Коррекция климактерических расстройств требует индивидуального подхода

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), ее возможности в решении проблем климакса, продолжают привлекать пристальное внимание клиницистов и исследователей, обретя в последнее время статус сверхострой темы. Назначать или не назначать ЗГТ? Если

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), ее возможности в решении проблем климакса, продолжают привлекать пристальное внимание клиницистов и исследователей, обретя в последнее время статус сверхострой темы. Назначать или не назначать ЗГТ? Если назначать, то кому и в каком периоде?

Специалисты обсуждают дозы и сроки, достоинства и недостатки гормональных средств, возможные риск и осложнения при их приеме. Буквально за несколько лет проведен целый ряд исследований. Одно из них, WHI, повлекло за собой массовый отказ от ЗГТ. В числе наиболее «пострадавших» оказались жительницы Соединенных Штатов Америки, где взгляд на ЗГТ под воздействием нашумевшего исследования был концептуально изменен. Европа предпочла более взвешенный подход с учетом всех «за» и «против». В результате от ЗГТ отказались примерно 20% женщин, остальные, тщательно обследовавшись, продолжили лечение.

ЗГТ и индивидуализация — девиз сегодняшнего дня. Образованность пациентки, адекватный скрининг, тщательный мониторинг, индивидуальный подбор препаратов — это и есть современный взгляд на гормонотерапию. В таком ключе ведутся мировые исследования, этот принцип взяли за основу ведущие ученые.Свое мнение о проблеме использования ЗГТ на страницах «ЗУ» мы попросили высказать ведущего специалиста в этой области, заведующую отделением эндокринной гинекологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Татьяну Феофановну Татарчук.

— Хотя препараты для заместительной гормональной терапии используют женщины уже несколько десятилетий, этот метод лечения продолжает оставаться предметом споров среди клиницистов. ЗГТ — тема многоаспектная, и каждый из этих аспектов продолжает дискутироваться.

До сих пор можно слышать противоречивые мнения относительно использования или неиспользования гормонов. Кстати, исследование WHI — яркий пример того, как можно вселить недоверие к тому или иному виду лечения врачам и пациентам. Ведь позже выяснилось, что результаты исследования были интерпретированы неверно: данные, полученные на группах пациенток 60-70 лет, экстраполировали на возрастную группу 50-55 лет, что некорректно, поскольку разные возрастные группы находятся в разных периодах климакса. В исследовании не был соблюден ряд необходимых клинических норм, обязательных для таких исследований: в WHI принимали участие нерожавшие женщины, пациентки с трофическими нарушениями, с высоким риском развития рака молочной железы (РМЖ). Кроме того, относительные риски при приеме препаратов ЗГТ были представлены, как популяционные, что абсолютно недопустимо.

На международных конгрессах поднимается вопрос о том, является ли климактерический синдром заболеванием и нужно ли его лечить? Часть врачей считают, что климакс — физиологическое состояние организма и, соответственно, не требующее медикаментозной поддержки. Однако большинство придерживается иной точки зрения.

Даже если женщины в климактерическом периоде, а это примерно 20-25% от общего числа, не испытывают физических и эмоциональных проблем при наступлении менопаузы, они нуждаются в профилактических мероприятиях, таких как здоровый образ жизни, сбалансированное питание, физические упражнения и другие. Остальные 75% женщин остро нуждаются в медикаментозной терапии, в составе которой препараты заместительной гормональной терапии, существенно улучшают качество жизни, даже если их применять в течение недлительного периода — 3-5 лет.

Конечно, сегодня уже никто не сомневается в актуальности проблемы климактерического синдрома, тех метаболических и трофических нарушений, что с ним связаны, поскольку весь мир, Украина и Европа в том числе, стареет. Так, по данным 2002 года, численность женщин старше 50 лет в мире составила 923 млн. А уже к 2010 году прогнозируется 1 млрд. 53 млн. и к 2030 — 1 млрд. 373 млн.

