Саркоидоз

Саркоидоз – системный, относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов с образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем в пораженных органах.

МКБ-10: D86

Общая информация

Преобладают легочные и внутригрудные проявления этого заболевания с вовлечением в процесс глаз, кожи, печени, селезенки и других органов и систем. Заболевание встречается во всем мире, поражая представителей обоих полов, всех рас и возрастов. Чаще болеют взрослые в возрасте до 40 лет, пик заболеваемости приходится на 20-29 лет. Распространенность саркоидоза колеблется от 1 до 40 случаев на 100 тыс. населения, в Украине – 3-4 на 100 тыс. населения, значительно чаще – в северных областях.

Этиология

Причины развития саркоидоза до сих пор остаются неизвестными, несмотря на возможности современной медицины. Известны следующие этиологические факторы, приводящие к образованию гранулем: 1) инфекционные (вирусы, микобактерии, грибы и др.); 2) продукты растений и животных (пыльца, споры, белки); 3) соединения металлов (алюминий, бериллий); 4) неорганическая пыль (кварц, тальк, силикон). Большинство современных концепций предполагают, что причиной возникновения саркоидоза нельзя считать один фактор. Это сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунологических причин, т.е. болезнь отражает иммунный воспалительный ответ на этиологический агент у генетически предрасположенных индивидуумов.

Патогенез

Главный признак саркоидоза – неказеифицированные эпителиоидные гранулёмы. Они состоят из эпителиоидных клеток, макрофагов и многоядерных гигантских клеток, окруженных Т-лимфоцитами хелперами и фибробластами без казеозного некроза. На ранних стадиях формирования гранулемы характеризуются скоплением иммунокомпетентных клеток – активированных Т-клеток и макрофагов в месте развивающегося воспаления, чаще всего – в легких. У большинства больных это Т-хелперы с CD4+ фенотипом, в редких случаях преобладают CD8+ лимфоциты. Эти клетки спонтанно выделяют интерферон-g и интерлейкин-2 (IL-2), а также другие цитокины. В дальнейшем саркоидные альвеолярные макрофаги ведут себя как универсальные секреторные клетки, выделяющие большое количество различных цитокинов, включая фактор некроза опухоли (TNF-α), IL-12, IL-15 и факторы роста. TNF-α считают ключевым цитокином, участвующим в формировании гранулемы при саркоидозе. Существует два механизма увеличения количества клеток в ткани, вовлеченной в воспалительный саркоидный процесс – миграция клеток из периферической крови в легкие и их пролиферация. Повышенное высвобождение цитокинов, образующихся в макрофагах (IL-1, IL-6, IL-8, IL-15, TNF-α), и хемокинов (МIP-α, IL-16) способствует образованию гранулемы и повреждению легкого. Повышенная продукция макрофагами фиброгенных цитокинов (TGF-α и связанные с ним цитокины, PDGF и IGF-1) приводит к развитию фиброза.

Клиническая картина

Саркоидоз – системное заболевание с возможным вовлечением в патологический процесс всех органов и систем организма, с наиболее частым поражением легких – более чем в 90% всех случаев. Моноорганный процесс, в большинстве случаев, не типичен для саркоидоза. Клиническая картина заболевания зависит от этнической принадлежности, длительности процесса, локализации, распространённости и активности гранулёматозного поражения.

Из неспецифических конституциональных симптомов более чем у трети больных можно выявить слабость, недомогание, потерю массы тела, субфебрилитет, потливость. Утомляемость может быть очень выраженной, вплоть до неспособности работать. Одышка, сухой кашель, боли в грудной клетке встречаются примерно у половины больных с поражением легких. Могут также поражаться и дыхательные пути (гортань, трахея и бронхи), приводя к обструктивному синдрому и бронхоэктазам. Гиперреактивность дыхательных путей отмечается более чем у 20% больных. Другие нетипичные проявления включают в себя плевральный выпот, хилоторакс, пневмоторакс, утолщение и кальцинацию плевры, кальцинацию лимфатических узлов и образование полостей. Среди внелегочных поражений наиболее часто встречаются увеличение периферических лимфатических узлов (чаще шейные и паховые) и селезенки; узловатая эритема и ознобленная волчанка – при вовлечении кожи; аритмии и блокады разной степени – при поражении миокарда; увеит, нарушения проходимости слезных протоков – при вовлечении глаз; поражение основания мозга, вовлечение черепных нервов, гипоталамуса и гипофиза, а также объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства – при саркоидозе ЦНС.

