Ревматоидный артрит: особенности развития, диагностики и лечения

Ревматоидный артрит проявляется прежде всего воспалительными явлениями в суставах – в первую очередь мелких. Со временем хроническое воспаление приводит к деформации суставов, ограничению их подвижности, что сопровождается сильной болью. Во многих случаях (до 75% всех пациентов) люди, страдающие ревматоидным артритом, теряют трудоспособность и становятся инвалидами в течение всего 5 лет после появления первых симптомов болезни.

Кроме того, даже при успешном лечении ревматоидного артрита из-за хронического характера заболевания оно может приводить к сокращению жизни. Средняя продолжительность жизни больных, страдающих ревматоидным артритом, на 4-6 лет меньше по сравнению с общей популяцией.

С медицинской точки зрения ревматоидный артрит – это хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани.

Ключевым словом к пониманию сути болезни в данном случае является слово «аутоиммунное» – то есть причиной хронического воспаления соединительной ткани при ревматоидном артрите становится «неоправданная» атака компонентов иммунной системы организма на клетки собственных тканей. В данном случае мишенью макрофагов, а также Т- и В-лимфоцитов становятся клетки соединительной ткани, которая имеется не только в суставах, но и в некоторых внутренних органах – например, в сосудах, почках, сердце.

Ревматоидный артрит является достаточно распространенным заболеванием – по данным ВОЗ в настоящее время этой болезнью поражено от 1% до 1,5% населения планеты, и каждый год новые случаи ревматоидного артрита диагностируются у 0,02% всего населения, что в масштабах планеты дает достаточно внушительную цифру.

Ревматоидный артрит реже поражает мужчин (женщины болеют в 3-4 раза чаще по сравнению с мужчинами), кроме того у женщин это заболевание, как правило, развивается раньше. Ревматоидный артрит обычно поражает женщин в возрасте 35-40 лет, а у мужчин болезнь редко возникает до достижения возраста 40 лет.

Несмотря на значительные успехи ревматологии в лечении ревматоидного артрита (прежде всего, появление в последние годы нового класса препаратов, которые называются моноклональные антитела), точные причины развития этого заболевания до сих пор неизвестны. Тем не менее, ученые постепенно приближаются к разгадке сложной тайны происхождения ревматоидного артрита – по крайней мере, достаточно хорошо изучены те факторы, которые способствуют его появлению.

Факторы риска развития ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит может развиться в результате воздействия одного или нескольких факторов риска среди, которых, основными являются:

наследственная предрасположенность
инфекции (в первую очередь вирусные)
эндокринные заболевания
тяжелый и продолжительный психологический стресс
принадлежность к женскому полу
возраст старше 45 лет
прием некоторых лекарственных препаратов

Доказано, что ревматоидный артрит часто встречается у членов одной семьи, и это косвенно подтверждает гипотезу о наследственной предрасположенности к этому заболеванию. Лишь недавно, в течение последних 10-15 лет, ученым удалось получить и объективные подтверждения правильности этой гипотезы. Так, было установлено, что носительство особых вариантов генов (например, DRA1), может приводить к изменению свойств рецепторов на поверхности мембран некоторых типов клеток. В результате этих изменений иммунная система организма не распознает такие клетки как «свои» и осуществляет атаку на них с помощью своих компонентов.

Что же касается инфекций, то с повышенным риском развития ревматоидного артрита связывают инфицирование организма такими вирусами как:

цитомегаловирус
вирус краснухи
вирус герпеса
ретровирусы
вирус Эпштейна-Барр

Последний патоген (вирус Эпштейна-Барр) находится под «особым подозрением», поскольку ученые доказали его способность при проникновении в такие клетки иммунной системы как В-лимфоциты стимулировать их размножение и активную выработку ми иммуноглобулинов, что может приводить к гиперреактивности иммунной системы.

В пользу подобных подозрений говорит и тот факт, что повышенное количество антител к вирусу Эпштейна-Барр обнаруживается в синовиальной жидкости, заполняющей полости суставов, более чем у 80% пациентов с ревматоидным артритом.

Однако, как уже было сказано, установление точных причин развития ревматоидного артрита является одной из главных (если не самой главной) задач современной ревматологии.

