперплазия эндометрия по данным УЗИ (М-ЭХО 14 мм и более на фоне длительного кровотечения) является показанием для раздельного диагностического выскабливания матки, выполняемого под контролем гистероскопии. С целью нормализации гормонального гомеостаза и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у этого контингента пациенток эффективно проведение регулирующей гормональной терапии низкодозированными монофазными КОК (Линдинетом, Регулоном, Новинетом) в течение 6 мес.
5. Низкодозированные КОК, назначаемые с целью регуляции менструального цикла, хорошо переносятся пациентками и имеют дополнительный косметический эффект. Наименьшее число побочных эффектов отмечено при приеме низкодозированного препарата Линдинет, содержащего 20 мг этинилэстрадиола и 70 мг гестодена.

Литература
1. Пасман Н.М., Снисаренко Е.А., Дударева А.В., Баханец Н.Г., Дифференциальный подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений у подростков // Гинекология. – 2003. – № 6. – С. 28-32.
2. Уварова Е.В., Веселова Н.М., Сальникова Е.А. Результаты применения микронизированного прогестерона у девачек-подростков с маточными кровотечениями // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2005. – № 1. – С. 28-33.
3. Gurkin Y. A. AdolescentВ Gynecology, 2000 ; 543 p.
4. Ferguson H., Vree M.L et al. European Journal of contraception and ReproductiveHealth Care: 2000 Vol. 5,1; 35-45.
5. Pasman N.M., Snisarenko E.A. Dudareva A.V., Tepliskaiya A.L. Therapy of dysfunctionaluterine bleeding in adolescent girls. // Pediatric and Adolescent Gynecology – 1пEuropean Congress of Pediatric and Adolescent Gynecology / (Florence. Italy, December 2-5) 2002). Rome, 2003. – P. 419-423.
6. Rosenberg M. Oral contraceptive discontinuation: a prospective evaluation of frequencyand reasons. Am. J. Obstet. Gynecol. 1998; 179: 577-82.
7. Spence J.E H. 7-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. 1997 Vienna. Р. 30.

Оригинальная статья опубликована в Русском медицинском журнале, том 14, № 1, 2006