Лицом к терапевтической практике

20-21 октября 2005 года в Институте терапии имени Л.Т. Малой АМН Украины (г. Харьков) состоялась научно-практическая конференция «Современная медицинская наука – лицом к терапевтической практике». Конференция нашла широкий отклик у медицинской общественности, в ней участвовали представители медицинской науки и врачи практического здравоохранения из десяти областей Украины.

В ходе конференции терапевты и врачи общей практики акцентировали внимание на том, что современные условия жизни формируют у пациентов сочетанную патологию. У большинства из них диагностируется не одно, а несколько заболеваний различных систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, органов пищеварения и других), которые имеют рецидивирующее течение.

Сложную задачу лечения этих пациентов и берет на себя терапия – интегральная медицинская дисциплина. Ведение таких больных требует всесторонней диагностики, взвешенной оценки их состояния, кропотливого подхода к выбору методов лечения, предпочтения медицинским вмешательствам, основанных на доказательной медицине, и индивидуального подхода к больному.

В своем выступлении директор Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Яковлевич Бабак осветил общетерапевтические аспекты гастроэнтерологической патологии, в частности современные представления о профилактике и эффективном лечении пептических язв, запора, особенности применения гепатотропных средств при хронических гепатитах и циррозе печени.

Профессор подробно остановился на вопросах эффективного лечения и профилактики язвенной болезни и, в частности, хеликобактерной инфекции.

Критериями эффективности лечения в терапевтической практике принято считать исчезновение проявлений болезни по данным лабораторных и инструментальных тестов для острых заболеваний и перевод обострений в ремиссию – для хронических. При хронических заболеваниях, ассоциированных с хеликобактерной инфекцией, – пептических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических гастритах, некоторых функциональных диспепсиях – основой лечения является антихеликобактерная терапия. Утверждения об успешной терапии этих заболеваний без полной эрадикации Нelicobacter pylori не могут считаться обоснованными, даже в случаях прекращения всех жалоб, стихания воспаления в слизистой оболочке и заживления эрозивно-язвенных дефектов.

Улучшить результаты лечения пептических язв можно, если четко придерживаться рекомендованных стандартов лечения, использовать только оригинальные препараты, входящие в схемы лечения, при наличии показаний использовать альтернативные схемы лечения с доказанной эффективностью. Синдром «возврата клиники» требует патогенетически обоснованного лечения, которое может быть обеспечено применением таких препаратов, как гастромакс, мотилиум.

Заместитель директора по научной работе Института терапии им. Л.Т. Малой АМН Украины доктор медицинских наук, профессор Галина Дмитриевна Фадеенко в своем выступлении затронула вопросы лечения функциональной диспепсии в повседневной практике врача-интерниста.

– Под термином «функциональная диспепсия» (ФД) понимают функциональное расстройство желудка и двенадцатиперстной кишки, сопровождающееся ощущением боли или дискомфорта (тяжести, переполнения, раннего насыщения), локализованного в эпигастральной области ближе к срединной линии длительностью не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев.

Распространенность ФД в развитых странах составляет 25-40% в популяции. Как правило, 80-85% абдоминальных болей и дискомфорта носят функциональный характер, а 40% всех гастроэнтерологических консультаций проводятся по поводу расстройств моторики желудочно-кишечного тракта. ФД является предметом изучения и обсуждения на международных гастроэнтерологических форумах.

По клиническим признакам и симптомам разделяют язвенноподобный, дискинетический и неспецифический варианты течения функциональной диспепсии.

Стандарты диагностики и лечения ФД для врачей общей практики и гастроэнтерологов различны. Врач общей практики может поставить диагноз ФД на основании анамнеза, жалоб и пробной терапии, в то время как диагноз ФД гастроэнтеролога предусматривает, прежде всего, исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами, и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Обследование больного с комплексом диспепсических жалоб должно включать самые современные методы, позволяющие обнаружить органические и функциональные изменения желудочно-кишечного тракта.

