О клинической диагностике и трудностях распознавания бронхиальной астмы

Диагностика заболеваний – чрезвычайно сложный процесс. Если учесть всю глубину и широту познания, конструктивность мышления, полноту и силу характера, необходимые для научного открытия, то последнее отличается от установления диагноза лишь тем, что диагноз уже когда-то и кем-то устанавливался, а научного открытия еще нет.

Диагностика – немеркнущий символ деятельности врача

Далеко не все в диагностическом процессе ново. Основные элементы его можно найти в практике многих видных деятелей отечественной и зарубежной медицины более ранних периодов. Однако по мере развития медицины не все выдвинутые диагностические гипотезы давали возможность врачу оставаться на высоте своего профессионального положения. Проявления болезни порой столь разнообразны и «плетут такие узоры», что врач, не имея соответствующей школы или работающий в скудных материально-технических условиях, сталкивается с непреодолимыми трудностями при установлении диагноза, вследствие чего и совершает ошибки.

Многое зависит и от того, в чем состоит характерная особенность деятельности врача, мотивы которой, естественно, разные. Однако нет сомнения в том, что сегодня и всегда работа клинициста немыслима без диагностического процесса, потому что последний представляет собой тот раздел медицинской теории и практики, который излагает методы и средства исследования для распознавания болезни и состояния больного в целях назначения необходимого лечения и профилактических мер. В этой связи, если исходить с позиции пациента, есть некое противоречие, основанное на том, что дальнейшая судьба лечебного процесса зависит от того, насколько субъективность врача при сборе и интерпретации всей информации в ходе диагностического процесса будет надлежащим образом использована. Что будет взято врачом в качестве базы для вынесения окончательного диагноза, а что будет отвергнуто? От чего это зависит? И какую цену за это заплатит пациент?

Термином «диагностика» обычно обозначают весь процесс обследования, наблюдения и рассуждений для выявления болезни и определения состояния больного. Научная доктрина диагностики – изучение структурно–функциональных особенностей человека в связи и во взаимодействии его с окружающей средой [1].

Итак, диагностика – немеркнущий символ деятельности врача. Условия практической деятельности, самообразование, конструктивность мышления и т. д. являются труднейшим испытанием, при котором врачи не всегда могут найти правильное диагностическое решение.

Диагностический брак проявляется в расхождении диагнозов: поликлинического и клинического, клинического и патологоанатомического и т. д. При этом различают гипердиагностику, то есть распознавание заболевания там, где его нет, и гиподиагностику – невыявление заболевания там, где оно есть.

Нетрудно понять, что врачебные ошибки неизбежны «и … представляют собой род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей» [2]. Отсюда следует, что врачебной ошибкой нельзя считать заблуждение, основанное на медицинском невежестве, явной небрежности, преступной самонадеянности, халатности и других подобных действиях. Законодательство квалифицирует их как врачебные правонарушения.

Не следует думать, что диагностика это только практическая дисциплина. Методологическая и методическая основа диагностического процесса настолько типична, что никаких сомнений относительно ее научного значения быть не может, так как она направлена на изучение трех основных разделов:

• методов наблюдения и исследования больного – врачебная диагностическая техника;
• диагностического значения патогенеза симптомов и признаков болезней – семиология;
• особенностей мышления при распознавании заболевания – общая методика установления диагноза.

В медицинской практике неизменно сочетаются все методы диагностического обследования больного, но обычно в различном объеме в зависимости от цели и индивидуальных особенностей больного и врача. Например, при одышке у больного в первую очередь определяют ее патогенез, сопоставляют состояние органов дыхания и кровообращения, а также выясняют другие причины нарушения дыхания (деформации грудной клетки, плевральный выпот, боль, ацидоз и др.). Во время непосредственного обследования больного и при подозрении на бронхокарциному основное значение для уточнения диагноза имеют рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки, клинический анализ мокроты, бронхоскопия с биопсией. При остром удушье необходимы дополнительные сведения о причинах его возникновения, а также поиск объективных признаков (например, определение уровня ферментов, обнаружение изменений на ЭКГ, спирограмме и т. д.) для расшифровки субъективных симптомов.

