Мастопатия

Мастопатия – заболевание молочных желез, характеризующееся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Заболевания молочных желез вне беременности, объединенные общим термином «мастопатия», называют еще «дисгормональными дисплазиями». Этот термин не отличается точностью, отображает определенные звенья патогенеза и кое-что из морфологических изменений. В популяции заболеваемость мастопатией составляет 30-43%, а среди пациенток, страдающих разными гинекологическими заболеваниями, – 58%. Частота мастопатии достигает максимума у женщин в возрасте до 45 лет и снижается в предменопаузальном возрасте.

Молочные железы представляют собой часть репродуктивной системы женщины, а ткань молочных желез – мишени для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацентарных гормонов и опосредованно – гормонов других эндокринных желез организма.

Функциональной единицей молочной железы является альвеола. Пузырек альвеолы устлан одним пластом железистых клеток лактоцитов, верхушки которых обращены в полость альвеолы. В основе альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, которые имеют способность сокращаться и регулировать объем альвеол и выбрасывать через протоки секрет, накопившийся в них. Протоки альвеолы устланы однослойным эпителием, подобным строению железистых клеток. Во время лактации они увеличиваются и вырабатывают молоко. 150-200 альвеол объединяются в дольку с внутридольковым протоком. Вокруг долек расположена междольковая соединительная ткань. 30-80 долек объединяются в долю молочной железы, внутридольковые протоки – в долевые. Молочные железы состоят из 15-20 долей с выводными протоками. Протоки открываются на сосок, рецепторы кожи которого такие же, как на коже наружных половых органов. В молочной железе присутствует также жировая ткань. Соотношение между железистой тканью, соединительной и жировой тканью определяет форму и размеры молочной железы в зависимости от физиологического состояния репродуктивной системы.

К основным факторам риска возникновения патологии молочных желез относят:

отсутствие беременности и родов;
позднюю первую беременность;
искусственное прерывание беременности;
отсутствие, кратковременный или очень длительный период грудного вскармливания (более года);
гинекологические заболевания;
сексуальные расстройства;
эндокринные нарушения (нарушения функции щитовидной железы);
наследственную предрасположенность;
патологические процессы в печени и желчных путях;
патологическое течение беременности и родов;
стрессовые ситуации.

Этиология и патогенез

Основную роль в возникновении патологии молочных желез отводят гормональным расстройствам в организме женщины. Известно, что развитие молочных желез, регулярные циклические изменения в них в половозрелом возрасте, а также изменения их функции в период беременности и лактации происходят под влиянием комплекса гормонов: гормонов гипоталамуса, гонадотропинов, пролактина, хорионического гонадотропина, тиреотропного гормона, андрогенов, кортикостероидов, инсулина, эстрогенов и прогестерона. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются изменениями ткани молочных желез.

В патогенезе мастопатии важная роль отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении (повышенное количество эстрогенов) и прогестерондефицитному (снижение количества прогестерона) состоянию. Эстрогены вызывают пролиферацию (разрастание) протокового альвеолярного эпителия и стромы, а прогестерон противодействует этим процессам, обеспечивая дифференцировку эпителия и прекращение активности деления клеток. Прогестерон обладает способностью снижать активность рецепторов эстрогенов и уменьшать локальный уровень активных эстрогенов, ограничивая тем самым стимуляцию разрастания тканей молочной железы. Гормональный дисбаланс в тканях молочной железы в сторону дефицита прогестерона сопровождается отеком и увеличением внутридольковой соединительной ткани, а разарастание протокового эпителия приводит к образованию кист.

В развитии мастопатии важную роль играет повышение уровня пролактина в крови, сопровождающееся нагрубанием, болезненностью молочных желез, отеком, которые больше выражены во второй фазе месячного цикла.

Классификация

Для клинической практики удобна классификация, которая выделяет диффузные (распространенные) и узелковые (локальные) формы изменений в железах, диагностируемые на рентгенограммах, при ультразвуковом сканировании и морфологическом исследовании.

Клиника

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз). Клинически проявляется болезненностью, огрубением и диффузным уплотнением всей железы или ее участка. Границы уплотнений медленно переходят в окружающие ткани. Болезненность и огрубение усиливаются у пациенток в предменструальном периоде. Аденоз наблюдается у девочек к концу периода полового созревания, а также у женщин на начальных cроках беременности как функциональное состояние. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются множественные тени разнообразной формы с нечеткими границами, которые отвечают участкам увеличенных долек и частиц. Иногда при обширном процессе тени распространяются на всю железу.

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброза. Этой форме свойственны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, разрастание внутрипротоковой ткани с сужением пространства протока железы почти до полной его закупорки. Клиническая картина характеризуется болезненностью, уплотнением желез, наличием тяжистых участков. Фиброзные процессы чаще наблюдаются у женщин старшего (пременопаузального) возраста. Рентгенологическая картина этой формы фиброзно-кистозной мастопатии представляет собой пласты плотных гомогенных (одинаковых по структуре) участков с выраженной тяжистостью. Рентгенограммы имеют вид матового стекла.

