БУМАД в борьбе с наркоманией

С. М. Гордиенко, к. м. н., внештатный эксперт МЗ Украины по связям со СМИ, г. Киев

Международный день ООН борьбы с потреблением и незаконным оборотом наркотических средств, отмечаемый 26 июня, не остался незамеченным и в Украине и, как обычно, проходил в острых оппозитных дискуссиях. Этому событию были посвящены две пресс-конференции организованные представительством ООН в Украине, в работе которых приняли участие руководитель проектов Европейской комиссии г-н Ахиале Орзали; начальник департамента борьбы с незаконным оборотом наркотиков МВД, генерал-майор милиции Анатолий Науменко; начальник Управления по борьбе с международным наркобизнесом СБУ Андрей Кожемякин; начальник отдела противодействия преступности на границе Государственной таможенной службы Виктор Лукьянец; руководитель отдела информации Программы развития ООН (UNDP) Дмитрий Васильев; программный советник UNDP Сергей Дворяк, глава Координационного совета всеукраинской сети ЛЖВ Владимир Жовтяк и другие специалисты.

Выступление г-на Орзали было посвящено программе БУМАД, первая часть которой успешно имплементирована в Украине. БУМАД представляет собой программу «зонтичного» типа, в рамках которой представляется помощь Белоруссии, Украине и Молдове для снижения интенсивности торговли наркотиками путем улучшения законодательной базы, технического и методологического потенциала правоохранительных органов для борьбы с незаконным оборотом наркотиков. Инициированная в 2003 году, программа рассчитана на 5 лет, финансируется Европейским Союзом, реализуется Программой развития ООН. Бюджет первой фазы, завершенной к настоящему моменту, составил 2,2 млн. евро, для БУМАД предполагается выделить 1,5 млн. евро.

Национальными партнерами программы выступает МВД, СБУ, таможенная и пограничная службы, Минздрав и неправительственные общественные организации. Особое внимание будет уделено формированию аналитической системы обмена информацией, обучению персонала правоохранительных служб, координации действия различных департаментов, улучшению материально-технической базы, приобретению современных высокочувствительных приборов для обнаружения наркотиков и их идентификации. Национальная обсерватория для решения медицинских проблем химической зависимости будет создана при Минздраве Украины.

Согласно статистике в Украине официально зарегистрировано 86 тыс. людей, зависимых от наркотиков, из которых 66 тыс. инфицированы ВИЧ. Однако реально эти цифры, по оценкам экспертов, могут доходить до 1-2%. Специальные исследования подтверждают, что в Украине проживают более полумиллиона потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), 80% из которых — носители ВИЧ/СПИДа. Если взять во внимание всех наркоманов/токсикоманов, которые предпочитают другие пути введения наркотических средств (таблетки, вдыхание порошка или курение), то их число превысит миллион. Не менее 95% из них употребляют опиаты, в том числе героин. Ежегодно на наркоучет ставят около 12 тыс. человек и почти 2 тыс. умирают от передозировки. Подобную статистику можно рассматривать как угрозу национальной безопасности. Прогнозы, сделанные специалистами СБУ, совпадают с реалиями жизни. В последние годы отмечается существенный рост незаконных операций с наркотическими средствами и их прекурсорами. Кроме роста внешних поступлений, транзитов через нашу страну, активизировалось внутреннее наркопроизводство с вовлечением в преступную деятельность высококвалифицированных специалистов-химиков. Год назад в Украине была обнаружена и уничтожена подпольная лаборатория, производящая психотропный препарат фенциклидин, известный в среде потребителей как «ангельская пыльца». Такая лаборатория принесла сомнительную славу Украине.

Основными поставщиками наркотиков являются страны Юго-Восточной Азии и Латинской Америки, Афганистан, Таджикистан, Россия, Турция, Молдова, Румыния. Только Афганистан в 2003 году произвел 3,6 тыс. тонн, эта страна является наибольшим производителем героина. Чтобы произвести 1 кг героина, нужно вырастить мак на площади в два гектара.

По данным МВД Украины, в 2004 году было выявлено 27 тыс. преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков. Ликвидировано 118 нелегальных лабораторий по их производству и свыше 1,4 тыс. точек сбора людей, употребляющих наркотические средства. Особую обеспокоенность вызывает рост наркомании среди несовершеннолетних.

Виды наркотиков

Понятие «наркотик» произошло от греческого «narcoticos» — усыпляющий, однако из более чем двухсот средств, используемых сегодня наркоманами, только опиаты и ноксирон обладают снотворным действием. Другие наркотические средства, являясь психостимуляторами и психомиметиками, оказывают возбуждающее действие, поэтому понятие «наркотическое средство» применяется ко всем ядам и веществам, которые способны вызывать эйфоризирующее, снотворное, болеутоляющее или возбуждающее действие.

Наиболее часто употребляемыми в мире наркотиками (до 70-80%) являются опиаты, получаемые из сока опийного мака. Это — героин, морфий, кодеин и другие соединения. В небогатой Украине доминирует употребление кустарно изготовленной наркотической жидкости, называемой ширкой. Зависимость от опиатов наступает быстро — после 2-3 приемов. Опиаты вызывают состояние эйфории, оживляют фантазии и создают иллюзию легкости физической и умственной работы. Наркоманы-новички нередко по собственному желанию могут «заказать» и менять свои переживания. Однако уже через несколько месяцев «контроль» над видениями утрачивается, приступы эйфории укорачиваются и для их «прихода» требуются все более высокие дозы наркотика (состояние толерантности), а приятные переживания вытесняются ужасными сценами и галюцинациями.

