Особенности взаимоотношений врача и больной в клинике экстрагенитальной патологии беременных

Врач несет ответственность перед своей совестью, перед своими коллегами и перед своими пациентами. Ответственность врача чрезвычайно высока во всех областях медицины, но особенно в акушерстве, где он отвечает одновременно за два здоровья и две жизни. При этом все действия врача гармоничны и непротиворечивы: что идет на пользу матери, естественным образом есть и пользой для будущего ребенка. Это утверждение теряет справедливость в клинике экстрагенитальной патологии беременных – самом драматичном разделе акушерства, где интересы беременной женщины и ее плода могут не совпадать, а взаимоотношения врача и пациентки многократно усложняются.

Завтра, как и сегодня, будут больные. Завтра, как и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач сохранит свой сан жреца, а вместе с ним – и свою страшную, все возрастающую ответственность.
Андре Моруа

Профессиональная деятельность врача регламентируется не только и не столько законодательно-правовыми актами, сколько особым кодексом принятых морально-этических норм, наиболее полно и глубоко сформулированных Гиппократом около двух с половиной тысяч лет назад в своей знаменитой «Клятве». Эти морально-этические нормы обязательны для всех, кто избирает своей профессией врачевание, делая это добровольно и осознанно.

И. Гете писал: «Самое изумительное из того, что создала природа – это личность человека». Одним из обязательных условий гармоничности и целостности личности, ее неотъемлемым, данным от рождения правом является родительство. Лишение женщины права на материнство по всем моральным нормам приравнивается к преступлению против личности. Недаром в клятве Гиппократа подобное деяние стоит в одном ряду с лишением человека жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Беременности – быть?

В клинике экстрагенитальной патологии беременных врач нередко поставлен в условия, когда он должен предлагать и даже настаивать на прерывании беременности в связи с ее высоким риском для здоровья женщины. И тут возникает сразу две проблемы. Во-первых, врач, руководствуясь действующими инструктивно-методическими документами (нередко давно устаревшими, потому что медицина сейчас развивается значительно быстрее, чем обновляются утвержденные Минздравом документы) и формально поступая правильно, тем не менее не может абсолютно точно оценить действительный риск предстоящей беременности для данной больной.

Мы провели опрос женщин, которые в течение 2000 и 2001 годов благополучно родили и выписались с живыми детьми из отделения внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Оказалось, что в 21,6% случаев им по месту жительства предлагали прерывание беременности по медицинским показаниям до 12 недель, а в 14,8% – в более поздние сроки! А ведь эти женщины доносили беременность и родили, следовательно, прерывание им предлагали необоснованно. Отказ больных зачастую сопровождался неэтичными (по самым мягким оценкам) заявлениями медиков в их адрес и даже угрозой неоказания в дальнейшем медицинской помощи (наблюдение, госпитализация для лечения, родоразрешение) в данном в большинстве случаев территориальном лечебном учреждении. Но самое страшное, что кого-то врачи на самом деле уговорили лишиться беременности, хотя она была допустима.

И второе. Перечень противопоказаний к вынашиванию беременности зависит от уровня и специализации того учреждения здравоохранения, которое будет осуществлять наблюдение и ведение беременной женщины. Очевидно, что при условии оказания помощи в специализированном центре беременность может быть допустима у тех больных, которым она категорически противопоказана в условиях наблюдения на ФАПе и родоразрешения в районном родильном доме. В настоящее время высококвалифицированная и специализированная помощь беременным с экстрагенитальной патологией часто оказывается недоступной по сугубо экономическим причинам: больные не в состоянии ездить в другой город (область), длительно находиться там, оплачивать необходимые современные медикаменты и т.д. Тем более, они не в состоянии оплатить такие дорогостоящие виды медицинской помощи, как имплантация постоянного двухкамерного водителя ритма, баллонная вальвулопластика, установка кава-фильтра и многие другие, потребность в которых в сегодняшней клинике экстрагенитальной патологии беременных очень значительна.

Врач и пациентка: разные интересы

Есть и другая сторона этой проблемы, лежащая исключительно в плоскости этики взаимоотношений врача и беременной и врачей между собой. Когда Амбруаз Паре стал придворным врачом короля Карла IX, тот спросил его: «Надеюсь, короля ты будешь лечить лучше, чем бедняков?». На это знаменитый хирург ответил: «Нет, Ваше величество, это невозможно. Бедняков я лечу так же тщательно, как и королей».

