Новые диагностические критерии обеспечат более раннюю и достоверную диагностику рассеянного склероза

Предложение пересмотреть актуальные критерии Мак-Дональда прозвучало на 7-м Объединенном собрании Европейском комитета по лечению и исследованиям в области рассеянного склероза и Американского комитета по лечению и исследованиям в области рассеянного склероза (ECTRIMS-ACTRIMS), которое состоялось 25-28 октября 2017 года в Париже. По словам авторов предложения, изменения в диагностических критериях Мак-Дональда позволят диагностировать заболевание на более ранних стадиях у многих пациентов.

Четыре мотива для пересмотра

Диагностические критерии Мак-Дональда в последний пересматривались и обновлялись в 2010 году. Новая редакция была разработана экспертной группой из 30 членов, которая рассмотрела последние данные исследований в области РС, под эгидой Международного консультативного комитета по клиническим испытаниям РС и финансировалась Американским национальным обществом рассеянного склероза и ECTRIMS. Поданный ими документ редакции 2017 года находится на завершающей стадии пересмотра и представлен для публикации.

Обновленные критерии включают учет наличия зоны олигоклональных иммуноглобулинов (олигоклональных полос) в цереброспинальной жидкости пациентов с первым симптомом в качестве альтернативы ожиданию дополнительных симптомов или патологических изменений (очагов поражения). Также в диагностике РС должны рассматриваться как симптоматические, так и бессимптомные очаговые поражения.

По словам экспертов, обновления в диагностических критериях были инициированы:

новыми данными о маркерах на МРТ и в ликворе, а также в других параклинических тестах;
потребностями в дифференциальной диагностике с другими заболеваниями с перекрывающимися симптомами, такими как нейромиелит зрительного нерва со спектральным расстройством (оптикомиелитом);
проблемами постановки диагноза у пациентов с неклиническими проявлениями (такими как радиологически изолированный синдром, или РИС);
частотой и последствиями ложной диагностики.

По словам авторов обновленных критериев, «главные цели задачи заключались не в том, чтобы внести существенные изменения, а просто внести ясность в компоненты критериев 2010 года, тем самым упростив более раннюю диагностику и уменьшив количество случаев постановки ошибочных диагнозов».

Измененные критерии Мак-Дональда: ключевые моменты

Основные тезисы измененных критериев диагностики РС озвучил сопредседатель группы экспертов доктор Джеффри Коэн (Кливлендская клиника, Огайо). Многие из этих тезисов он снабдил комментариями, объясняющими преимущества нововведений или проясняющими их суть.

У пациента с типичным клинически изолированным синдромом (КИС) и достижением критериев «рассеивания в пространстве» (подтвержденных клинически или при помощи МРТ) при отсутствии лучших объяснений клинической картины, выявление олигоклональных IgG в цереброспинальной жидкости позволяет диагностировать РС без требуемого ранее «рассеивания во времени».

Как объяснил доктор Коэн, ранее диагностика РС основывался на симптомах или поражениях, которые «рассеивались в пространстве и времени»: этот термин отражает хроническое волнообразное течение РС с вовлечением в патологический процесс нескольких участков нервной системы. Ранее было необходимо отмечать их в разных местах и в разное время, обновленные критерии позволяют диагностировать РС при наличии симптомов или очагов в более чем одном месте, не дожидаясь «рассеивания симптомов во времени». «Олигоклональные полосы в ликворе теперь можно рассматривать как замену требованию о распространении симптомов во времени», - прокомментировал доктор Коэн.
Для соответствия МРТ-критериям «рассеивания в пространстве» и «рассеивания во времени» теперь могут использоваться как симптоматические, так и бессимптомные очаги МРТ.

Ранее симптоматические очаги поражения в стволе мозга или спинном мозге не принимались в качестве МРТ-признаков «рассеивания в пространстве или во времени».
Для подтверждения «рассеивания в пространстве» наряду с юкстакортикальными очагами поражения, также могут использоваться и кортикальные очаги поражения.

В критериях Мак-Дональда редакции 2010 года предусматривалось, что кортикальные очаги поражения нельзя было использовать как соответствующие критерию «рассеивание в пространстве».
Требования к диагностике первично-прогрессирующего РС не изменились, помимо устранения различия между симптоматическими и бессимптомными очагами поражений, а также возможности использования для диагностики кортикальных очагов поражения.
На момент постановки диагноза необходимо определить ориентировочную динамику заболевания и периодически проводить переоценку на основе собранных доказательств.

По словам доктора Коэна, эти обновленные критерии могут привести к увеличению числа диагностированных случаев РС. «Однако, что более важно, эти нововведения позволят диагностировать болезнь на ранних стадиях, и наша задача заключалась именно в этом, наряду со снижением количества ложных диагнозов. Следует, однако, подчеркнуть, что неврологи не должны практиковать роботизированное применение критериев, а достаточно тщательно синтезировать все клинические, визуальные и лабораторные данные», - сказал эксперт.

Необходимость пересмотра: клинические примеры

На собрании также представили несколько примеров клинических случаев, когда новые критерии в диагностике РС позволили бы более раннее начало терапии.

Британский невролог Джереми Чатауэй (Национальная больница неврологии и нейрохирургии в Лондоне) описал случай 28-летнего мужчины с одним клиническим приступом и очагами поражения в двух разных областях, зафиксированных МРТ, отвечающих требованиям «рассеивания в пространстве». Однако на постановку диагноза РС потребовалось еще 2 года, пока у пациента не появились новые симптомы. «Теперь, благодаря обновленным критериям, такому пациенту может быть поставлен диагноз намного раньше, что позволило бы начать терапию на 2 раньше», - сказал доктор Чатауэй.

Он описал еще один случай, касающийся пациента с прогрессирующим в течение 18 месяцев спинномозговым нарушением; при этом снимки показывали один очаг поражения в области черепа и два – в спинном мозге; анализы цереброспинальной жидкости не проводились. Согласно критериям 2010 года, диагноз РС не был поставлен, поскольку поражения спинного мозга считались бы симптоматическими. Но с обновленными критериями постановка диагноза возможна.

Дифференциальная диагностика РС с нейромиелитом зрительного нерва со спектральным расстройством (оптикомиелитом)

Следует напомнить, что критерии Мак-Дональда были разработаны с целью более точного выявления РС у пациентов с типичным признаками заболевания, а не для дифференциации РС с другими патологиями. В то же время, начиная с 2010 года, об оптикомиелите были опубликованы многочисленные новые данные, а с 2015 года международная группа экспертов по нейромиелиту зрительного нерва провела огромную работу, позволившую провести значительные разграничения между нейромиелитом зрительного нерва со спектральным расстройством и РС. Тем не менее, в этой области все еще существует немало неопределенностей, и обновленные критерии диагностики РС помогли бы внести в них ясность.

В частности, согласно новым критериям, нейромиелит зрительного нерва со спектральным расстройством должен рассматриваться во всех случаях, где проводится оценка РС. У всех пациентов с подозрением на нейромиелит зрительного нерва со спектральным расстройством и группах с высоким риском этого заболевания должны выполняться

серологическое тестирование на антитела к AQP4, или аквапорину-4 (AQP4 – высокоспецифический маркер оптикомиелита);
если имеется возможность, следует провести тест на антитела к миелин-олигодендроцитарному гликопротеину (МОГ), хотя диагностическая ценность этого теста, как признают сами эксперты, до сих пор не определена.

7th Joint European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis-Americas Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis (ECTRIMS-ACTRIMS) 2017