Папилломавирусная инфекция: возможно ли предупредить рак шейки матки?

В 2006 г. впервые за многолетнюю историю проведения съездов акушеров-гинекологов Украины проблемы онкогинекологии были вынесены в отдельную секцию. Объективная необходимость такого решения назрела уже давно. Онкогинекология традиционно считается узкой специализацией (в Украине врачей-онкогинекологов всего около 130 человек), но мы все хорошо понимаем, насколько велика реальная значимость проблем, входящих в сферу ее компетенции.

Актуальность злокачественных заболеваний женских репродуктивных органов хорошо известна, поскольку рак молочной железы и шейки матки играют далеко не последнюю роль в формировании структуры заболеваемости и смертности женского населения. Проблемы онкогинекологии значительны во всем мире, но в Украине, как и во многих развивающихся странах, они особенно болезненны в связи с нередко запоздалой диагностикой, невозможностью применения современных дорогостоящих методов лечения и т. д.

О роли папилломавирусной инфекции в онкогенезе и ситуации с этой проблемой в Украине рассказывают специалисты, участвовавшие в специально организованном в рамках XII съезда акушеров-гинекологов Украины сателлитном симпозиуме «Репродуктивное здоровье в XXI столетии», который состоялся 20-23 сентября в г. Донецке.

В своем вступительном слове главный акушер-гинеколог МЗ Украины, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Владислав Владимирович Каминский поприветствовал участников симпозиума и подчеркнул, что одной из серьезнейших медицинских и социальных проблем на сегодня остается онкопатология во всех ее проявлениях. К большому сожалению, злокачественные заболевания различных органов и систем чрезвычайно распространены во всем мире, а своевременность их диагностики и качество лечения остаются острейшими проблемами, цена которым – человеческие жизни. Онкологические заболевания часто поражают человека в один из самых продуктивных периодов жизни, когда он строит множество планов относительно работы, семьи, близких, государства. Папилломавирусная инфекция и вызванные ею злокачественные заболевания приводят к страданиям и гибели молодых женщин в самом расцвете сил, женщин детородного возраста, которые только начинают себя реализовывать в обществе. Таким образом, любой наш шаг вперед в изучении этих проблем, их профилактики и лечения – не просто часть рутинной работы, а элементы большой и важной задачи.

Главный онкогинеколог МЗ Украины, руководитель отдела онкогинекологии Института онкологии АМН Украины (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Людмила Ивановна Воробьева в своем докладе обратилась к проблеме рака шейки матки и основным нерешенным вопросам профилактики и лечения этого заболевания.

– Рак шейки матки – чрезвычайно распространенная патология. В мире регистрируется 500 тыс. новых случаев рака шейки матки в год, от этой патологии ежегодно умирают 270 тыс. женщин (в среднем – каждые 2 минуты). К 2050 г. ВОЗ прогнозирует 1 млн новых случаев рака шейки матки ежегодно. При этом на долю развивающихся стран приходится до 80% смертей от этого заболевания.

Запущенный рак шейки матки – это не только трагично, но и неприлично, это упрек всему здравоохранению и системе диспансеризации, ведь шейка матки легко доступна для осмотра и обследования, и тысячи случаев этого страшного заболевания можно было предупредить или диагностировать своевременно, если бы все женщины регулярно проходили гинекологические осмотры. В таком отношении населения к профилактическим осмотрам прежде всего виноваты медики, ведь информированность населения, его санитарное образование не должно отодвигаться на последнее место в мерах по профилактике злокачественной патологии. Элементы профилактики рака шейки матки должны быть важной составляющей программы репродуктивного здоровья населения Украины. Смертность от рака шейки матки превышает показатели смертности от туберкулеза, СПИДа и других распространенных заболеваний. Тем не менее в общественном сознании рак шейки матки не воспринимается на том же уровне по своей актуальности, как туберкулез или тем более СПИД. Мы считаем, что это неправильно и недопустимо.

Рак шейки матки в большинстве случаев имеет четкий этиологический фактор – вирус папилломы человека. Это не значит, что данная инфекция является облигатной причиной рака, но онкологическая настороженность относительно папилломавируса должна иметь место. Вирус папилломы человека может самоустраняться даже без лечения, но если инфекция персистирует год и более, следует очень внимательно отнестись к такой пациентке как к потенциальной онкологической больной – у нее есть высокий риск развития тяжелых дисплазий и инвазивного рака шейки матки. Пик инфицирования вирусом папилломы человека отмечается в возрасте 20-24 лет, а пики заболеваемости раком шейки матки – в 30-34 и 60-64 года.

