Болезнь Паркинсона: назад – в будущее неврологии

Диалектика неврологии как науки демонстрирует некий возврат к исторически устоявшимся концепциям, возникшим еще в период «накопления фактов», становления (конец XIX и начало XX веков). Тогда внимание было приковано к прогрессирующим заболеваниям мозга, прежде всего – нейродегенеративным по своей природе.

С.П. Московко, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой нервных болезней Винницкого национального университета им. Н.И. Пирогова

Фраза, вынесенная в заголовок, не преследует цель поразить читателя изящностью выражения либо оригинальностью. Напротив, она имеет важное концептуальное значение. Действительно, чтобы правильно обозначить контуры будущего, необходимо очень тщательно проанализировать прошлое. Ибо, как полагали древние, нет ничего абсолютно нового, все уже когда-то было, в той либо иной форме, в той либо иной степени своего развития или совершенства.

Это справедливо считалось стержнем неврологии, ее основным полем деятельности и отличало специальность от других. Благодаря пристальному вниманию и большому интересу к нейродегенерациям возникла медицинская генетика на основе нейрогенетики (С. Давиденков и др.). А основой развития нейронауки были глубочайшие и тщательные морфологические изыскания, давшие не только понимание сути различных заболеваний, но и определившие контуры современного понятия диагностических критериев, а также концепцию гетерогенности и клинического полиморфизма. К сожалению, середина и конец XX века, особенно в отечественной неврологии, ознаменовались упрощением взглядов на проблемы болезней мозга. В научной и особенно практической деятельности неврологов доминирующей стала эра «остеохондроза» и «хронической недостаточности мозгового кровообращения». Этими категориями оказалось возможным объяснять более 80-90% всех обращений к специалистам-неврологам (читатель может ознакомиться с годовыми отчетами службы). Классические неврологические патологии просто растворились в этом бесформенном океане расплывчатых диагнозов и стали восприниматься как нечто крайне редкое, эксклюзивное.

Сергей Петрович Московко Однако жизнь не стоит на месте, и объективные факторы изменяют привычную точку зрения. Во-первых, старение населения (даже в нашей динамично сокращающейся украинской популяции!) стало выводить на первый план заболевания, зависимые от возраста, которые уже невозможно объяснить исключительно сосудистой патологией.

Во-вторых, расширяется понимание самой сосудисто-мозговой проблемы, суть которой – все же в инсультах, острых первичных и/или повторных нарушениях, следствием которых являются либо стойкие (регрессирующие) дефектные состояния, либо своеобразно прогрессирующий когнитивный дефицит (деменция). Проблема же лечения, главным образом – профилактики, лежит не в «улучшении мозгового кровообращения», а в постоянном контроле факторов риска инсульта, чем, собственно, и занимается все цивилизованное медицинское сообщество.

Наконец, в-третьих, современные методы нейровизуализации, морфологические исследования, биохимические и молекулярно-генетические способы диагностики открыли поистине необъятный и сложный мир патологии мозга, продемонстрировали как широчайший спектр интимных ее механизмов, так и разнообразие отдельных нозологических сущностей. Современная неврология оказывается одной из сложнейших дисциплин в медицине, требующей кардинального пересмотра и багажа знаний, и взглядов, концепций, подходов.

В этом смысле один из ярких примеров – болезнь Паркинсона, которая известна со времени описания James Parkinson в 1817 г. Претерпев множество изменений во взглядах, она до сих пор остается загадочной в отношении этиологии, факторов риска, механизмов развития и т. п. В XIX веке автор и, что важно, – Жан Мартен Шарко и его последователи относили ее к дегенеративным заболеваниям. Позднее патология объяснялась нейроинфекционным моментом (период пандемии летаргического энцефалита Экономо, 1917-1929 гг.), сосудистым поражением мозга (MacDonald Critchley, 1929). Именно последнее было почему-то подхвачено отечественными исследователями, хотя полностью отсутствовали морфологические подтверждения, и на многие годы стало доминирующей диагностической и лечебной доктриной.

Однако не этиологические неопределенности обозначают актуальность патологии для современной неврологии. Важно другое: наряду с достаточной распространенностью в популяции, стремительным ростом заболеваемости с возрастом, болезнь Паркинсона представляет собой некую модель для целого огромного класса заболеваний мозга – прогрессирующих, в основном нейродегенеративных. Это концептуальная модель ведения больных с прогрессирующими заболеваниями, с неуклонно нарастающим дефектом, который носит грубо дезадаптирующий характер с негативным прогнозом.

Такой рисунок течения требует нестандартных подходов. Во-первых, очевидно, что бессмысленным становится традиционное периодическое «курсовое» лечение. Это амбулаторные больные, требующие особых условий наблюдения и ведения. Прежде всего, наблюдение должен осуществлять специалист, подготовленный в данной области неврологии и соответствующим образом сертифицированный. Кроме того, оценки должны осуществляться не на впечатлениях врача, а с помощью стандартизованных рейтинговых шкал, анализ динамики которых позволит сделать объективные выводы и принимать решения. Наконец, лечебные назначения должны соответствовать современным, апробированным протоколам.