Стандарт лечения ФД для врача общей практики таков: пробная терапия: прокинетик + антисекреторный препарат + психотропное средство в стандартных дозах длительностью 2-3 недели; курсовая терапия определяется индивидуально и при необходимости повторяется.

Стандарт лечения ФД для врача-гастроэнтеролога предусматривает эрадикацию Нр, затем курсовую терапию: прокинетик + антисекреторный препарат + психотропное средство в стандартных или индивидуальных дозах, длительность лечения определяется в каждом конкретном случае.

Руководитель отдела дислипидемий Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Елена Ивановна Митченко свое выступление посвятила теме метаболического менопаузального синдрома.

– Менопаузальный метаболический синдром (МС) выделяют потому, что половину пациентов с артериальной гипертензией (АГ) на приеме у кардиолога составляют женщины в период менопаузы, а частота встречаемости сахарного диабета (СД) 2 типа у женщин 40-50 лет – 3-5%, в возрасте 60 лет – 10-20%.

Единой концепции метаболического синдрома у лиц мужского и женского пола не существует, поскольку формирование МС у мужчин находится в прямой зависимости от выраженности абдоминального ожирения, у женщин такая закономерность появляется только с наступлением менопаузы и гипоэстрогенемии.

При лечении МС основными направлениями считают снижение массы тела, увеличение физической активности, лечение АГ, назначение аспирина, гиполипидемическую терапию. При лечении АГ женщины по сравнению с мужчинами лучше информированы о своем уровне артериального давления (АД), в 3 раза эффективнее лечатся и достигают целевых уровней АД. Но, к сожалению, рекомендации по здоровому образу жизни, увеличению физической активности и снижению массы тела, которые играют важнейшую роль в решении проблем МС, выполняются ими достаточно редко.

При лечении АГ у пациенток с МС в постменопаузе равновесиея между АД и метаболическими показателями удается достичь при назначении агониста имидазолиновых рецепторов моксонидина, который в настоящее время, по результатам различных исследований, является препаратом выбора для таких больных.

С докладом «Новые данные о первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений при артериальной гипертензии» выступил руководитель отдела атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Илларионович Лутай.

– Артериальную гипертензию можно назвать краеугольным камнем кардиологии, так как это наиболее широко распространенная в популяции сердечно-сосудистая патология, эффективный контроль над которой является одним из основных направлений в профилактике таких грозных осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда (ИМ), сердечно-сосудистая и почечная недостаточность, приводящих к инвалидизации и смерти больных. АГ играет огромную роль в развитии атеросклероза, будучи, по сути, главным фактором риска атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС). Вот почему идеальный антигипертензивный препарат должен иметь ангиопротекторное (антиатеросклеротическое) действие.

Одно из ведущих мест в кардиологии уже давно занимают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), применение которых является базисным при лечении АГ, ИБС, сердечной недостаточности, аритмий и др. Однако в последнее время особое внимание исследователей обращено на возможности этой группы препаратов в снижении риска сердечно-сосудистой патологии и предупреждении осложнений. Больше всего данных относительно периндоприла. Важнейшие клинические исследования последних лет (EUROPA, PROGRESS, PREAMI, а вслед за ними и ASCOT) подтверждают, что сегодня в распоряжении кардиологов есть лекарственные препараты, способные влиять на всю цепь кардиоваскулярных событий, как в отношении эффективного лечения, так и в отношении первичной и вторичной профилактики.

Исследование ASCOT прекращено досрочно в связи с явными достоверными преимуществами современной комбинации амлодипин/периндоприл по сравнению с традиционной комбинацией b-блокатор/диуретик. Результаты его представлены в 2005 году в Стокгольме.

При лечении амлодипином/периндоприлом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний уменьшилась на 24% по сравнению с группой больных, получавших атенолол/бендрофлуметиазид, общая смертность – на 11%, смертность от ИБС + риск нефатального ИМ – на 10%, риск осложнений ИБС – на 13%, инсультов – на 23%, всех коронарных событий – на 16% и впервые возникшего диабета – на 30%.