Фиброзно-кистозная мастопатия с более выраженным кистозным компонентом. Характеризуется наличием многочисленных кистозных образований эластичной консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Для этой формы Фиброзно-кистозной мастопатии, как и для других, типичной является болезненность, которая усиливается перед менструациями. Кистозные образования наблюдаются у женщин в возрасте старше 54 лет. В пременопаузе очаги образуются у 28% пациенток, в постменопаузе – у 60%. Рентгенологически эта форма отражается крупнофестончатым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого разнообразны. У 25% больных наблюдается кальцинация (обызвествление) кист, которая, как и кровянистое содержимое, считается характерным признаком злокачественного процесса.

Все три диффузные формы в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике диагностируются смешанные формы мастопатии, при которых выражены все три вида вышеперечисленных изменений: увеличение долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования.

Узелковая форма фиброзно-кистозной мастопатии. Имеет локальный характер в виде одиночных или нескольких узлов. При прощупывании определяются отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей. Они увеличиваются накануне и уменьшаются после окончания менструации. При этой форме мастопатии болезненность более всего выражена, боль отдает в плечо, лопатку. Иногда увеличиваются подмышечные лимфатические узлы.

Кроме того, различают особую форму мастопатии в предменструальном периоде – мастодинию или масталгию – циклическое нагрубание железы, обусловленное венозным застоем и отеком; молочная железа увеличивается в объеме на 15% и более.

Мастопатия – распространенное заболевание. Основной контингент составляют женщины детородного возраста, причем большинство из них страдают разными гинекологическими заболеваниями. Чаще всего среди гинекологической патологии наблюдаются предменструальный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, эндокринное (гормональное) бесплодие, миома матки, эндометриоз. Основной жалобой пациенток с мастопатией является боль, которая усиливается в предменструальном периоде, иногда со второй половины месячного цикла. Женщины отмечают также болезненные участки, уплотнения в тканях молочных желез. Боль может иметь локальный характер и отдавать в руку или лопатку.

Выделяют три клинических фазы мастопатии:

первая фаза характерна для пациенток 20-30-летнего возраста, с регулярным месячным циклом, но часто укороченным (до 21-24 дней). За неделю до менструации появляется нагрубание, болезненность молочных желез, ткань уплотняется и становится чувствительной при ощупывании;
вторая фаза свойственна женщинам в возрасте 30-40 лет. Боль в молочных железах носит постоянный характер и длится 2-3 недели до менструации. В железе прощупываются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистозными включениями;
третья фаза наблюдается у лиц в возрасте старше 40-45 лет. Боль в молочных железах менее интенсивная и непостоянная. Определяются многочисленные кистозные образования, некоторые из них достигают 1-3 см в диаметре; содержат коричневато-зеленый секрет, который появляется из соска при нажиме на ореолу.

Несмотря на то, что боль является основным симптомом мастопатии, у 10-15% пациенток болевые ощущения могут отсутствовать. Вместе с тем при осмотре и пальпации у них проявляются те же изменения, что и у женщин, которые ощущают сильную боль.
Возможно, это связано с разным уровнем болевой чувствительности, обусловленной уровнем эндорфинов в центральной нервной системе. Возникновение боли объясняется сжатием нервных окончаний отекшей соединительной тканью, кистозными образованиями и втягиванием их в склерозированные ткани. Приблизительно 10% женщин отмечают увеличение лимфатических узлов в подмышечном участке и их чувствительность при пальпации.

Диагностика

Диагностика заболеваний молочных желез включает:

осмотр молочных желез;
пальпацию (ощупывание);
маммографию;
УЗИ;
пункцию узловых образований, подозрительных участков;
цитологическое исследование полученного материала.

Исследование молочных желез у женщин репродуктивного (детородного) возраста необходимо проводить в первой фазе месячного цикла (2-3-й день после окончания менструации), т. к. во второй фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических ошибок.

При осмотре молочных желез оценивают их внешний вид, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков). Затем осмотр повторяют при поднятых руках пациентки.

Пальпацию молочных желез проводят сначала в положении пациентки стоя, а затем лежа на спине. Одновременно пальпируют подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы. При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах проводят маммографию и УЗИ.

Метод УЗИ молочных желез приобретает все большее распространение, поскольку он безвреден, что позволяет при необходимости многократно повторять исследование, и более эффективен, чем маммография. Когда речь идет об исследовании плотных молочных желез у молодых женщин, а также о выявлении кист, в том числе и мелких (до 2–3 мм в диаметре), УЗИ без дополнительных вмешательств дает возможность проводить дифференциальную диагностику между кистами и фиброаденомами.

Маммография позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных желез в 95-97% случаев. Кроме того, маммография является неотъемлемой и основной частью обследования молочных желез для обнаружения непальпируемых опухолей в так называемой доклинической фазе их развития. Данный метод способствует выявлению злокачественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных заболеваний, позволяет уточнить размеры и местоположение опухоли, оценить эффективность терапии.