Таким образом, практическая медицина сочетает в себе одновременно ремесло, науку и искусство. Роль науки в медицине ясна. Она обеспечивает научно обоснованную технологию, являющуюся фундаментом для решения многих важных клинических проблем. Впечатляющие успехи биохимических методов исследования и биофизических способов получения изображения, которые позволяют добраться до самых укромных уголков человеческого организма, стали возможны благодаря развитию науки. Это же в полной мере можно отнести и к определенным методам лечения.

Однако одних только навыков по использованию точнейшей лабораторной техники или последних достижений терапии еще недостаточно для того, чтобы быть хорошим врачом. Умение выделять из массы противоречивых физикальных признаков и громоздких компьютерных распечаток лабораторных данных те, которые имеют принципиальное значение для того, чтобы решить, «лечить» или «наблюдать» больного, правильно оценить клинические данные и продолжить выбранную тактику ведения больного либо отказаться от нее как от неправильной, определить, не сопряжено ли проводимое лечение с более высоким риском, чем само заболевание, способность несколько раз в день принимать подобные решения и является основным элементом медицинской диагностики и лечения.

Совокупность медицинских знаний, интуиции и умения принимать решения и составляет понятие «искусство врача». Оно так же необходимо для медицинской деятельности, как и солидная научная база.

Технологическое движение вперед

В то же время в диагностике формируются совершенно новые условия, связанные с тем, что значение традиционной углубленной беседы и длительности наблюдения для установления диагноза уменьшается. Проводится работа по внедрению в практическую деятельность иммуноферментных, инструментальных, эндоскопических, рентгенологических, электронных и других методов исследований, позволяющих сократить время на установление диагноза. Таким образом, компенсируется длительность наблюдения, за которым должно скрываться наиболее глубокое биологическое и социальное понимание больного, то есть определенная форма философии клинического мышления. Этот вид клинического мышления, формирующий оптимального врача, оказался теперь намного более сложным для усвоения, чем можно было думать. Поэтому решительных противников технологического движения вперед нет. Недостатка в добровольцах, осваивающих инструментальные методы исследования, также нет. С их помощью можно рациональнее использовать время лечащего врача и больного, сократить длительность обследования, экономить государственные или приватные деньги и защитить врача в случае установления ошибочного диагноза и назначения неправильного лечения.

Стандартизация в обследовании пациентов становится особенно важной не только с точки зрения установления правильного диагноза и начала своевременного лечения, но и с точки зрения все чаще возникающих юридических аспектов взаимоотношений пациентов и врачей. И если в государственной медицине этот аспект еще недостаточно развит, то к представителям частной медицины у пациентов претензии относительно диагностики и лечения возникают гораздо чаще. И как врачу доказать, что он прав? Опыт зарубежной медицины показывает, что в этом случае защитой врача может быть только одно – максимально формализированное выполнение правил, стандартов и процедур, утвержденных в клинике, в основе которых лежат международные стандарты, руководства, регулярно издаваемые ассоциациями врачей.

Но как бы ни углублялись фундаментальные медицинские знания и выполнение правил и стандартов диагностики и лечения, основная обязанность врача – забота о больном – остается неизменной.

«От врача ждут тактичности, сострадания и понимания, поскольку пациент – это не просто совокупность симптомов, признаков, нарушений функций, поврежденных органов и расстроенных эмоций. Это человек со своими страхами и надеждами, жаждущий облегчения, помощи и обретения уверенности и спокойствия. Для врача, как для антрополога, ничто человеческое не чуждо и не является неприемлемым. Мизантроп может стать удачливым диагностом органических заболеваний, но у него едва ли есть нужда преуспеть в качестве врача. Истинный врач обладает шекспировской широтой заинтересованности в человеке, мудром и глупом, гордом и скромном, стоическом герое и плачущем бродяге. Он заботится о людях» [3].