Для врача должна существовать только болезнь человека. Именно характером и тяжестью болезни должны определяться все действия врача. Его собственные, в том числе экономические, интересы не должны никоим образом влиять на его отношение к больному. К сожалению, при нынешних унизительных условиях оплаты своего труда врачи нередко рассматривают больную как источник материальных средств для более достойного существования или даже просто выживания. В итоге врачи во что бы то ни стало стремятся собственными силами наблюдать, лечить, оперировать больных, а в случае с беременными – родоразрешать, несмотря на то что в интересах больных, возможно, было бы правильнее делать это в другом лечебном учреждении.

В этой ситуации наиболее пострадали беременные с экстрагенитальной патологией, которые чаще других нуждались в дополнительных консультациях, специальных методах обследования и лечения, родоразрешении в специализированном акушерском стационаре. Именно поэтому в последние 12 лет значительно уменьшилось число беременных, направляемых из областей Украины в Институт педиатрии, акушерства и гинекологии, и число вызовов по санитарной авиации, происходят и другие крайне негативные процессы. Конечно, оправдать врачей, которые не руководствуются исключительно интересами больных, нельзя, но и ставить их в условия, которые способствуют столь массовым нарушениям норм врачебной морали, тоже не следовало бы.

Относительно новая медико-этическая проблема возникла с появлением частных медицинских учреждений, получивших право наблюдать беременных женщин. В такие клиники обычно приходят женщины из обеспеченных семей, которые в состоянии оплачивать очень дорогие медицинские услуги. Как правило, эти женщины доверяют врачам и дисциплинированно выполняют все их назначения. В этой ситуации чрезвычайно важно, чтобы интересы врачей (клиники в целом) полностью совпадали с интересами пациенток. Но сегодня, когда пациентка платит за каждый анализ и каждую процедуру, клинике выгодно назначать как можно больше обследований и других вмешательств. Соблазн этот настолько велик, что практически все обратившиеся в частные клиники обследованы в объеме, значительно превышающем рекомендованный приказами МЗ Украины. Избыточное обследование, вредное, казалось бы, только для кошелька женщины, в действительности имеет и другое очень серьезное последствие – выявление мнимой, или «лабораторной», патологии. А это влечет назначение лечения, что в случае с беременной женщиной становится особенно опасным. Совсем скверно, если врач материально заинтересован в назначении определенных лекарств или «совершенно безвредных» биологически активных добавок. Как примирить эту заинтересованность с врачебной этикой?

Бизнес ради бизнеса

Приведу очень яркий пример, иллюстрирующий значение и масштабность вышеописанной проблемы. В одной частной киевской офтальмологической клинике по договоренности с частной женской консультацией осматривались все беременные, наблюдавшиеся последней. В подавляющем большинстве беременные не страдали нарушением зрения и направлялись к окулисту в порядке профилактического осмотра. Однако при обследовании в клинике с помощью современной дорогостоящей аппаратуры у всех женщин оказалась периферическая дегенерация сетчатки. 100% патологии! Причем патологии, «требующей обязательного вмешательства с помощью эксимер-лазерных технологий», которыми владеет эта офтальмологическая клиника. И непременно «сейчас, во время беременности, иначе нельзя будет рожать через естественные родовые пути»!

А может быть, действительно все эти женщины нуждались в лазер-коагуляции сетчатки, вмешательстве эффективном, безболезненном, допустимом и широко применяемом во время беременности? Автор в нескольких случаях проверил это, обратившись к высококвалифицированным специалистам университетской офтальмологической клиники, которые не знали о заключении своих коллег – «частников». Как выяснилось, все женщины могли абсолютно безопасно рожать естественным путем, что и произошло к моменту написания этих строк.

В этом отвратительном примере поражает откровенность, неприкрытость стремления частной медицинской клиники к наживе за счет беременных женщин. Врачей не смущало, что патологию, требующую специализированной помощи, они диагностировали в 100% случаев. Не смущало также то, что женщины во всем мире, в том числе в г. Киеве, рожали без ущерба для своего здоровья и до появления эксимер-лазерных технологий, и до организации их клиники... Что тут скажешь? Остается надеяться, что частные клиники станут так же подконтрольны органам здравоохранения, как и государственные. А пока ими плотно интересуется лишь налоговая администрация. Но финансовый ущерб – отнюдь не самое опасное последствие медицинской деятельности. Уверен, что множество женщин во время беременности перенесли необоснованные вмешательства за собственные деньги, множество отказавшихся от них родоразрешены по заключению окулистов путем кесарева сечения.