Симптомы ревматоидного артрита

Основными симптомами ревматоидного артрита являются изменения со стороны суставов. Чаще всего в начале заболевания поражаются мелкие суставы пальцев верхних конечностей, однако рано или поздно заболевание распространяется и на более крупные суставы (коленные, плечевые и т.д.).

В начале заболевания, которое часто развивается внезапно, преобладают следующие симптомы:

ограничение подвижности суставов по утрам. Такая скованность проходит в течение 50-60 минут или даже большего интервала времени, что отличает ревматоидный артрит от других разновидностей артрита, при которых подвижность в суставах восстанавливается гораздо быстрее.
отечность суставов.
боль является характерным признаком ревматоидного артрита, причем она может проявляться как при движениях в суставе, так и в состоянии покоя
покраснение кожи в области суставов
повышение температуры тканей вокруг сустава.

Обычно ревматоидный артрит поражает такие суставы как:

суставы пальцев рук (пястно-фаланговые суставы)
лучезапястные суставы
локтевые суставы
суставы стоп
коленные суставы

Гораздо реже это заболевание проявляется поражениями тазобедренного сустава, позвоночника и височно-нижнечелюстного сустава.

В подобных случаях кроме болей у больного отмечается значительное ограничение движений в больном суставе, что, учитывая роль позвоночника и тазобедренных суставов для перемещения в пространстве, значительно ухудшает качество жизни.

При поражении позвоночника воспалительный процесс обычно локализуется в шейном отделе, а при поражении височно-нижнечелюстного сустава наблюдается ограничение способности открывать рот – это вызывает затруднения при приеме пищи.

Внесуставные проявления ревматоидного артрита

Кроме поражения соединительной ткани суставов у пациентов с длительным и тяжелым течением ревматоидного артрита могут наблюдаться и так называемые внесуставные проявления этой болезни, которые еще более ухудшают качество их жизни и ускоряют наступление инвалидизации.

Наиболее часто внесуставные проявления ревматоидного артрита связаны проявляются в виде поражения:

мышц (наблюдается снижение тонуса, силы мышц, а затем и их атрофия)
кожи (подкожные кровоизлияния, истончение ногтей и их ломкость)
лимфатических узлов (безболезненное увеличение лимфатических узлов)
желудочно-кишечного тракта (боли в животе, метеоризм, колиты)
печени (увеличение печени в размерах, измененные показатели печеночных проб)
легких и плевры (пневмонит, фиброзирующий альвеолит, плеврит)
почек (ревматоидный гломерулонефрит)
нервной системы (энцефалопатия, нейропатия)
глаз (покраснение глаз, синдром сухого глаза, поражение сосудов сетчатки)
сердца и сосудов (миокардит, эндокардит, коронарный артериит)

Все перечисленные внесуставные проявления ревматоидного артрита являются тяжелыми патологиями, но наибольшую опасность представляют заболевания сердца, так как, например, коронарный артериит значительно повышает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, а эндокардит нередко приводит к развитию одной из разновидностей порока сердца – недостаточности митрального клапана.

Классификация ревматоидного артрита, особенности течения болезни

Существует несколько критериев для оценки индивидуальных особенностей течения ревматоидного артрита у того или иного человека.

Наиболее распространенный и универсальный метод классификации основан на скорости прогрессирования патологического процесса внутри сустава, а также от степени его выраженности.

Таким образом, можно выделить 2 варианта течения болезни в зависимости от скорости патологического процесса:

медленно прогрессирующий ревматоидный артрит (самая частая форма болезни)
ревматоидный артрит с быстро прогрессирующим течением

В первом случае наблюдается достаточно высокая сохранность функций суставов, причем болезнь поражает один или два-три сустава, а внесуставные проявления ревматоидного артрита отсутствуют. В подобных случаях отек суставов и их деформация незначительны, постепенное ухудшение происходит на протяжении 2-3 лет.

При быстром прогрессировании заболевания значительная деформация суставов с выраженным ухудшением их функций развивается в течение 1 года с момента постановки диагноза. В патологический процесс могут вовлекаться все новые и новые суставы, а также внутренние органы.