Поскольку доказано, что ангиотензин II через рецепторы, расположенные в эндотелии, способствует его дисфункции и запуску механизмов атеросклероза, ангиопротективный эффект ингибиторов АПФ может заключаться в уменьшении продукции ангиотензина II. Кроме того, при использовании препаратов этой группы происходит накопление брадикинина и увеличение синтеза оксида азота, что также благоприятно воздействует на состояние сосудистой стенки. Такой ингибитор АПФ, как периндоприл, влияет не только на АПФ эндотелия, но и на АПФ адвентиции. Его двойное действие как на плазменный, так и на тканевой АПФ имеет важное значение в регуляции состояния сосудистого русла, потому что именно нарушение уровня тканевого АПФ ассоциируют с гипертрофией левого желудочка или образованием атеросклеротической бляшки.

Ингибитор АПФ периндоприл в эксперименте и в клинических исследованиях, помимо антигипертензивного эффекта, продемонстрировал ангиопротекторное (антиатеросклеротическое) действие. Престариум уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений и смертность независимо от снижения АД. В дозе 4-8 мг препарат показал свою эффективность при проведении как первичной, так и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий.

Директор Харьковского НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний, доктор медицинских наук, профессор Евгений Яковлевич Николенко в своем докладе остановился на проблемах профессиональных заболеваний, в частности профилактике развития и прогрессирования вибрационной болезни (ВБ).

Вибрационная болезнь занимает ведущее место среди всех профессиональных заболеваний. Она охватывает большое количество отраслей народного хозяйства, а у рабочих виброшумовых профессий ее распространенность составляет практически 60%. ВБ – это системное заболевание, вызванное вибрацией в области инфразвуковых и частично звуковых частот (до 8 000 Гц), при котором в патологический процесс вовлекаются мышечная и опорно-двигательная системы, отличающееся полиморфностью клинической симптоматики, а также стертыми формами течения вплоть до наступления инвалидности.

Для диагностики ранних стадий заболевания необходимо определить маркеры повышенного риска в условиях конкретного производства. Для решения этой проблемы было обследовано 120 больных вибрационной болезнью 1 и 2 степени. В обследование наряду с клинико-физиологическими исследованиями, термографией, рентгенографией кисти и шейного отдела позвоночника, палестезиометрией, кистевой динамометрией, капилляроскопией и холодовой пробой было включено определение фракций гликозаминогликанов, антител к атипичному коллагену IgG, свободного и связанного оксипролина.

Известно, что при формировании ВБ развитие профзаболевания зависит от стажа работы во вредных условиях. Характер дисбаланса в обмене соединительной ткани зависит от длительности воздействия вибрации, при этом соотношение фракций гликозаминогликанов изменяется в соответствии с увеличением количества антител к атипичному коллагену. А уровень антител к атипичному коллагену коррелирует со степенью тяжести ВБ.

Для определения критического возраста наступления ВБ была разработана математическая модель, учитывающая изменения уровня гликозаминогликанов в зависимости от степени тяжести ВБ. Этот метод позволит определить момент для своевременной реабилитации работающего с целью профилактики развития болезни и предотвращения наступления инвалидности.

Данное направление является перспективным для выбора управляющих влияний и принятия решений о приоритетности и последовательности реализации мероприятий, направленных на профилактику профессиональных заболеваний.

С докладом о сочетанной патологии заболеваний печени и поджелудочной железы выступила заведующая кафедрой внутренних болезней №1 Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького, доктор медицинских наук, профессор Наталья Борисовна Губергриц.

– Заболевания печени и поджелудочной железы (ПЖ) тесно связаны между собой патогенетически, а в ряде случаев – и общей этиологией.

