Невиношування вагітності

Невиношування вагітності є актуальною медичною, соціальною та психологічною проблемою в звʼязку з тим, що кількість неплідних шлюбних пар в Україні з кожним роком зростає.

Під невиношуванням вагітності ми розуміємо переривання вагітності від моменту зачаття до повних 37 тижнів. В часовому проміжку ми розрізняємо ранні викидні (до 12 тижнів), пізні викидні (від 12 до 22 тижнів) та передчасні пологи (від 22 до 37 тижнів). При цьому раціонально відокремити спорадичні мимовільні викидні при вагітності малого терміну, що служать універсальним біологічним механізмом природного відбору та забезпечують народження здорового потомства, від звичного невиношування вагітності. Спорадичні викидні зумовлені тим, що статеві клітини матері та батька одержали епізодичний вплив зовнішнього середовища, що призвело до утворення нежиттєздатного ембріона. Як правило такі випадки в майбутньому не повторюються, тобто вагітність нормально розвивається і закінчується народженням здорової дитини.

Але констатується, на жаль, і звичне невиношування вагітності. Згідно Всесвітньої організації охорони здоров'я звичним невиношування вважається переривання вагітності 3 і більше разів. Практикуючі спеціалісти, включно з українськими фахівцями, вважають наявність 2-х або більше викиднів звичним невиношуванням вагітності.

Серед причин невиношування вагітності виділяють генетичні, анатомічні, ендокринні, інфекційні, імунологічні фактори. При виключенні всіх вищеперелічених причин генез звичного викидня вважають неясним.

Інфекційні чинники переривання вагітності, такі як токсоплазмоз, хламідіоз, уреаплазмоз, цитомегаловірус та герпетична інфекція достатньо досліджені та розроблені методи боротьби з ними, про що населення достатньо проінформовано. Треба зазначити, що в останні роки відмічається надмірна акцентуація уваги на інфекційних чинниках як основній причині переривання вагітності. Така ситуація призводить до неодноразового проведення антибактеріальної терапії з застосуванням високих доз антибіотиків та протизапальних засобів. Але найприкріше, що після такого лікування вагітності знову перериваються. В зв'язку з цим сьогодні ми будемо говорити про інші причини невиношування.

В першу чергу в ході діагностики потрібно звертати увагу на генетичні патології, що зумовлені хромосомними аномаліями у батьків. На сьогоднішній день це одна з провідних причин завмирань вагітності в ранніх термінах, котра складає за різними джерелами від 2,5% до 10%. У 60-80% випадків переривання вагітності спровоковано хромосомними аномаліями в ембріона/плода, причому до 95% зачать з хромосомними порушеннями елімінується ще до моменту встановлення вагітності. За наявності в анамнезі понад 2 самовільних викиднів, мертвонароджень або народження дитини з вродженими вадами необхідне медико-генетичне консультування, що передбачає генеалогічне дослідження. Воно складається з двох етапів: етап складання родоводів та використання генеалогічних даних для генетичного аналізу. Як правило, визначаються каріотипи подружньої пари. Кожен організм характеризується певним набором хромосом, який називається каріотипом. Каріотип людини складається з 46 хромосом - 22 пари аутосом і дві статеві хромосоми. У жінки це дві X хромосоми (каріотип: 46, ХХ), а у чоловіків одна хромосома Х, а інша - Y (каріотип: 46, ХY). У кожній хромосомі знаходяться гени, відповідальні за спадковість. Каріотипування - цитогенетичний метод, що дозволяє виявити відхилення у структурі та числі хромосом, які можуть стати причиною безпліддя, невиношування вагітності та народження хворої дитини. Хромосомні аномалії можуть призводити до порушення вагітності вже з моменту гестації, хоча найчастіше викидні відбуваються в термінах до 11 тижнів вагітності. Якщо до звичного невиношування вагітності призводять генетичний чинник, то ризик повторних завмирань в наступних вагітностях є високим. В таких випадках рекомендується запліднення ін вітро з використанням донорської яйцеклітини або сперматозоїдів. У будь-якому випадку така вагітність вимагає консультації генетика та проведення пренатальної діагностики.

Серед ендокринних причин невиношування вагітності провідними є недостатність лютеїнової (другої) фази менструального циклу, гіперпролактинемія - високий рівень гормону пролактину та дисфункція щитовидної залози, які складають 8-20% випадків переривання вагітності. Недостатність лютеїнової фази може спостерігатися при синдромі полікістозних яєчників, гіперандрогенних станах, при гіперпролактинемії. Все це може призводити до порушення секреції естрогену і прогестерону, який, як відомо, є основним гормоном підтримки вагітності.