В настоящее время в лечении климакса наступила новая эра, невзирая на продолжающиеся некоторые категорически отрицательные выступления в прессе, уже не говорится о том, нужна ли ЗГТ или не нужна. Без сомнения, нужна при наличии показаний. Сегодня речь идет о необходимости индивидуального подхода к назначению ЗГТ. Такой этапный переход напоминает переживаемый в 50-60-х годах антибиотиковый бум, когда вначале антибиотики назначали в большом количестве в качестве профилактики пневмоний и других инфекционных болезней всем без исключения больным и только после тщательного анализа побочных эффектов и негативных последствий их стали назначать пациентам индивидуально, по показаниям, учитывая индивидуальные особенности каждого конкретного случая.

Сегодня стало очевидным, что прием препаратов ЗГТ не только желателен, но и необходим для повышения качества жизни пациенток в период менопаузы. При этом к выбору препарата врачу следует подходить, учитывая особенности каждой конкретной женщины. Что это значит?

Индивидуальный подход предполагает в первую очередь адекватный скрининг и тщательный мониторинг — определение общего статуса организма женщины, изучение липидного обмена, состояния свертывающей системы крови, щитовидной железы, костной ткани, функционального состояния печени, почек, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, сосудов и, конечно, органов-мишеней: матки, эндометрия, яичников, молочной железы. Чем качественнее женщина обследована при первичном обращении к врачу, тем более точно можно выбрать подходящий для нее препарат.

Конечно, этот кропотливый процесс требует высокой грамотности клинициста и врача общей медицинской практики, поскольку нам приходится сталкиваться с самыми разными ситуациями. Есть больные, которым в большем количестве требуются эстрогены, есть больные, нуждающиеся в выраженном гестагенном воздействии. Одним пациенткам требуется пероральный путь введения препарата, другим — парентеральный. Часть больных предрасположена к изменениям со стороны молочной железы, другим пациенткам следует опасаться изменений в сосудах, в эндометрии или в миометрии. У кого-то больше страдает вегетативная система, у кого-то — психоэмоциональная сфера. Таким образом, врач при выборе лечения должен исходить из состояния конкретной пациентки.

Что касается доз препаратов, то современная тенденция такова: индивидуальная минимальная доза, назначенная по показаниям и вовремя. Сегодня существует два основных показания для назначения заместительной гормональной терапии: тяжелый, протекающий в классической форме, климактерический синдром, характеризующийся тяжелыми приливами и психопатологическими нарушениями; комплекс изменений со стороны других органов и систем, обусловленных эстрогенным дефицитом, существенно ухудшающий качество жизни. К сожалению, до сих пор встречаются случаи, когда женщина в силу ряда объективных или субъективных причин наблюдается у нескольких специалистов, принимает массу лекарств, страдает от их побочных эффектов, тогда как единственно правильным решением для нее является визит к гинекологу-эндокринологу, который индивидуально подберет ей нужный препарат и его дозу. В таких случаях ЗГТ будет базовой терапией, на фоне которой другим специалистам значительно легче корректировать при необходимости те или иные нарушения.

На последнем Всемирном конгрессе гинекологов-эндокринологов при обсуждении вопроса о сроках приема ЗГТ было решено считать оптимальным применение заместительной гормональной терапии в течение 5-10 лет, с учетом, подчеркиваю, индивидуальных особенностей организма женщины и состояния ее здоровья, затем снижение (по мере необходимости) дозировок препаратов и их отмена при удовлетворительном состоянии пациентки.

Кроме того, очень важным моментом при лечении проявлений климакса является осознание женщиной необходимости коррекции климактерических расстройств. Дело в том, что ни одна гинекологическая проблема не требует такого внимательного подхода врача к пациентке и ее ощущениям, как лечение климактерического синдрома. Я имею ввиду даже не лечение, а образование женщин, которые к нам обращаются, формирование у них положительного отношения к жизни. Порой приходится доставать книги иностранных авторов о стрессе, показывать схемы, зачитывать целые абзацы о влиянии стресса на уровень половых стероидных гормонов. Добавьте также существенные факторы — образ жизни, качество питания, отношение к окружающему миру. Этап общения с пациенткой чрезвычайно важен, потому что зачастую тем, кто считает, что весь мир плох, может помочь не столько назначение гормонов, сколько консультация психолога. Если же необходимо лечение, то решение о том, использовать или нет гормональный препарат, должна принимать сама женщина, а это, в конечном итоге, зависит от степени ее образованности. С этой точки зрения, и от врача, и от средств массовой информации требуется максимум объективной и адекватной информации.