Одним из фрагментов общей проблемы диагностики и лечения сочетанных заболеваний печени и ПЖ является вопрос о взаимоотношениях между холестазом и панкреатитом, функциональной недостаточностью ПЖ. В этом аспекте возможны три принципиальных варианта этиопатогенетических взаимоотношений:

• единое заболевание с одновременным развитием холестаза и поражения ПЖ (первичный склерозирующий панкреатохолангит, стенозирующий папиллит, опухоль двенадцатиперстной кишки, фатерова соска и др.);
• развитие вначале холестатического заболевания печени (первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит) или нарушения пассажа желчи (ЖКБ) с последующим формированием вторичной панкреатической недостаточности;
• первичной является патология ПЖ (опухоль, панкреатит), способствующая сдавлению холедоха и формированию механической желтухи.

Развивается ли холестаз одновременно, до или после нарушений со стороны ПЖ, он способствует развитию либо прогрессированию исходно имеющейся панкреатической недостаточности. Это связано со значительной ролью желчных кислот (ЖК) в расщеплении и усвоении жиров (Е.А. Белоусова, 2003):

• желчь содержит конъюгаты ЖК, которые обладают бoльшей полярностью, чем соли свободных ЖК, легче экскретируются и имеют меньшую величину критической концентрации мицеллообразования;
• конъюгаты ЖК образуют мицеллы, в которых растворяются холестерин и фосфолипиды (эти смешанные мицеллы являются основной структурой желчи и стабилизируют ее);
• конъюгаты ЖК – поверхностно активные вещества, уменьшающие поверхностное натяжение на границе раздела сред жидкость/жир, что создает мелкодисперсную жировую эмульсию и подготавливает жиры для действия панкреатической липазы;
• ЖК активируют панкреатические ферменты;
• ЖК не только эмульгируют жиры, но и ускоряют всасывание в тощей кишке жирных кислот и моноглицеридов.

В результате вторичной панкреатической недостаточности при нарушениях желчеотделения развиваются стеаторея, мальабсорбция жиров, микробная колонизация тонкой кишки, нарушение мембранного пищеварения, гиповитаминозы A, D, E, K, остеопороз, газообразование. В клинике эти явления находят выражение в диспепсии, дискомфорте и болях в животе, метеоризме, нарушениях стула; «куриной слепоте» и других проявлениях гиповитаминозов; в патологических переломах костей и др.

Особого внимания заслуживает микробная контаминация тонкой кишки при панкреатической недостаточности, так как увеличение содержания микробных токсинов и метаболитов в кишке способствует не только прогрессированию мальдигестии и мальабсорбции, но и повышению проницаемости кишечной стенки. Это – универсальный механизм транслокации кишечной флоры в брюшную полость и бактериальных осложнений при панкреатической недостаточности любого происхождения. То есть при наличии у больного холестатического заболевания печени (например, первичного билиарного цирроза) с портальной гипертензией гепатогенная панкреатическая недостаточность значительно повышает риск развития бактериальных осложнений основного заболевания и, в первую очередь, асцита-перитонита (в 3-5 раз).

Основные направления прерывания описанных патогенетических механизмов представляются следующими:

• лечение основного заболевания (или двух основных заболеваний) печени и ПЖ;
• улучшение гидролиза жиров;
• двухоболочечные мини-микросферические ферментные препараты с высоким содержанием липазы;
• комбинация ферментных препаратов с препаратами урсодезоксихолевой кислоты;
• восстановление оттока желчи (при нарушении желчеотделения);
• спазмолитики с преимущественным действием на сфинктер Одди;
• холекинетики (при гипомоторике желчного пузыря);
• восстановление нормального состава кишечной флоры;
• селективная деконтаминация небактериальными препаратами;
• эффективные пребиотики;
• купирование болей и метеоризма;
• пеногасители.

В рамках конференции были освещены и другие, не менее актуальные проблемы терапии. Практика показывает, что такие конференции, на которых рассматриваются междисциплинарные вопросы клиники внутренних болезней, координируют терапевтические подходы к диагностике и лечению пациентов у врачей общей практики и узких специалистов, позволяют увидеть проблемы под другим углом зрения.