В зависимости от выраженности симптомов заболевания лечащий врач также определяет степень активности ревматоидного артрита:

степень I. Боли в суставах незначительны, скованность в них по утрам исчезает в течение не более 30 минут после подъема. Отечность суставов незначительна, температура кожи в области больного сустава нормальная или немного повышена.
степень II. Боль в суставах ощущается как при движениях, так и в состоянии покоя, скованность движений в суставах исчезает лишь через несколько часов после пробуждения. Имеются слабо выраженные признаки поражения внутренних органов.
степень III. При этой степени активности ревматоидного артрита даже в состоянии покоя в суставах наблюдаются сильные боли. Суставы сильно опухают, кожа над ними сильно гиперемирована (выраженная краснота), ее температура повышена. Имеются явные симптомы поражения воспалительным процессом внутренних органов (сердца, почек, плевры – эндокардит, нефрит, плеврит соответственно).

степень активности ревматоидного артрита

Кроме субъективных симптомов для определения степени активности болезни, используются и объективные данные лабораторных исследований крови (скорость оседания эритроцитов, количество лейкоцитов в единице объема крови, содержание альфа-2-глобулинов и другие).

Методы диагностики ревматоидного артрита

На протяжении многих лет диагностика ревматоидного артрита основывалась в основном на информации, полученной от пациента, а также на результатах осмотра, исследований крови и рентгенографии суставов. Однако в последние 2-3 десятилетия благодаря достижениям научно-технического прогресса в распоряжении врачей-ревматологов появилось несколько новых методов, которые позволяют с высокой точностью выявлять это заболевание на ранних стадиях.

Это в свою очередь дает возможность начать лечение еще до начала бурного прогрессирования болезни и во многих случаях добиться благоприятного исхода.

В настоящее время для диагностики ревматоидного артрита применяются такие методы:

опрос пациента
общий анализ крови
биохимическое исследование крови
иммунологическое исследование крови

Кроме этого большое значение для раннего обнаружения заболевания имеют инструментальные методы исследования:

рентгенография суставов
исследование синовиальной жидкости
биопсия синовиальной оболочки
артроскопия

Анализы крови позволяют обнаружить объективные доказательства воспалительного процесса в организме – особая роль в этом случае отводится биохимическому исследованию, которое способно определить присутствие в крови специфических соединений, например ревматоидного фактора. Другой анализ крови позволяет обнаружить в крови антикератиновые антитела, наличие которых является еще более точным доказательством того, что у человека есть ревматоидный артрит.

Очень информативным диагностическим методом при подозрении на это заболевание является рентгенография. Рентгеновский снимок отчетливо выявляет различные анатомические изменения, характерные для ревматоидного артрита:

сужение суставной щели
околосуставный остеопороз
разрушения костной ткани

Анализ синовиальной жидкости, которая заполняет суставную полость, позволяет выявить в ней повышенное содержание рагоцитов, особой формы лейкоцитов, что также может служить доказательством наличия ревматоидного артрита.

А артроскопия дает возможность врачу в прямом смысле этого слова «заглянуть» внутрь сустава с помощью миниатюрной видеокамеры, которая вводится в сустав через небольшое отверстие.

В настоящее время для постановки окончательного диагноза «ревматоидный артрит» во многих странах широко применяются диагностические критерии, которые были разработаны специалистами из Американской ассоциации ревматологов (American Rheumatism Association) еще 30 лет назад.

Диагноз «ревматоидный артрит» выставляется в тех случаях, когда у пациента имеются 4 из 7 главных признаков заболевания, причем некоторые из них должны присутствовать на протяжении 6 недель и более (артрит с симметричным поражением суставов, артрит 3-х и более суставов и другие).

Лечение ревматоидного артрита

Несмотря на значительный прогресс в современной ревматологии, терапия ревматоидного артрита и в наши дни является задачей очень сложной, которая требует огромного терпения и той специфической дисциплинированности, которую врачи называют «комплаентность», то есть строжайшее выполнение всех назначений и рекомендаций лечащего врача.

Стратегия лечения определяется природой болезни (вспомним, что ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием) и его основным проявлением – хроническим воспалительным процессом.