Учитывая этиологию, одним из самых важных факторов риска развития рака шейки матки является раннее начало половой жизни, что на сегодня в нашей стране является очень большой проблемой. В связи с этим очевидно, что профилактика этого заболевания должна включать просветительскую работу даже среди детей старше 10 лет.

Для первичной профилактики рака шейки матки необходим целый ряд различных условий, которые вместе должны формировать слаженную систему. Однако, к сожалению, на сегодня такая система работает неэффективно, и виной тому проблемы на самых разных уровнях – от неадекватной организации здравоохранения до халатности или неграмотности рядовых гинекологов на местах. Так, существует проблема недостаточного обеспечения специалистами-гинекологами во всех областях: все мы хорошо знаем, что нагрузка порой распределена очень неравномерно, и во многих регионах гинеколог просто не в состоянии проводить качественную диспансеризацию всех женщин.

В Украине проблемным остается и вопрос скринингового теста на патологию шейки матки. В развитых странах мира существует не только цитологический скрининг на дисплазию и атипичные клетки, но и на папилломавирусную инфекцию методом ПЦР. И хотя охват скринингом женщин даже в США и Европе обычно не превышает 70%, а сам метод имеет ограниченную чувствительность и специфичность, известно, что непрохождение скрининга повышает риск возникновения рака у женщин почти в 5 раз, поэтому скрининговое исследоване хотя бы половины женского населения оправдывает затраты.

Не решены и многие вопросы распределения пациентов между гинекологами и онкогинекологами, например: где и как проводить дообследование пациенток с подозрением на рак, кто должен заниматься дисплазиями шейки матки и т. д. Недостаточной является активность гинекологов в привлечении женщин с дисплазиями средней тяжести и тяжелыми к лечению и регулярным осмотрам: нередко гинекологи считают, что эти вопросы находятся в компетенции онкологов и «умывают руки». Кроме того, в ранней диагностике рака шейки матки большое значение имеют не только регулярные осмотры женщин гинекологами, но и правильность забора для цитологической диагностики: необходимо помнить, что для полноценного исследования мазок нужно брать и из цервикального канала, и с влагалищной части шейки матки. В некоторых регионах нашей страны на сегодня отмечается до 90% некачественных мазков, которые просто не могут оцениваться цитологами.

Надеемся, что когда-нибудь Украина сможет располагать вакциной против вируса папилломы человека, которая содержит вирусоподобные частицы в комплексе с новым оригинальным адъювантом, и широко ее использовать. Данные, полученные при клинических испытаниях новой вакцины, свидетельствуют о ее 100% эффективности в отношении 16 и 18 генотипов онковирусов (которые более чем в 70% случаев являются причиной развития рака шейки матки) и вызванных ими цитологических изменений. Во всяком случае, это не такая далекая реальность, как казалось нам еще несколько лет назад: эта вакцина уже создана, изучается и используется, а компания «ГлаксоСмитКляйн» планирует зарегистрировать ее и в Украине в течение ближайших 1-2 лет. На эту вакцину возлагаются большие надежды, но все же такие вопросы, как пропаганда сексуальной культуры и гигиены, вреда табакокурения и решение всех тех проблем, о которых было сказано выше, не должны отодвигаться на задний план.

Таким образом, наряду с проблемой финансирования первичной и вторичной профилактики, своевременной диагностики, лечения папилломавирусной инфекции и рака шейки матки остается немало нерешенных вопросов организационного характера, а также проблем сознательности как медиков, так и населения.

Руководитель отдела эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук представила современные данные о папилломавирусе человека.

– На сегодня около 300 тыс. женщин во всем мире инфицированы вирусом папилломы человека (ВПЧ), а в целом до 80% всех женщин на планете имеют риск быть инфицированными этим возбудителем, из них до 50% – онкогенными штаммами. Инфицирование этим патогеном происходит очень легко – половым путем, причем порой достаточно даже попадания вируса на поврежденные слизистые оболочки или кожу, то есть для инфицирования не обязателен полноценный половой акт.