Диагностика

Диагностический процесс при саркоидозе предусматривает достижения четырёх целей:

• обеспечить гистологическое подтверждение наличия заболевания;
• определить протяжённость и тяжесть заболевания;
• оценить течение заболевания – стабильное или прогрессирующее;
• оценить целесообразность проведения лечения.

Физикальные методы обследования

• Опрос – слабость, недомогание, субфебрилитет, потеря массы тела, потливость, одышка, сухой кашель, боли в грудной клетке.
• Осмотр – физикальное обследование чаще всего малоинформативно и в легких случаях какой-либо патологии не определяется. В более тяжелых случаях над легкими может определяться притупление перкуторного тона, выслушиваются сухие хрипы, ослабленное дыхание. Из внелегочных поражений наиболее часто встречаются: увеличение периферических лимфатических узлов, аритмии и блокады различной степени при поражении миокарда, увеит, сухой кератоконъюнктивит (при вовлечении глаз), узловатая эритема, lupus pernio, макулопапулезные высыпания, подкожные узелки, изменения в области старых рубцов (при поражениях кожи), симптомы поражения основания мозга, черепно-мозговых нервов (особенно паралич лицевого нерва), гипоталамуса и гипофиза (при саркоидозе ЦНС), артралгии и артриты (особенно голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных суставов), а также спленомегалия, паротит, камни в почках.

Лабораторные исследования

Обязательные

• общий анализ крови – нормохромная анемия, лейкопения, ускорение СОЭ;
• общий анализ мочи – без изменений;
• общий белок и белковые фракции – диспротеинемия со снижением альбуминов и увеличением гаммаглобулинов;
• сахар крови – в пределах нормы;
• содержание в сыворотке крови кальция – повышение уровня;
• печеночные и почечные пробы (АлАТ, АсАТ, ЩФ, креатинин, азот мочевины крови) – в пределах нормы;
• исследование мокроты на микобактерии туберкулеза, грибы и другую патогенную микрофлору;
• микробиологические и культуральные исследования биоптатов.

При наличии показаний

У больных без гистологически подтвержденного диагноза с целью дифдиагностики:

• исследование бронхоальвеолярного лаважа на субпопуляции лимфоцитов – увеличения соотношения CD4+/CD8+ более чем в 3,5 раза;
• исследование ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови – увеличение более чем в 2 раза.

Инструментальные и другие методы диагностики

Обязательные

• прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки – выявляет увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов; очаговую диссеминацию; инфильтративно-конгломеративные, фиброзные и буллезно-дистрофические изменения;
• ФБС с трансбронхиальной биопсией лимфатических узлов и/или лёгких – получение биоптатов со слизистой бронхов, лимфатических узлов, легких;
• морфологическое и цитологическое исследование биоптатов – выявляет дискретную, компактную, неказеифицированную эпителиоидноклеточную гранулему;
• функция внешнего дыхания и диффузионная способность легких – выявляет обструктивные нарушения, при прогрессировании могут доминировать смешанные и рестриктивные нарушения;
• ЭКГ – аритмии и блокады разной степени.

При наличии показаний

Неинформативность бронхиальной и трансбронхиальной биопсий предусматривает поиск доступных мест для биопсии – периферические лимфатические узлы, кожа и др. Если это невозможно, необходимо проведение медиастиноскопии, видеоторакоскопической биопсии, трансторакальной пункции, аспирационной биопсии тонкой иглой и др. для обязательной морфологической верификации диагноза.

КТ, МРТ – при диссеминированных, интерстициальных процессах, особенно при объемной патологии средостения и ЦНС с целью дифдиагностики и выбора оптимального места биопсии.

УЗИ – при подозрении на вовлечение в процесс органов брюшной полости.