Поэтому лечение ревматоидного артрита всегда подразумевает 2 направления:

снижение чрезмерной активности иммунной системы
подавление избыточного продуцирования в организме медиаторов воспаления

Продолжительного и значительного улучшения состояния можно добиться только в том случае, если лечение будет комплексным, включающим в себя такие методы как:

лекарственная терапия
немедикаментозные методы лечения

Кроме этого, людям, страдающим ревматоидным артритом, придется внести определенные изменения в образ жизни.

Лекарственная терапия этого заболевания предполагает использование препаратов разных групп – в первую очередь противовоспалительных средств и препаратов базисной терапии.

Противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, а также глюкокортикостероиды) достаточно быстро уменьшают симптомы болезни (боль, припухлость суставов и так далее) – но они не способны воздействовать на ее первопричину.

Для этого больным назначают препараты базисной терапии (сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид, а также в некоторых случаях циклофосфамид и циклоспорин), которые подавляют избыточную активность иммунной системы. Эффект от таких лекарств проявляется не сразу, а через некоторое время от начала терапии.

Несколько лет назад в терапии ревматоидного артрита произошел настоящий прорыв, когда для лечения этого заболевания стали использовать препараты нового класса – моноклональные антитела (адалимумаб, устекинумаб, тоцилизумаб и другие).

Новые лекарства оказались очень эффективными и в тех случаях, когда прием «классических» препаратов базисной терапии не давал результата.

Весьма широко применяется при лечении ревматоидного артрита и местное лечение:

мази и гели, снимающие симптомы болезни (боль, отечность суставов)
компрессы и аппликации
интраартикулярные (внутрисуставные) инъекции лекарств

Если в результате лекарственной терапии болезнь отступила, для закрепления результатов лечения назначаются физиотерапевтические процедуры:

электрофорез
фонофорез
облучение ультрафиолетом
воздействие на суставы импульсами электрического тока (дарсонвализация)
магнитотерапия
лазеротерапия

О том можно ли в период ремиссии, т.е. «затишья» болезни, посещать специализированные курорты (например, те, где применяется грязелечение или лечебные минеральные ванны), лучше всего узнать у лечащего врача.

В некоторых случаях для облегчения состояния врачам приходится прибегать и к хирургическому лечению ревматоидного артрита. В Украине лечение ревматоидного артрита проводится согласно утвержденному протоколу № 263 от 11.04. 2014

Больные ревматоидным артритом кроме назначений получают от врача и рекомендации по изменению образа жизни. С этой точки зрения пациентам необходимо в первую очередь:

следить за своим весом
избегать стрессов
максимально снизить риск заражения возбудителями инфекционных заболеваний
обеспечить умеренную двигательную активность (пешие прогулки, плавание)
отказаться от курения и спиртных напитков (по крайней мере, максимально ограничить потребление таких веществ)

Человеку, которому поставлен диагноз «ревматоидный артрит» следует знать, что хотя всего 10 лет назад это заболевание в большинстве случаев считалось неизлечимым и рано или поздно приводящим к инвалидности, в настоящее время ситуация резко изменилась в лучшую сторону.

Произошло это в первую очередь благодаря внедрению в клиническую практику принципиально новых лекарств – уже упоминавшихся моноклональных антител или генно–инженерных биологических агентов.

Автор: врач семейной медицины, к.м.н. Масляник Юлия Николаевна

Источники:

http://www.moz.gov.ua/docfiles/dod263_ukp_2014.pdf
E.M. de Croon, J.K. Sluiter1, T.F. Nijssen, B.A.C. Dijkmans, G.J. Lankhorst, M.H.W. Frings-Dresen Predictive factors of work disability in rheumatoid arthritis: a systematic literature review: http://ard.bmj.com/content/63/11/1362.full
Christina Charles-Schoeman, Miguel A. Gonzalez-Gay, Irina Kaplan, Mary Boy, Jamie Geier, Zhen Luo, PhD, Andrea Zuckerman, Richard Riese Effects of tofacitinib and other DMARDs on lipid profiles in rheumatoid arthritis: implications for the rheumatologist: http://www.semarthritisrheumatism.com/article/S0049-0172(16)00094-9/fulltext