И самое главное: врач должен представлять заболевание на всем пути его развития – от текущего состояния до финала. Необходимо подчеркнуть, что имеется в виду не обычное для врачей определение прогноза (quo ad vitam, quo ad mortis, quo ad valitudinam). К сожалению, нейродегенерации даже в современных условиях не просто прогрессирующие, но и неизлечимые заболевания. Их лечение (заместительная и компенсирующая терапия) само по себе в длительной перспективе способно приводить к характерным и закономерным побочным эффектам, которые становятся самостоятельной тяжелой проблемой, требующей медицинской помощи. Именно поэтому, планируя то либо иное лечение, врач должен представлять, когда, на каком этапе эти осложнения возникнут, как они будут интерференцировать с прогрессом основного дефекта, как изменят состояние больного и будут ли возможны какие-либо действия для облегчения этого состояния.

Без учета указанного не возможно рациональное ведение больных с нейродегенеративными заболеваниями, в частности с болезнью Паркинсона. Это обстоятельство – практически единственное – требует стационарного этапа лечения (подбор, оптимизация терапии, апробация новых методов коррекции, смягчение побочных эффектов и пр.). Но и стационар должен быть узко специализированным, квалифицированным для такого рода патологии. В мире эту функцию выполняют так называемые клиники, центры патологии движений («movement disorders clinic»), имеющиеся в структуре большинства крупных неврологических учреждений, прежде всего – в университетских. У нас эта функция пока возлагается на невролога-универсала. Результат, к сожалению, также универсален (не в смысле эффективности, скорее, обыденности). В конце концов, изложенная выше концепция касается не только сегодняшних, но и будущих пациентов, тех людей, которые еще молоды и здоровы, но завтра потребуют иного подхода к возникшим заболеваниям, со сквозным контролем своего состояния, грамотным ведением на всем протяжении «нездорового старения».

В качестве примера совокупности проблем, возникающих при ведении больных с нейродегенерациями, приведем современное состояние вопроса о болезни Паркинсона. В соответствии с опубликованным в декабре 2005 г. Согласительным документом по исследованиям мозга в Европе (Consensus document on European brain research) заболевания мозга требуют 35% всех расходов на здравоохранение. В 2004 г. эти затраты составили 386 млрд. евро. В приведенном там же списке из 12 наиболее распространенных и затратных мозговых заболеваний болезнь Паркинсона оценивается так: количество страдающих – 1,2 млн. человек, ежегодные затраты – 11 млрд. евро (для США – 23 млрд. долларов). Документ, анализируя ситуацию и существующие достижения, на основе экспертных мнений рекомендует основные направления, на которых должны быть сконцентрированы усилия (исследовательские, организационные и др.). Прокомментируем эти рекомендации, указав на актуальные для Украины.

