У центрі уваги – впровадження сучасних перинатальних технологій

Неможливо працювати ефективно, якщо не бачиш перед собою кінцевої мети. В умовах надзвичайно стрімкого розвитку медичних знань, невпинного зростання обсягу повсякденної роботи сучасному лікарю важливо постійно пам'ятати про ті головні завдання, реалізації яких вимагають від нього час та суспільство. Особливо це відноситься до лікаря акушера-гінеколога, від якого багато в чому залежить життя та здоров'я майбутніх поколінь.

тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ

Які напрями розвитку акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні на сьогодні є пріоритетними? Яким проблемам акушери-гінекологи повинні приділяти найбільшу увагу? Саме цим питанням було присвячено нашу бесіду з Головним акушером-гінекологом МОЗ України, завідувачем кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, доктором медичних наук, професором В'ячеславом Володимировичем Камінським. Незважаючи на те що кожен день В'ячеслава Володимировича буквально розписаний по хвилинах, дізнавшись про підготовку тематичного номера, присвяченого питанням педіатрії, акушерства й гінекології, він люб'язно погодився дати інтерв'ю для нашого видання.

– У чому сьогодні полягають ключові напрями діяльності акушерсько-гінекологічної служби в нашій країні?

– Сьогодні в усьому світі відбуваються серйозні зміни в системі надання акушерсько-гінекологічної допомоги жінкам, спрямовані на забезпечення фізіологічного перебігу вагітності та пологів, правильного догляду за новонародженою дитиною, організації раннього вигодовування грудним молоком та підтримання природного постійного контакту матері з дитиною. Серед цих змін я насамперед виділив би розвиток сучасних перинатальних технологій, які наразі активно запроваджуються в пологових будинках, жіночих консультаціях та перинатальних центрах України. Що ми сьогодні розуміємо під поняттям «сучасні перинатальні технології»? Певною мірою це повернення до витоків – першооснов надання допомоги вагітним та породіллям, що формувалися протягом століть. У той же час доцільність впровадження сучасних перинатальних технологій доведено з позицій доказової медицини.

Насамперед це організація проведення пологів у так званих індивідуальних сумісних пологових залах. Жінка одразу надходить в окрему палату, де в уже звичних для неї умовах відбуватимуться пологи. Це дає їй змогу народжувати в присутності членів родини й отримувати від близьких людей необхідну психологічну підтримку. Родичі не лише беруть участь у пологах, але й мають вільний доступ до післяпологової палати, допомагають жінці здійснювати догляд за новонародженою дитиною, що сприяє формуванню в них свідомих родинних почуттів і відповідальності за дитину. Окрім створення максимально сприятливих умов для жінки та її майбутньої дитини, така організація ведення пологів дає змогу попереджувати розповсюдження госпітальних інфекцій у пологових будинках.

Однак хочу наголосити, що фізіологічні пологи в індивідуальних залах повинні відбуватися за умови постійного спостереження кваліфікованих лікарів і досвідчених акушерок, адже якщо жінці буде потрібна спеціалізована хірургічна допомога, її негайно переведуть в операційну і там виконають усі необхідні втручання.

Другий надзвичайно важливий момент – це забезпечення контакту новонародженої дитини з матір'ю з найперших хвилин її життя. Новонароджену дитину одразу ж кладуть на живіт матері, що дає змогу здійснювати контакт «шкіра до шкіри» і забезпечує зігрівання дитини, колонізацію її організму материнською мікрофлорою. За відсутності протипоказань уже через 30-60 хвилин після завершення пологів слід розпочинати вигодовування дитини грудним молоком.

Таким чином, головне завдання, яке наразі стоїть перед акушерсько-гінекологічною службою України, полягає у збільшенні кількості фізіологічних пологів. Фактично це втілення в життя давнього постулату про те, що вагітність – це не хвороба, а особливий природний стан жіночого організму. А якщо подивитися на це завдання глибше, його розв'язання, на моє глибоке переконання, певною мірою сприятиме поліпшенню демографічної ситуації в Україні. Адже для жінки, окрім стабільного родинного та матеріального становища, уваги та фінансової підтримки держави, дуже важливо отримати кваліфіковану допомогу й чуйне доброзичливе ставлення з боку працівників системи охорони здоров'я. Цілком зрозуміло, що якщо жінка буде задоволена умовами перебування в пологовому будинку й рівнем уваги до неї медичного персоналу, якщо пологи пройшли фізіологічно, у неї сформується домінанта здорового материнства, і вона не боятиметься народжувати і вдруге, і втретє. Отже, підвищення якості надання акушерсько-гінекологічної допомоги й широке запровадження сучасних перинатальних технологій може стати додатковим стимулом для подолання тієї кризової демографічної ситуації, що склалася сьогодні
в Україні.