Опять-таки, если вернуться к упомянутой аналогии относительно антибиотиков и гормональных препаратов, то как в первом, так и во втором случае фармацевтический рынок с каждым годом пополняется все новыми и новыми усовершенствованными препаратами. Кроме того, в мире постоянно проводятся многоцентровые исследования по выработке режимов назначения медикаментов.

В этой связи своевременное ознакомление и врачей, и пациенток с результатами этих исследований поможет избавиться от страха в связи с приемом гормонов, а также даст возможность индивидуального подхода в выборе препаратов для конкретной пациентки.

Результаты исследования

За последнее время проведен целый ряд разноплановых исследований, каждое из которых позволило открыть новые аспекты лечения с использованием препаратов заместительной гормональной терапии. В связи с этим необходимо сказать о том, что на XXXIV конгрессе Скандинавской федерации обществ акушеров и гинекологов, который состоится в июне этого года в г. Хельсинки будут представлены результаты 10-летнего исследования доктора Хейккинена по использованию инновационного препарата Индивина («Орион Фарма», Финляндия).

В настоящее время специалисты уже могут оперировать результатами 7-летнего срока этого исследования, первоначальной целью которого послужило определение влияния разных режимов дозирования препарата на кровянистые выделения у женщин в постменопаузе, вторичной — исследование воздействия препарата на эндометрий, климактерические симптомы, липидный спектр крови, минеральную плотность костной ткани, а также определение его переносимости и безопасности. В исследовании приняли участие женщины в постменопаузальном периоде более трех лет с интактной маткой, нормальными данными гинекологического осмотра в возрасте от 45 до 65 лет.

Наблюдения семи лет показали, что наибольшая приверженность к лечению отмечалась в группе, принимавшей самую низкую дозу (1+2,5мг) — это 86% женщин, которые не прекратили лечение. Все дозовые комбинации препарата эффективно купировали симптомы климактерического синдрома в течение 3-4 недель. Как при стандартном, так и при низком дозовом режимах, лечение оказалось эффективным в плане длительной профилактики постменопаузального остеопороза. Качество жизни женщин, принимавших Индивину, было значительно выше, чем в общей популяции соответствующего возраста. Аменорея наблюдалась у 90% женщин через 6 месяцев лечения самой низкой дозой.

Относительно критериев безопасности получены следующие данные: не наблюдалось ни одного случая гиперплазии или рака эндометрия, у 93% женщин к 7-му году наблюдения выявлена атрофия эндометрия; число женщин с побочными эффектами, связанными с приемом препарата, было крайне низким и зависело от применяемой дозы. Наиболее благоприятный профиль безопасности отмечался при применении самой низкой дозы, при этом не было выявлено ни одного случая рака молочной железы или сердечно-сосудистого заболевания. Таким образом, длительный прием исследуемого препарата показал, что самым оптимальным дозовым режимом является 1+2,5 мг.

Результаты, которые планируется обнародовать в июне в г. Хельсинки, существенно не отличаются от данных, что уже имеются. Однако вполне вероятно, что, несколько изменив дизайн исследования, ученые в течение последних трех лет смогли получить дополнительные данные о безопасности лечения. Кроме того, возможно, будут найдены ответы на вопросы, связанные с лечением климактерического синдрома. Что случится при прерывании длительного лечения ЗГТ или уменьшении назначенной дозы препарата? Возобновятся ли симптомы климактерического синдрома, если дозы будут снижены или прием препарата прекращен? Возникнут ли проблемы с кровянистыми выделениями? Ускорится ли процесс потери костной ткани? Как изменится качество жизни?

В настоящее время исследование доктора Хейккинена по праву считается одним из самых длительных рандомизированных клинических исследований по ЗГТ в мире.

Информацию предоставила компания «Орион Фарма».