Генитальный герпес

Генитальный герпес является одной из самих распространенных вирусных инфекций человека. Свыше 90% населения земного шара инфицировано ВПГ, и до 20% из них имеют те или иные клинические проявления инфекции.

МКБ-10: A60

Общая информация

Герпетические инфекции представляют собой группу инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами герпеса человека. Исследованиями установлено, что среди обширного семейства герпесов только 6 типов являются следствием различных заболеваний человека:
• ВПГ-1 – наиболее часто вызывает поражения слизистой оболочки полости рта, глаз и кожи (орофациальный герпес, его рецидивирующую форму – herpes labialis) и значительно реже – поражение гениталий; 
• ВПГ-2 – поражает гениталии; 
• ВПГ-3 или вирус varicella-zoster (VZ) – является возбудителем ветряной оспы и опоясывающего лишая; 
• ВПГ-4 или вирус Эпштейна-Барр – вызывает инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, ворсистую лейкоплакию языка; 
• ВПГ-5– является возбудителем цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ-инфекции); 
• ВПГ-6 – вызывает острые поражения кожи у детей раннего возраста (ложную краснуху) и синдром хронической усталости у взрослых. 
ГГ в большинстве случаев вызывается двумя серотипами: ВПГ-1 – до 10% случаев и ВПГ-2 – до 90%. Около 30% первичных эпизодов заболевания ассоциированы с ВПГ–1, однако число рецидивов значительно больше в случаях инфицирования ВПГ-2. Именно поэтому идентификация типов ВПГ имеет определенное значение для прогнозирования течения заболевания.
Оппортунистический характер инфекции, вызываемой ВПГ, в условиях все более широкого распространения иммунодефицитных состояний определяет актуальность проблемы.

Этиология и патогенез
Инфицирование происходит преимущественно при сексуальных контактах, в том числе при орогенитальных и ороанальных, с партнером, имеющим клинически выраженную или бессимптомную герпетическую инфекцию. «Входными воротами» служат неповрежденные слизистые оболочки и поврежденная кожа. Распространение орогенитальных контактов приводит к увеличению частоты генитальных инфекций, вызванных ВПГ-1. Следует отметить, что у лиц, являющихся источником инфекции, в большинстве случаев имеются только незначительно выраженные проявления герпеса или наблюдается полностью бессимптомное выделение вируса. Помимо горизонтального, возможен и вертикальный путь передачи инфекции от матери к плоду или к новорожденному. Бытовой путь передачи инфекции встречается крайне редко и полностью исключается, если содержащий вирус секрет высыхает. Заражение ВПГ не всегда вызывает клинически выраженное заболевание: наблюдаются носительство и часто – латентное течение процесса.
В дальнейшем вирус распространяется внутри организма гемато-, лимфо- и нейрогеннымы путями, инфицирует сенсорные ганглии вегетативной нервной системы. После попадания в аксон нерва он перемещается центрипетально в ганглии заднего корешка спинного мозга по нервным клеткам. Вирус герпеса может длительно персистировать в коже и в слизистых оболочках, а также в половых секретах. В латентном состоянии он пребывает в паравертебральных ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника на протяжении всей жизни человека.
Это обстоятельство во многом определяет хроническое рецидивирующее течение инфекции, влияет на характер назначаемого лечения и его результаты. Под воздействием стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, ультрафиолетового или радиоактивного облучения, тяжелых заболеваний, снижения местной и общей реактивности организма происходит активация вируса.

Клиническая картина

Клинические проявления ГГ были описаны еще в 1736 г. французским врачом John Astruc. 
В продромальном периоде отмечается зуд, жжение или боль, затем примерно через 3-9 сут после полового контакта с инфицированным партнером в области наружных половых органов появляются высыпания в виде отдельных или сгруппированных болезненных везикул, заполненных серозной жидкостью, величиной 2-3 мм на эритематозном основании, имеющих тенденцию к возвратным проявлениям на том же месте. Высыпания могут сопровождаться нарушением общего состояния: недомоганием, головной болью, субфебрильной температурой, нарушением сна. В дальнейшем везикулы вскрываются с образованием эрозивной поверхности. 
Первый эпизод ГГ обычно протекает тяжелее, чем его рецидивы.
Характерная локализация – малые и большие половые губы, вульва, влагалище, ШМ, промежность; имеются указания о выделении ВПГ из полости матки, маточных труб. 
Рецидивирование ГГ наблюдается у большинства больных с инфекцией, вызванной ВПГ-2, и несколько реже – ВПГ-1.
Длительность первого эпизода без лечения может составлять 2-3 нед, продолжительность рецидива заболевания обычно – меньше 5-7 дней.