Более точными методами исследования молочных желез являются КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно0резонансная томография). К сожалению, их применение не всегда доступно в связи с высокой стоимостью и высокой дозовой нагрузкой.

Дополнительным методом обследования служит термография, принцип действия которой основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей. Термография абсолютно безвредна, что дает возможность многократного ее проведения, и проста в применении. Однако этот метод исследования характеризуется низкой разрешающей способностью, невозможностью детализации структуры молочных желез, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных, образований.

Метод СВЧ-радиотермометрии дает возможность определить изменение глубинной температуры тканей и органов и представляет собой интегральный показатель уровня биоэнергетических процессов, в результате чего может служить относительным показателем их морфофункционального состояния.

В диагностике мастопатий используют пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием биоптата (полученного при биопсии материала). Информативность данного метода составляет 93-95%.

Цитологический метод предполагает оценку клеточного состава полученного материала непосредственно из области поражения. Материалом для исследования являются выделения из сосков, соскобы-отпечатки с пораженных поверхностей или из трещин в области соска. Наиболее часто исследуется материал, полученный из узлового образования или подозрительного участка.

Сочетание маммографии с цитологической диагностикой улучшает клиническую диагностику, повышая число точных диагнозов до 90% и более.

Дифференциальная диагностика

Направлена прежде всего на выявление предраковых и злокачественных процессов молочных желез. Точность диагноза рака молочной железы при пункционной биопсии колеблется от 90 до 100%.

Пациентки с мастопатией входят в группу риска по возникновению рака молочной железы. Следовательно, гинекологический осмотр обязательно должен включать обследование и пальпацию молочных желез. Клиническими проявлениями, которые указывают на наличие злокачественного процесса молочных ходов или кист, служат выделения из соска с примесью крови.

Лечение

При лечении мастопатии необходимо соблюдать следующие основные принципы:

предупреждение возникновения злокачественных заболеваний молочных желез;
купирование основной симптоматики диффузных форм мастопатии;
радикальное лечение узловых образований молочных желез.

Учитывая патогенез диффузных форм мастопатии, терапию следует начинать с диагностики и лечения гинекологических заболеваний. Традиционная терапия наиболее распространенных гинекологических нарушений и заболеваний позволяет в два раза уменьшить заболеваемость мастопатией и в пять раз снизить частоту рецидивов (повторного возникновения). Необходимо также проводить лечение экстрагенитальных (не связанных с половой системой) заболеваний, нормализацию психоэмоционального состояния пациентки и восстановление двухфазного месячного цикла в детородном возрасте.

Лечение мастопатий проводят консервативным, хирургическим и комбинированным способами. Консервативая медикаментозная тepaпия допустима лишь при диффузной форме мастопатии и предусматривает сочетанное применение витамино- и ферментотерапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистаминных препаратов и фитотерапии.

Гормональное лечение:

Дидрогестерон – аналог природного прогестерона, который не обладает андрогенной, эстрогенной и кортикоидной активностью. Назначают в дозе 5-10 мг/сут. во второй фазе месячного цикла.
КОК (комбинированные оральные контрацептивы). Механизм действия КОК включает подавление гонадотропной функции гипофиза посредством торможения выработки синтезируемых гипоталамусом гормонов, что приводит к замедлению овуляции и процессов разрастания.
Агонисты дофаминовых рецепторов – ввиду стимулирующего действия на дофаминовые рецепторы гипоталамуса, агонисты дофаминовых рецепторов тормозят секрецию пролактина и соматотропного гормона гипофиза уже через несколько часов после приема.
Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов. Механизм их действия основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в тканях молочной железы.

Фитоэстрогены. Представляют собой вытяжки из лекарственных растений. Существуют также гомеопатические фитопрепараты.
Адаптогены – это группа веществ в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость организма к неблагоприятным влияниям окружающей среды.
Витамины. В комплекс лечения заболеваний молочных желез включают витаминотерапию. Наиболее часто применяют витамины А, В и Е. Они способствуют нормализации функции яичников, надпочечников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность периферической и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему организма, оказывают антиоксидантное действие.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НВПС). В развитии отека, венозного застоя в молочной железе при мастопатии и в особенности мастодинии определенную роль играют простагландины. Это дает основание использовать НПВС, которые тормозят синтез простагландинов.

Принципы восстановительного лечения:

восстановление двухфазного месячного цикла в репродуктивном (детородном) возрасте;
применение КОК в удлиненном или циклическом режиме;
выявление и лечение хронических заболеваний половых органов;
планирование семьи.

Прогноз

В детородном возрасте эффект от лечения диффузных форм носит временный характер, и симптоматика, как правило, возобновляется через несколько лет после проведенного лечения. Узловые формы после удаления без консервативной терапии имеют тенденцию к повторному развитию, особенно при сочетании с миомой матки.

Автор: врач акушер-гинеколог Серпенинова Ирина Викторовна