Выходом из такого положения было бы внедрение стандартов оказания медицинской помощи, основанных на данных доказательной медицины. Эти стандарты должны четко регламентировать показания ко всем инвазивным вмешательствам и быть обязательными для всех врачей и клиник. Тогда не возникнут ситуации, подобные описанной выше, и пациенты будут защищены от неоправданных и небезразличных для их здоровья действий врачей.

Особенностью взаимоотношений врача и больной в клинике экстрагенитальной патологии беременных является неоднозначное отношение к невынашиванию. Как хорошо известно, угроза прерывания беременности существенно чаще наблюдается при сердечно-сосудистой патологии, болезнях печени, сахарном диабете, гломерулонефрите и многих других заболеваниях. Долг акушера-гинеколога – лечить это осложнение, как и любое другое осложнение беременности. Однако если настоящая беременность угрожает здоровью, а быть может, и жизни больной, если ей настоятельно предлагали прервать беременность, а ранее рекомендовали проводить контрацепцию, но она не согласилась с врачами? Разумеется, в этом случае проведение сохраняющей терапии объективно может идти во вред больной. Врач должен воздержаться от лечения, но ведь больная может настаивать на нем. Этот очень сложный вопрос должен быть законодательно урегулирован.

Кесарю – кесарево...

Пожалуй, ни один специалист хирургического профиля не сталкивается столь часто с требованием операции, как акушер-гинеколог с требованием кесарева сечения. Проблема излишне частого, необоснованного абдоминального родоразрешения лежит, к сожалению, не только в медицинской профессиональной плоскости. Нежелание врачей терпеливо и тактично объяснить преимущества родов через естественные родовые пути, отсутствие воли и согласие идти на поводу у женщины, а также боязнь риска приводят к росту частоты этой операции. Однако расплачиваться своим здоровьем в конечном счете приходится женщинам, т.к. многочисленные послеродовые осложнения, тромбоэмболия, анемия, обострение хронических заболеваний после кесарева сечения встречаются в 3,5-4 раза чаще, чем после естественных родов.

Особую остроту приобрела эта проблема в клинике экстрагенитальной патологии беременных. Многократно доказано, что кесарево сечение при подавляющем большинстве хронических (а тем более острых) болезней не является наиболее щадящим способом родоразрешения. Больным простительно не знать этого, а вот то, что этого не знают врачи женских консультаций, очень плохо. А они не только этого не знают, но искренне верят, что творят благо, «морально подготавливая» больных к оперативному родоразрешению.

Мы провели специальный опрос беременных с различными видами экстрагенитальной патологии, поступивших для родоразрешения в наше отделение. Оказалось, что почти в 40% (!) случаев участковые акушеры-гинекологи «настраивали» их только на кесарево сечение, которое в действительности было не показано. Считаем такую «подготовку к родам» не только не соответствующей нормам врачебной деонтологии, коллегиальности, но и крайне вредной для больных, поскольку у них не формируется соответствующая доминанта, в результате чего родовой акт может протекать хуже.

Во взаимоотношениях врача и больной с экстрагенитальной патологией есть еще целый ряд существенных особенностей. Медикаментозное лечение, показанное женщине, далеко не всегда бывает полезно для плода. Нередко оно явно вредно, однако необходимо для матери в связи с основным заболеванием: непрямые антикоагулянты у больных с искусственными клапанами сердца, глюкокортикоиды при системных заболеваниях соединительной ткани, антиконвульсанты при эпилепсии и т.д. Степень индивидуального риска для плода в каждом случае оценить невозможно, поэтому единственным выходом представляется скрупулезное и в то же время доступное информирование больной о потенциальных последствиях ее лечения для ребенка.

Особое значение в клинике экстрагенитальной патологии имеют соблюдение врачебной тайны, психологические аспекты взаимоотношений с беременными, ответственность врача за ненадлежащее лечение, врачебные ошибки. Вопросы, возникающие каждодневно, нестандартны и сложны. Однако от правильных ответов зависят судьбы слишком многих людей, поэтому к ним нельзя относиться поспешно и без должной ответственности. Долг велит.

Из книги В.И. Медведя «Введение в клинику экстрагенитальной паталогии беременных»
К.: «Авиценна», 2004