Более того, может показаться банальным утверждение, что врач должен подходить к пациентам не как к «случаям» или «болезням», а как личностям, чьи проблемы очень часто проявляются в жалобах, которые и приводят их к врачу.

Такова объективная врачебная традиция: врач, особенно терапевт (семейный врач), должен уметь определять психологический профиль каждого больного, что поможет в установлении диагноза и проведении соответствующего лечения, осознанно выполняемого больным (комплайенс). Для этого нужно использовать все образовательные усилия, соответствующие условия работы и на этом не следует экономить. Формировать врача с такой философией мышления и стоическим терпением – одна из основных задач здравоохранения.

Расчет ясен: несмотря на стремительный технологический прорыв в медицине, необходимо сохранить «врача-философа», который, как утверждал Лаэнек, «от бога». Однако сегодня философия клинического мышления не особенно востребована, так как в практической деятельности ее вполне может заменить знание приказов и консенсусов. Правда, диагностические ошибки и в том и в другом случае возможны.

Таким образом, одним из путей уменьшения количества диагностических ошибок является внедрение современных инструментальных методов обследования для соблюдения консенсуальных правил игры. Другое дело, что чрезмерное увлечение ими, а также недостаточное знание клинических основ отвлекает внимание клиницистов от классических методик, в частности от тщательного сбора анамнеза. Тем не менее существует группа заболеваний, в диагностике которых существенную роль играет именно подробный анамнез. Согласно данным литературы только по анамнезу можно установить достаточно точный предварительный диагноз в 50% случаев [4, 5].

Сбор анамнеза – это процесс выделения особенностей клинической картины в рассказе больного по ходу изложения им жалоб. Поэтому врач должен постоянно учитывать, что любой случай, упоминаемый больным, каким бы мелким или внешне далеким от данного заболевания он не казался, может явиться ключом к установлению диагноза.

Как бы подробно и полно не был собран анамнез, он представляет собой нечто большее, чем сумму фактов, пусть даже чрезвычайно важных. Именно при сборе анамнеза наиболее ярко проявляются способности, знания и опыт врача. Более того, процесс сбора анамнеза дает врачу возможность установить или укрепить связь с больным, на которой базируются все дальнейшие их взаимоотношения. Больной должен иметь возможность указать на те аспекты анамнеза, которые он не хотел бы раскрывать никому, кроме врача.

Однако доверительные взаимоотношения больного и врача, которые являются традиционными для медицинской практики, изменяются. Основная причина заключается в изменении окружающей обстановки, в которой происходит медицинская деятельность. Часто установление диагноза больному требует активного участия нескольких квалифицированных представителей других специальностей. В большинстве случаев забота о здоровье является задачей группы лиц. От такого сотрудничества больной только выигрывает. Но ведение пациента на протяжении всей его болезни является первостепенной обязанностью лечащего врача. Для выполнения этой все более усложняющейся задачи врач должен досконально знать и уметь использовать традиционные методы обследования – анамнез, аускультацию, перкуссию и так далее, быть немного знаком со специальными методами исследования, практическими навыками их осуществления и целями, которые ставят перед собой врачи-специалисты, а также их коллеги, работающие в смежных с медициной областях. Обеспечивая больному возможность использовать все последние достижения науки и техники, лечащий врач, анализируя полученную информацию, несет ответственность за основные решения, касающиеся установления диагноза и проведения лечения «без права на ошибку».

Такие заявления производят впечатление. Но роль врача в этом процессе очень сложна. Основная, едва ли не первостепенная и единственная задача, стоящая перед врачом, – точная диагностика, требующая прежде всего сбора точных данных для установления диагноза. В этом есть своя логика, потому что каждый пункт получаемой информации должен быть интерпретирован в свете того, что известно о структуре и функциях изучаемого органа или системы органов.