Гіперандрогенія - підвищення у жінки рівня чоловічого статевого гормону тестостерону. Частота гіперандрогенії може досягати 30% і більше. В залежності від того, де в організмі виробляється підвищена кількість андрогенів, розрізняють три форми гіперандрогенії: 1) наднирникову, 2) яєчникову, 3) змішану. Цей поділ є принциповим з точки зору діагностики та лікування під час вагітності. При всіх формах гіперандрогенії встановлено зниження рівнів естрадіолу і прогестерону в сироватці крові в обидві фази менструального циклу, а також на ранніх термінах вагітності, що провокує первинну плацентарну недостатність вже наприкінці першого триместру вагітності та призводить до високої частоти гіпотрофії плоду. Тому подібний стан необхідно коригувати ще до настання вагітності, бажано спільно з ендокринологом.

Не дуже часто, але зустрічаються анатомічні причини звичного невиношування вагітності. До них відносять вроджені вади розвитку матки (наприклад, повна або неповна перегородка матки) та набуті анатомічні дефекти, такі як міоматозні вузли з деформацією порожнини матки. Анатомічні особливості матки в більшості випадків поєднуються з порушеннями її функціонального стану. Переривання вагітності при анатомічних аномаліях матки може бути пов'язано з невдалою імплантацією плідного яйця (на внутрішньоматковій перегородці, поблизу міоматозного вузла), недостатнім кровопостачанням ендометрію, нестачею простору для розвитку плідного яйця. Переривання вагітності внаслідок анатомічних аномалій може відбуватися як у першому, так і в другому триместрах вагітності. В другому триместрі вагітності викидні як правило зумовлені істміко-цервікальною недостатністю. Істміко-цервікальна недостатність - це патологічний стан шийки матки, який проявляється як нездатність протистояти внутрішньоматковому тиску і утримувати зростаючий плід в порожнині матки.

Для діагностики вищеперелічених патологічних станів використовуються рентгенологічні (рентген-знімок матки), ультразвукові та ендоскопічні (гістероскопія) методи.

Гістероскопія вважається золотим стандартом для діагностики внутрішньоматкової патології в зв'язку з тим, що вона дає ідеальні можливості візуалізації порожнини матки та цервікального каналу. Для усунення анатомічних причин переривання вагітності проводиться оперативна гістероскопія (резектоскопія), при якій перегородки матки розтинаються, субмукозні міоматозні вузли видаляються.

Менш відомими є імунологічні причини невиношування вагітності. Однією із можливих передумов звичного невиношування вагітності може бути так звана «материнська імунна відповідь на плід». Імунний статус організму обумовлює великий комплекс гістосумісності, який у людини ще називається HLA-системою. Участь великого комплексу гістосумісності у схильності до невиношування розглядається під кутом зору пошуку конкретних генів HLA, причетних до репродукційних втрат, подібності подружжя за HLA- антигенами. В даний час, завдяки розвитку методів молекулярної генетики, з'явилася реальна можливість проводити HLA-типування на рівні генів.

При аутоімунних процесах фактором агресії стають власні тканини материнського організму. Найчастіше зустрічається антифосфоліпідний синдром (АФС). Останній тримає лідерство в проблемі звичного невиношування і по значимості і по частоті. Згідно даних літератури загибель ембріона або плода без лікування у жінок з АФС складає 80-95 %. Що собою являє АФС? АФС — це аутоімунне захворювання, яке характеризується наявністю антифосфоліпідних антитіл і хоча би одним клінічним проявом, найчастіше спостерігаються венозні або артеріальні тромбози і повторні втрати вагітності. Цей синдром може розвиватися самостійно або в поєднанні з захворюваннями сполучної тканини. В основі внутрішньоутробної загибелі ембріона або плода лежить гіпоксія, яка зумовлена недостатнім матково-плацентарним кровотоком внаслідок тромбоза судин плаценти. Лікування АФС у вагітних складне і полягає в застосуванні антикоагулянтів (низькомолекулярних гепаринів), перевага яких перед нефракціонованим гепарином полягає в їхній високій біодоступності та довготривалій циркуляції в крові, що забезпечує зручність дозування і меншу частоту введення препарату.

Потрібно зазначити, що в останній час фахівці на теоретичному та практичному рівнях шукають інші можливі причини невиношування, зокрема привертає увагу наявність антитіл до ХГЛ у крові пацієнток. Пік вироблення ХГЧ і відповідно антитіла утворюються в перші тижні вагітності, провокуючи тромбофілію. Тому лікування полягає в призначенні низькомолекулярних гепаринів під контролем гемостазіограми в комбінації з глюкокортикоїдами.

Підводячи підсумок, можна сказати, що проблема невиношування вагітності є актуальною і спосіб її подолання єдиний – це індивідуальний підхід до кожної пацієнтки і ретельне обстеження для виявлення об'єктивної причини невиношування.

Автор: акушер-гінеколог, к.м.н. клініки репродукції людини "Альтернатива" Гуменецький І. Є