Консультации специалистов

Обязательные:

• офтальмолог – для исключения поражения саркоидозом глаз;
• кардиолог – для исключения поражения саркоидозом миокарда;
• невропатолог – для исключения поражения саркоидозом ЦНС.

При наличии показаний

• поскольку саркоидоз относится к мультисистемным заболеваниям, при подозрении на вовлечении любого органа необходима обязательная консультация соответствующего специалиста.

Дифференциальная диагностика

Саркоидоз дифференцируют, в первую очередь, с туберкулезом и заболеваниями опухолевой природы (лимфогранулематоз, лимфомы, первичные и метастатические опухолевые поражения и др.), реже – с пневмокониотическими, ретикулоэндотелиальными, коллагенозными и др. заболеваниями. Во всех случаях саркоидоза необходимо гистологическое или цитологическое подтверждение диагноза. Но, поскольку аналогичная гистологическая картина может наблюдаться при ряде патологических состояний, всегда оправдан поиск других заболеваний. Поэтому, клинический диагноз саркоидоза должен строиться на основании трех положений:

• наличия характерной безказеозной эпителиоидно-клеточной гранулемы в пораженном органе,
• клинико-инструментальных признаках, свойственных саркоидозу,
• исключении других состояний, вызывающих сходные симптомы и проявления

Лечение

Основной целью лечения при саркоидозе является подавление воспалительной реакции, предотвращении фиброзной трансформации гранулем и поддержание качества жизни пациента на должном уровне. Выбор лечения определяется локализацией процесса, степенью тяжести воспаления и наличием внелегочных поражений.

Фармакотерапия

Обязательная

При наличии показаний

Нестероидные противовоспалительные препараты, отхаркивающие средства, бронхолитики, поливитамины. На протяжении всего периода приема кортикостероидов необходимы препараты калия и кальция.

Хирургическое лечение

При наличии показаний

В терминальных стадиях заболевания, которые характеризуются распространенным фиброзом легких с наличием сотовых изменений, булл, кист и эмфиземы с выраженной дыхательной недостаточностью показана трансплантация легких.

Санаторно-курортное лечение и реабилитация

Санаторно-курортное лечение показано больным после исчезновения клинико-рентгенологических симптомов заболевания или на этапах поддерживающих доз в санаториях для больных с легочной патологией.

Среди реабилитационных мероприятий, в зависимости от исхода заболевания и вовлечения в процесс различных органов и систем организма, возможно применение диетического питания (в том числе разгрузочно-диетическая терапия), мануальной терапии, дыхательной гимнастики, ЛФК, механотерапии, фитотерапии, психотерапии.

Диета

При лечении кортикостероидами рекомендуется диета с ограничением поваренной соли, углеводов, обогащенная белками животного и растительного происхождения.

Критерии эффективности и продолжительность лечения

Ликвидация (уменьшение) симптомов заболевания и достижение клинического, лабораторного, рентгенологического выздоровления (ремиссии). Спонтанная регрессия заболевания может наблюдаться у 65-85% больных с І и ІІ ст. заболевания и у 30-40% при III ст.; остальным больным необходимо соответствующее лечение, которое должно продолжаться около 1-2 лет и приводит, в большинстве случаев, к полному клиническому излечению. Однако, больным с хроническим прогрессирующим течением необходима более длительная терапия, а части из них показан пожизненный прием кортикостероидов. При наблюдении без лечения необходимо проведение клинических, лучевых, функциональных и лабораторных исследований каждые 3-6 месяцев. При проведении лечения данные обследования должны проводиться каждые 1-3 месяца до выздоровления, и каждых 6 месяцев на протяжении двух лет и больше – после отмены терапии.

Профилактика

Какой-либо общепринятой первичной профилактики не разработано. Вторичная профилактика направлена на предупреждение провоцирующих обострения факторов, наиболее значимыми из которых являются стресс, курение, инфекции верхних дыхательных путей.

Юридические аспекты

Во время обследования пациента информируют о течении заболевания, объеме обязательных и дополнительных методов исследования. Форма согласия пациента на выполнение конкретных медицинских процедур не предусмотрена.