Знания анатомии, физиологии и биохимии должны быть объединены в единый обоснованный патофизиологический механизм, для выяснения которого требуется использование элементов логики, анализа и синтеза, и чем сложнее клиническая задача, тем более важен логический подход к ее решению. Этот подход подразумевает тщательное фиксирование врачом каждой задачи, которая вытекает из жалоб больного, результатов физикального обследования и лабораторных данных, а также ответы на возникающие вопросы. Большинство врачей сознательно или подсознательно пытаются объединить выявленные симптомы в какой-либо синдром. В результате вырабатывается гипотеза о нарушении функции органа, системы органов или тканей. В качестве примера можно привести бронхиальную астму и синдром Кушинга. Как известно, при бронхиальной астме волнообразность респираторной симптоматики, гиперреактивность бронхов, обратимость бронхиальной обструкции, утренние «провалы» пиковой скорости выдоха, бронхиальные «ловушки», ремодуляция бронхиальной стенки, диффузные сухие хрипы и т. д. объединены общим патофизиологическим механизмом – аллергическим воспалением дыхательных путей. При синдроме Кушинга лунообразное лицо, повышение артериального давления, сахарный диабет, остеопороз являются следствием избытка глюкокортикоидов, действующих на многие органы-мишени.

Синдромальные доводы не могут не убеждать, но выделение синдрома, как правило, не позволяет точно идентифицировать причину болезни, так как это значительно сужает круг возможных вариантов и зачастую предопределяет, какие специальные клинические и лабораторные исследования следует провести. Нарушения функции каждой системы организма человека могут быть описаны относительно небольшим числом синдромов. Установление диагноза значительно упрощается, если клиническая картина соответствует какому-нибудь хорошо известному синдрому, поскольку в этом случае дифференциальную диагностику следует проводить лишь с небольшим числом заболеваний. Напротив, выяснение причины заболевания, которое не укладывается ни в один синдром, более сложно, так как требует рассмотрения значительного числа заболеваний. По мнению академика Б.Е. Вотчала, «хороший врач должен дифференцировать как минимум четыре заболевания в одном клиническом случае». Даже в этой клинической ситуации системный подход, подразумевающий последовательный анализ жалоб, симптомов, признаков и лабораторных данных, в большинстве случаев способствует установлению правильного диагноза.

Зеркало нозологической некомпетентности

Сходясь на сложности диагностического процесса и необходимости использования современных средств диагностики, считаем небезынтересным представить описание случая диагностической ошибки, основой которой был поверхностно собранный анамнез, что свидетельствует о нозологической некомпетентности.

Больная Т. Н., 29 лет, направлена на стационарное лечение с диагнозом «хронический обструктивный бронхит в стадии обострения, ДН II степени».

В выписке из амбулаторной истории болезни указано, что больная жалуется на приступообразный, в том числе по ночам, кашель с трудно отделяемой мокротой и периодическим ощущением нехватки воздуха. Упомянутые жалобы отмечались уже в течение трех недель до госпитализации. Больная не курит, не работает во вредных производственных условиях. Функцию внешнего дыхания у больной никогда не определяли.

Объективно – в легких диффузные сухие хрипы, преимущественно экспираторные. В выписке из амбулаторной карты отмечено, что больная страдает хроническим бронхитом с детства (частые простуды, кашель, периодически свистящее дыхание и заложенность носа).

При поступлении в стационар больная жаловалась на приступообразный «удушающий» кашель, в том числе по ночам, что вынуждало ее изредка принимать сидячее положение, а также на затрудненное отделение вязкой мокроты и субфебрильную температуру тела. Над легкими выслушивались свистящие хрипы, частота дыхания – 17 в мин.

В пульмонологическом отделении больная предъявляла те же жалобы. Однако из анамнеза дополнительно выяснилось, что подобные явления возникали у больной периодически в течение многих лет, но не с такой интенсивностью, как сейчас. Более того, во время приезда к бабушке, живущей в селе в старом деревянном доме, в первую же ночь у больной возник приступ кашля с удушьем, и ей пришлось уехать. По словам больной, значительное уменьшение выраженности указанных жалоб наблюдалось во время летнего отпуска на берегу Черного моря. Однако ухудшение самочувствия наступало по возвращении домой, в город.