Стандартизация диагностических критериев и диагностического инструментария по всей Европе, включая процедуры и алгоритмы нейровизуализации. Пожалуй, это самая насущная для нас задача, ибо лишь незначительная часть пациентов подвергаются стандартизованным процедурам постановки диагноза (например, критериям UKPDS). Диагностические предпочтения широко варьируют от региона к региону, а оценка индивидуальных случаев базируется в основном на персональных взглядах и опыте отдельных специалистов. Это делает невозможным как сбор достоверных эпидемиологических данных о патологии, так и предоставление качественной медицинской помощи этим больным.
Построение и использование клинической, генетической и нейровизуализационной баз данных, позволяющих с одной стороны идентифицировать биологические маркеры, диагностические и прогностические признаки, а с другой – проследить в отдаленном периоде группы повышенного риска. Уже не говоря о громадной перспективности такой идеи, ее практической полезности (возможность обращаться к базе данных и консультациям ведущих специалистов по проблеме), в национальной плоскости создание региональных баз данных о специфических больных позволит контролировать использование государственных средств для компенсирующей терапии. В этом вопросе у нас царит сегодня, мягко говоря, хаос, хотя речь идет о значительных государственных «вливаниях». До сих пор не принят простой и прозрачный документ – список разрешенных к применению в Украине препаратов, стоимость которых полностью или частично компенсируется больным с этой (и другими) патологией.
Идентификация преклинических диагностических исследований как основы для раннего нейропротективного вмешательства. Известна связь болезни Паркинсона с депрессией, снижением обоняния, запорами, синдромом «беспокойных ног», которые могут появиться задолго до моторных проявлений и служить для ранней диагностики и выделения групп риска. Прежде всего, это направление требует значительных информационных, обучающих усилий, нацеленных на широкий круг врачей (и не только неврологов).
Фармакогенетические исследования с целью помочь клиницистам отобрать из доступных средств те, которые наиболее соответствуют различным подгруппам пациентов с болезнью Паркинсона. Вопрос о существовании отдельных подгрупп остается открытым, хотя по аналогии с другими заболеваниями следует ожидать селективной чувствительности различных пациентов к разнообразной терапии. Такие исследования требуют длительного и тщательного наблюдения с унифицированной регистрацией эффектов в больших группах больных и с изучением состояния основных ферментных систем (ацетилирование, дезаминирование и т. п.). Но без консенсуса относительно главных принципов ведения больных с паркинсонизмом попытка подобных исследований обречена на неудачу.
Разработка новых, хронических моделей заболевания на животных для базисных исследований.
Идентификация изменений в низкомолекулярных белках и характеристика их функций, основанных на белково-белковых взаимодействиях.
Поиск альтернативных источников клеток для трансплантации, поскольку существуют проблемы, связанные с использованием тканей, полученных из материала абортов (иммунные механизмы, ведущие к медленному развитию воспалительных реакций, способных нарушать приживание клеточных трансплантатов).
Исследование возможности применения стволовых клеток.
Расшифровка клеточных и молекулярных механизмов смерти специфической популяции клеток при болезни Паркинсона и экспериментальный паркинсонизм, как основа для нейропротективной терапии.
Исследование роли трофических факторов в патофизиологии процесса, их потенциального значения в лечении.
Характеристика молекулярных механизмов, ведущих к развитию леводопных дискинезий с целью блокирования их появления.
Исследование механизмов немоторных расстройств и их лечение. Это чрезвычайно важная задача, поскольку тяжесть сопутствующих расстройств (депрессия, ангедония, запоры, ортостатическая гипотензия, нарушения мочеиспускания, расстройство сна, болевые синдромы и многое другое) нередко не уступают основным двигательным симптомам и являются крайне дезадаптирующими. Проблема состоит в низкой распознаваемости этих нарушений, отсутствии внимания к ним со стороны врача, а также в значительной их устойчивости к терапии, по крайней мере – специфической для синдрома паркинсонизма. Эти симптомы отражают заметно более широкое вовлечение структур мозга в патологический процесс, чем было принято думать до сих пор. Современная теория стадийности процесса при болезни Паркинсона H. Braak et al. (2003-2004) позволяет определить морфологические корреляты для немоторных проявлений паркинсонизма, одновременно расширяет представления на процесс в целом, стимулирует поиск совершенно новых подходов к терапии и ведению больных.
Развитие альтернативных терапевтических стратегий, включающих новые медикаменты, глубокую мозговую стимуляцию, генную терапию. В Украине в последнее время появились новые, перспективные препараты, позволяющие использовать практически весь арсенал современных средств, существующих в мире для лечения болезни Паркинсона: КОМТ-ингибитор в составе комбинированного препарата «Сталево» для лечения суточных колебаний, феномена истощения дозы и сокращения периодов выраженной акинезии; первый неэрготовый прямой агонист дофаминовых рецепторов Мирапекс для инициальной терапии болезни Паркинсона и лечения ее развитых стадий, с наличием осложнений леводопного лечения; препараты селегилина (Юмекс, Сеган) позволяют существенно повысить эффективность базовой терапии и др. Однако имеется некая брешь в доступных препаратах леводопы с медленным, пролонгированным выделением, применение которых могло бы значительно смягчить риски осложнений терапии. Быстро развивающаяся в мире стратегия глубокой мозговой стимуляции, которая более безопасная по сравнению с традиционными разрушающими операциями, пока не находит в Украине способных исполнителей. А долгосрочные перспективы такого подхода весьма впечатляющие – как относительно тяжести расстройств, так и возможности контролировать уже возникшие осложнения (дискинезии).
При исследовании атипичных синдромов Паркинсона, таких как множественная системная атрофия, прогрессивный супрануклеарный паралич, особое внимание следует уделить их этиологии, патогенезу, диагностике и терапевтическим перспективам, поскольку эффективного лечения еще не существует.

Хотя согласно морфологическим данным и сведениям ведущих специализированных клиник атипичные формы синдрома составляют не менее 25-30% всех случаев, но их диагностика в Украине еще близка к нулевой отметке. И дело не в особой сложности диагноза, хотя нужно отметить и это. Ситуация как нельзя лучше характеризует современное состояние – отсутствие тотального интереса к проблеме на национальном уровне, следовательно и отсутствие необходимых для диагностики знаний. Вот эту задачу можно считать на текущий момент главной: до тех пор, пока качество и спектр диагностики не приблизятся к мировому уровню, бессмысленно даже мечтать о современных достижениях в помощи таким больным, а самим больным надеяться на улучшение качества их жизни.

В заключении документа авторы утверждают, что развитие базисных и клинических исследований болезни Паркинсона должно привести к созданию в Европе широкой сети для обучения и обмена технологиями, через которую будут распространяться знания о диагностике, лечении, помощи и другой практической информации для всех, кто интересуется проблемой, включая и членов семей пациентов. В Украине пока еще мало специалистов, реально интересующихся болезнью Паркинсона и родственными нейродегенерациями, понимающих, что это один из кардинальных вопросов неврологии будущего. Углубленное изучение такой патологии требует трансформации взглядов, подходов, поскольку этого настоятельно требует практика. Будем надеяться, что динамично развивающаяся отрасль неврологических знаний найдет своих сторонников, и многие больные смогут получать максимально возможную и высокого качества помощь.