Диагностика

Физикальные методы исследования 
• Опрос – наличие эпизодов заболевания в прошлом или нового полового партнера, особенно с наличием у него вирифицированного ВПГ. 
• Общий осмотр.
• Глубокая пальпация живота.
• Осмотр наружных половых органов – наличие высыпаний в виде отдельных или сгруппированных болезненных везикул, заполненных серозной жидкостью, величиной 2-3 мм на эритематозном основании, или вскрывшихся везикул с образованием эрозивной поверхности.
• Осмотр в зеркалах – визуально ШМ обычно не изменена, хотя иногда ее поверхность гиперемирована, рыхлая, покрыта эрозиями и гнойным экссудатом.
• Бимануальное гинекологическое обследование.
Лабораторные методы исследования
• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимические показатели крови.
• Вирусологические (отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может полностью снять диагноз ГГ).
• Цитоморфологические методы.
• Иммунологические методы – обнаружение специфических Ig M на фоне роста Ig G.
• Метод ПЦР – высокочувствителен, дает быстрые результаты, не позволяет дифференцировать латентную и развернутую формы инфекционного процесса.
Для диагностики заболевания в качестве биологического материала используют содержимое везикул; соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, канала ШМ; эндометрий; биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу).
При ГГ и бессимптомных формах герпеса необходимо исследовать максимальное число образцов от одного пациента (отделяемое влагалища, канала ШМ, мочеиспускательного канала, мочу), так как вирус герпеса редко присутствует одновременно во всех средах.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• дерматовенеролога;
• иммунолога.
Дифференциальная диагностика:
• сифилис;
• красный плоский лишай;
• рецидивирующий кандидоз;
• чесотка;
• пузырчатка;
• стрептококковая импетиго.

Лечение

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Системная противовирусная химиотерапия позволяет добиться исчезновения клинических проявлений первичного эпизода или рецидива инфекции, а также предупредить их появление при условии начала лечения в продромальном периоде или в течение суток после появления клинических признаков герпеса. Однако она не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту, тяжесть и риск развития рецидивов в дальнейшем.
Системная противовирусная терапия ГГ включает:
• лечение первичного эпизода инфекции; 
• эпизодическую противовирусную терапию (лечение каждого очередного рецидива); 
• профилактическую (супрессивную) терапию – пациент получает непрерывное лечение на протяжении определенного времени для предупреждения репликации вируса и развития рецидива. 
Следует строго соблюдать режим дозирования ЛС. Задержка приема очередной дозы препарата может вызвать явление так называемого «прорыва» – возобновления репликации вируса вследствие понижения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.
Больной необходимо рекомендовать воздержание от половой жизни до полной эпителизации очагов. В случае сексуальных контактов использование презервативов должно быть обязательным. 
Для лечения ГГ можно использовать иммуномодулирующие препараты – циклоферон, β-интерферон (Лаферон, Виферон). Однако достоверных данных, основанных на принципах доказательной медицины, об эффективности иммуномодуляторов в лечении ГГ нет.

Фармакотерапия

Осложнения
• инфицирование плода во время беременности.

Критерии эффективности
Критерий эффективности терапии – уменьшение частоты рецидивов ГГ и их продолжительности.
Прогноз
В большинстве случаев герпетическая инфекция переходит в хроническую форму с периодическими обострениями процесса.

Профилактика
В настоящее время изучаются также противогерпетические вакцины, представляющие собой очищенные фракции белков или гликопротеидов вируса. Подобные вакцины, вероятно, могут быть использованы не только для профилактики инфекции, но и для усиления иммунного ответа и уменьшения тяжести ее проявлений.
Несмотря на многочисленные и длительные исследования, до сих пор не получено эффективной профилактической вакцины против вирусов герпеса. Локальный характер поражения и латентное течение инфекции без вирусемии приводят к тому, что даже успешная выработка антител не предотвращает очередного рецидива.
Так как заражение возможно при отсутствии симптомов заболевания, то пациенткам рекомендуется использовать барьерные методы контрацепции (презервативы) при всех половых контактах со здоровыми партнерами. 
Необходимо своевременно диагностировать и лечить другие ИППП путем, усугубляющие тяжесть ГГ, снижающие общий и местный иммунитет.