– Як запроваджується система створення індивідуальних пологових залів у різних регіонах України?

– У цьому питанні ми спостерігаємо певний парадокс. Справа в тому, що в регіонах України процес запровадження сучасних перинатальних технологій відбувається швидше та активніше, ніж у столиці. Наприклад, у м. Луцьку функціонує без перебільшення «передовий» пологовий будинок, надання допомоги породіллям та новонародженим у якому проводиться на дуже високому рівні та відповідає усім сучасним стандартам.

Достатню кількість індивідуальних пологових залів створено в пологових будинках Донецька, Рівного, Вінниці, Житомира та деяких інших містах України. При цьому важливо наголосити, що створення таких пологових залів не вимагає значних фінансових вкладень, що дуже актуально для нашої країни в умовах обмеженого фінансування та ресурсного забезпечення галузі охорони здоров'я в цілому та акушерсько-гінекологічної служби зокрема. Найголовніше, що потрібно для досягнення успіху в справі запровадження сучасних перинатальних технологій, – це змінити свідомість медичних працівників, їх усталений погляд на підходи до надання допомоги жінкам у період вагітності та пологів.

Ще одним фактором, який певною мірою гальмує перехід до нової системи роботи, – це невідповідність між досить сучасними клінічними протоколами надання допомоги вагітним та новонародженим, розробленими в межах акушерсько-гінекологічної та педіатричної служб, і старими нормативними актами санітарно-епідеміологічної служби, що створювалися ще за радянських часів. Положення цих документів 20-30-річної давності та можливість адміністративних санкцій за їх порушення також стримують головних лікарів пологових будинків у запровадженні сучасних перинатальних технологій.

Проте я переконаний, що незабаром більшість пологових будинків в Україні функціонуватимуть саме за принципами сучасних перинатальних технологій. Об'єктивно це вже сьогодні приносить дуже добрі результати. Так, ми спостерігаємо тенденцію до зменшення кількості кесарських розтинів та інших оперативних втручань, зниження частоти ускладнень у дітей у неонатальному періоді. А що стосується самих жінок, то всі ми пам'ятаємо, що раніше умови в пологових будинках багато в чому нагадували армійські – з суворим розпорядком дня, обов'язковими для всіх, але не завжди дійсно потрібними й обґрунтованими медичними призначеннями та процедурами підготовки до пологів. За таких умов жінка потрапляла під пресинг необхідності суворого додержання положень численних нормативних актів та інструкцій, а отже, окрім фізіологічного суто пологового стресу, і вона, і її майбутня дитина перебували під постійним впливом екзогенних стресорних факторів. Нині ми пропагуємо індивідуальний підхід до кожної жінки, метою якого є максимальне зменшення так званої акушерської агресії.

– Що ви розумієте під цим поняттям?

– Зменшення акушерської агресії, на мій погляд, – ще одне пріоритетне завдання сучасної вітчизняної акушерсько-гінекологічної служби. Справа в тому, що на сьогодні ми часто спостерігаємо таку негативну тенденцію, як намагання лікарів штучно прискорити фізіологічний перебіг пологів. Це призводить до необґрунтованого підвищення частоти оперативних втручань (передусім кесарських розтинів, епізіотомій, перінеотомій), збільшення частоти післяпологових ускладнень у породіль та ускладнень у новонароджених.