На протяжении многих лет участковыми врачами все жалобы больной и клинические проявления интерпретировались как хронический бронхит с периодическими обострениями. Пациентке назначали антибиотики, отхаркивающие средства и иногда эуфиллин в таблетках.

При объективном обследовании в отделении были выявлены только разнообразные сухие хрипы над легкими.

Немаловажное значение для установления диагноза имел и тот факт, что в клиническом анализе крови обнаружено увеличенное количество эозинофильных лейкоцитов (18%) при общем количестве лейкоцитов 8200 в 1 мм³ и незначительные сдвиги протеинограммы за счет увеличения фракции глобулинов.

Существенные отклонения отмечены при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД), так как объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) оказался сниженным до 57% от должного. При проведении пробы с беротеком отмечен прирост ОФВ₁ на 31%, то есть бронхиальная обструкция оказалась обратимой. Более того, у больной был повышен уровень общего сывороточного IgE, равный 468 МЕ, увеличена внутрикожная проба с гистамином (25 мм/72 мм), контрольная реакция с физиологическим раствором отрицательная.

По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки патологии не выявлено.

Таким образом, отсутствие факторов риска (больная никогда не курила и не работала во вредных условиях), возраст (менее 40 лет), многолетний (с детских лет) респираторный анамнез, резкое ухудшение бронхиальной обструкции в новых антигенных условиях сельской местности, постоянная волнообразность течения заболевания, гиперэозинофилия, повышение уровня сывороточного IgЕ, наличие диффузных экспираторных хрипов в обоих легких и отклонения показателей ФВД с обратимой бронхиальной обструкцией исключало хроническое обструктивное заболевание легких.

Приходится констатировать, что в данном клиническом наблюдении бронхиальная астма диагностирована с многолетним опозданием. В связи с этим пациентке отменили антибактериальные и отхаркивающие препараты и назначили внутривенно кортикостероиды и бронхолитики.

Через два дня после начала лечения состояние больной заметно улучшилось, так как значительно уменьшились субъективные жалобы и выраженность хрипов в легких. При выписке, через восемь дней после поступления, жалоб не было, нормализовалось количество эозинофильных лейкоцитов, в легких не выслушивались сухие хрипы даже при форсированном выдохе, при проведении функциональных проб внешнего дыхания и неспецифических кожных проб с гистамином отклонений от нормы не выявлено.

«Суд был краток и немилостив»

Наперекор нравственному закону Гиппократа приведенное наблюдение, без сомнения, свидетельствует о многолетней гиподиагностике бронхиальной астмы. Необходимо также подчеркнуть важность тщательного сбора анамнеза у больных и внедрения в практику лечебно-профилактических учреждений метода автоматической спирографии для исследования ФВД.

Обсуждение врачебной ошибки не поражает своей неожиданностью и необоснованностью. Дело, конечно, не только в отдельных врачах. Причины врачебных ошибок лежат и в совершенно иной плоскости. Надо иметь смелость, чтобы взглянуть правде в глаза и признать: многие методы обучения, стиль и условия работы врача устарели, а тезис «учиться, учиться и еще раз учиться» в терапии вообще и пульмонологии в частности остается актуальным.

Литература

1. Василенко В.Х. Введение в клинику внутренних болезней/АМН СССР. – М.: Медицина, 1985.–256 с.
2. Давыдовский И.В. Клинико-анатомические конференции, их место и значение в системе больничной работы//Арх. патологии, 1935. – Т. 1, вып. 3. С. 3-10.
3. Внутренние болезни. Книга 1. Пер. с англ./Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина, 1993. – С. 27-50.
4. Дуков Л.Г., Борохов А.И. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. – 2-е изд., перераб. и доп. – 1988. – С. 5-7.
5. Черняев А.Л. Диагностические ошибки в пульмонологии//Пульмонология, 2005. №3. – С. 5-11.