Существует большое число генотипов ВПЧ, но наибольшую опасность в отношении онкогенеза представляют вирусы 16 и 18 типов. Хронический инфекционный процесс, вызванный этими высокоонкогенными вирусами, обусловливает развитие дисплазии эпителия шейки матки, легкая степень тяжести которой потенциально обратима, а вот дисплазии средней степени тяжести и тяжелая являются фоном, на котором, как правило, рано или поздно развивается рак шейки матки. Вирусы 6 и 11 типов являются низкоонкогенными и обусловливают развитие только остроконечных кондиллом, папилломатоза.

Женщин с длительной персистентной инфекцией не так много – около 10% от общего числа инфицированных. Однако в течение 3 лет у 30% из них в мазках будет обнаруживаться вирусная ДНК, что свидетельствует о прогрессировании папилломавирусной инфекции. Даже уже через год после инфицирования есть очевидный риск развития дисплазии и онкопатологии в связи с возрастающей агрессивностью вируса. И хотя такое быстрое (в течение 1-3 лет после инфицирования) развитие рака или тяжелой дисплазии встречается очень редко, необходимо знать, как следует вести таких пациенток, чтобы вирус как можно меньше оказывал свое онкогенное действие.

Следует помнить, что вирус в своем развитии проходит две стадии: эписомальную (вирус находится вне хромосомы, при этом женщина может инфицировать других, но сама не болеет, и организм ее даже может самостоятельно элиминировать патоген при определенных благоприятных условиях) и интегративную (вирус встраивается в клеточный геном, вследствие чего могут развиваться доброкачественные (хронический эндоцервицит) или злокачественные (дисплазии, рак) формы папилломавирусной инфекции). И первая, и вторая стадии могут длиться годами, хотя их продолжительность и тяжесть вызываемых изменений для каждой женщины индивидуальны. В активировании вируса и злокачественности вызываемых им изменений свою роль играют определенные факторы риска, в частности раннее начало половой жизни, которое ассоциировано с незрелым эпителием, несбалансированным гормональным гомеостазом и, как следствие, с подверженностью инфекциям, нарушениями местного иммунитета и т. д. К факторам риска также относятся большое число беременностей (связанных с травмами половых путей, гормональными изменениями), курение, длительное применение высокодозированных пероральных контрацептивов, инфекции, передающиеся половым путем.

Действие папилломавируса в сочетании с нарушениями местного иммунитета обусловливает несбалансированное соотношение клеточного деления и апоптоза – происходит массивная гибель клеток и активируется ускоренная клеточная регенерация. Вместе с тем папилломавирусы угнетают нормальный апоптоз, что способствует гиперпролиферации, поэтому на стадии легкой дисплазии для борьбы с вирусом чаще всего достаточно неагрессивного лечения (иммунотерапии и т. п.) без применения деструктивных методов воздействия на шейку матки. Кроме того, значительную роль во всех гиперпластических процессах играет гормональная стимуляция, а именно – особенности гомеостаза стероидных гормонов, в частности эстрогенов. В связи с этим папилломавирусная инфекция нередко приобретает агрессивное течение при гормональном дисбалансе, отсутствии адекватной заместительной гормональной терапии в тех случаях, когда она необходима.

Появление вакцины против вируса папилломы человека как метода вторичной профилактики заболевания позволит сохранить многие жизни. Состояние местного иммунитета играет значительную роль в активизации онкогенных штаммов вируса, их интеграции в геном и развитии агрессивных проявлений инфекции, поэтому вакцина, недавно появившаяся на фармацевтических рынках мира, показывает высочайшую эффективность. Даже те женщины, которые являются носителями ВПЧ, не обречены, они также имеют шанс получить своевременную помощь. Врачи Украины с нетерпением ожидают появления этой вакцины на рынке нашей страны.

Однако еще раз подчеркнем: первичная профилактика папилломавирусной инфекции – это прежде всего просветительская работа, образование девочек и подростков в отношении гигиены сексуальных отношений, особенно раннего начала половой жизни. Нормальное сексуальное воспитание девочки должно быть направлено не только на профилактику нежелательных беременностей и абортов, но и на предупреждение инфекций. Инфицированность в раннем возрасте может оставить отпечаток на всей последующей жизни женщины, включая риск такого опасного заболевания, как рак шейки матки.

Правильная санитарно-гигиеническая просветительная работа, своевременное выявление папилломавирусной инфекции, вакцинация, адекватное патогенетическое лечение – составляющие, которые способны разорвать замкнутый круг и уменьшить риск развития злокачественной патологии и гибели пациенток.