Між тим ще з підручників із акушерства та гінекології усім нам відомі терміни нормальної тривалості періодів перших та повторних пологів, але деякі лікарі чомусь намагаються прискорити цей процес. Можливо, «акушерська агресія» – не зовсім вдалий термін, який звучить дуже різко, але ця проблема актуальна практично для всіх країн світу. Щоправда, в країнах із розвиненою системою страхової медицини вона вже менш гостра, тому що там страхові компанії вимагають чіткого обґрунтування необхідності тих чи інших оперативних втручань, і їх невиправдане застосування у жінок з потенційною можливістю проведення фізіологічних пологів може мати негативні наслідки для лікаря та медичного закладу, в якому він працює. А ось, наприклад, у Росії та інших країнах пострадянського простору, як мені відомо зі спілкування з колегами, питання зменшення акушерської агресії ще дуже актуальне. Сьогодні воно є предметом нашого детального вивчення. Незабаром ми плануємо видати нові методичні рекомендації з цієї проблеми, в яких наведемо дані власних спостережень, аналіз отриманих даних та відповідні висновки. Сподіваюся, що вони привернуть належну увагу лікарів і стануть їм у пригоді в практичній роботі.

– Яка ситуація в Україні щодо проблеми попередження небажаної вагітності?

– Це питання й досі не втрачає свого пріоритетного значення. Незважаючи на досягнуте за останні роки загальне зниження кількості абортів в Україні, небажана вагітність ще залишається досить високою порівняно з розвиненими країнами світу. Створено численні центри планування сім'ї, але фінансування таких програм, на жаль, ще не можна вважати достатнім...

– Насамкінець хотілося б порушити таке актуальне питання, як попередження інфекційних захворювань, що передаються парентеральним шляхом.

– На мій погляд, у нас чомусь спостерігається дивна періодичність підвищеної уваги й байдужості до цієї проблеми: тривалий час про неї взагалі не говорили, потім почали активно обговорювати й впроваджувати різноманітні заходи профілактики. Однак мушу констатувати, що сьогодні ця робота загальмувалася, хоча проблема в масштабах країни ще не розв'язана. У цьому сенсі важливо зрозуміти, що проблему профілактики передачі ВІЛ/СНІДу, вірусних гепатитів неможливо розглядати лише в контексті діяльності акушерсько-гінекологічної служби та й, напевно, всієї системи охорони здоров'я. Її корені набагато глибші: вони – у свідомості самого суспільства, у недостатності державної волі до її вирішення, практичній відсутності популяризації здорового способу життя у засобах масової інформації, неналежному державному контролі за рекламою та ін. Без привернення належної уваги суспільства та державних діячів до глобальної проблеми поширення в Україні інфекцій, що передаються парентеральним шляхом, її неможливо розв'язати лікарям акушерам-гінекологам, які перебувають в авангарді боротьби з ними. Між тим рівень захисту самих медичних працівників мінімальний: подекуди жінки приходять до лікувальних установ необстежені, і лікарі та медичні сестри надають їм медичну допомогу, ризикуючи власним здоров'ям та життям. Звичайно, потім, уже після детального обстеження пацієнтки, можна встановити точний діагноз, але до цього лікарі не знають, з якою небезпекою, можливо, вони мають справу. Зважаючи на це, ще одне, не менш важливе питання, яке нас сьогодні дуже турбує, – це захист самих медичних працівників. Використання одноразового інструментарію, захисних окулярів та інших засобів захисту, на жаль, все одно не розв'язує цієї проблеми.

Сьогодні ми спостерігаємо загрозливу тенденцію до збільшення в Україні кількості вагітних, у яких діагностовано вірусні гепатити В та С, а також ВІЛ-інфекцію. Щодо ВІЛ-інфекції вже відпрацьовано чіткий алгоритм дій лікарів: вагітна стає на облік, і якщо при обов'язковому обстеженні виявляється наявність ВІЛ-інфекції, її направляють у спеціалізований центр ВІЛ/СНІДу, де вона отримує антиретровірусні препарати, що дають змогу значно зменшити ризик інфікування майбутньої дитини. Потім проводиться обережне розродження, спрямоване на зменшення ризику передачі ВІЛ дитині, і, звичайно, у таких випадках необхідно відмовитися від вигодовування грудним молоком. За умови виконання цих заходів можна істотно зменшити ризик зараження для дитини. Ситуація з вірусним гепатитом С значно складніша – цьому питанню присвячено набагато менше наукових робіт (до речі, співробітники нашої кафедри нині проводять такі дослідження), і взагалі способи профілактики передачі вірусного гепатиту С від матері до дитини ще до кінця не відпрацьовані в усьому світі, отже, багато в чому підходи до розв'язання цієї проблеми й досі залишаються дискусійними.