Состояние абстиненции (синдром отмены, или в просторечье «ломка») возникает через 4-8 часов после приема дозы, сопровождается мучительными болями в мышцах, суставах и внутренних органах, кровавым поносом, слезо- и слюнотечением, нарушением сердечного ритма и дыхания, вплоть до судорог и комы. Абстиненция, а не чувство эйфории, становится главным мотивом для нового приема наркотика у наркомана со стажем. Мысли о нем становятся навязчивыми настолько, что наркотик превращается в основу жизненных интересов, все другое уходит на задний план. Необходимость денег на приобретение дорогостоящих наркотиков заставляет их потребителей воровать и грабить. Опиаты, как правило, употребляют в инъекционной форме, их потребители пользуются одним шприцем, что приводит к распространению сопутствующих болезней: СПИДа, гепатита и рака. По статистике, половина тех, кто «сел на иглу» умирают в течение 3-4 лет от болезней и передозировки, только в Киеве от передозировки ежедневно погибают 2-4 человека.

С усугублением психической и физической зависимости личность ПИН деградирует, он становится конфликтным и агрессивным, безразличным к окружающему миру, эгоцентричным. Глубокая депрессия сменяется приступами безрассудства, травматизмом, нарушения сна и кошмары вызывают чувство страха перед наступлением ночи, что заставляет употреблять новые дозы наркотиков или снотворных.

Опиоиды, в отличие от опиатов, — это синтетический аналог опиумных препаратов, их получают не из мака, а химическим путем. К опиоидам относят дарвон, демерол, лепиридин, трамадол и метадон.

Таблетки метадона официально назначают для лечения героиновой зависимости, однако он сам вызывает зависимость и толерантность.

Препараты конопли, прежде всего гашиш, вызывают схожие с опием эффекты. При их приеме развивается эйфория с двигательным и речевым возбуждением, яркими галлюцинациями, ощущением беззаботности и веселья, сменяемыми дремотой и красочными сновидениями. При употреблении гашиша происходит раздвоение собственного «Я», когда фантастическое существо продуцирует у другого бесчисленные идеи, большая часть которых, к счастью, не успевает реализоваться в силу их быстрой сменяемости.

Марихуану получают из растения каннабис и обычно употребляют, как и гашиш, в виде сигарет-самокруток (косяки), реже добавляют в пищу. Один косяк марихуаны по поражающему действию на дыхательные пути приравнивается 25 сигаретам. Марихуана задерживает умственное и половое развитие, вызывает нарушение координации, ухудшение памяти, обжорство. Нередко марихуана становится «стартовым» наркотиком на пути к «тяжелым», таким как ЛСД, кокаин, героин, поскольку для того, чтобы получить приятные ощущения («приход» эйфории) даже большого количества сигарет вследствие развития толерантности (привыкания) становится недостаточно. Марихуана — наиболее распространенный наркотик среди молодежи всех стран.

Кокаин представляет собой психостимулятор, полученный из листьев коки, действующий вначале возбуждающе, а затем парализующе. Кокаин принимают внутривенно, но чаще вдыхают белый порошок через нос. Маниакальноподобное кокаиновое опьянение сопровождается убыстрением мыслительных процессов, расторможенностью, повышением либидо, особенно у женщин. Абстинентный синдром при кокаинизме выражен нерезко и обычно развивается только сильная психическая зависимость, без физической. Однако систематическое применение кокаина приводит к истощению организма. Фаза эйфории быстро сменяется тревожно-депрессивными состояниями. С годами приходит кокаиновый паралич, сходный с сифилитическим. Характерны бред величия, повышенное настроение, болтливость, суетливость на фоне выраженного слабоумия и собственной некритичности. В ряде случаев возникают кокаиновые эпилепсии.

Крек — разновидность недорогого кокаина, который курят, причем наркоманы для усиления эффекта смешивают его с бикарбонатом и эфиром. Такая токсикомания получила название «фрибэйзинга». «Приход» наступает быстро и интенсивно, но длится недолго (5-10 минут), за которым наступает резкий упадок сил с сильным желанием к повторному приему наркотика.

Наркомания амфетаминового типа близка по проявлениям к кокаиновой. Амфетамины — это тоже психостимуляторы с выраженным возбуждающим эффектом, вызывают прилив сил, интеллектуальной продуктивности, однако не дают эйфории и тяжелых проявлений абстиненции. Многие амфетамины (первитин — по жаргонному винт, фенамин, метамфетамин) легально продаются по рецептам как лечебные средства, что повышает степень их доступности. Кустарно готовится «эфедрон» из эфедрина. Систематический прием амфетаминов ведет к быстрому разрушению организма вследствие его перенапряжения. В результате, наступают опустошенность, глубокая усталость и потребность в длительном сне.

Снотворные средства, используемые в медицине для лечения нарушений сна, нередко используют наркоманы вместе с амфетаминами или алкоголем для усиления эйфории. При длительном их применении вместо снотворного эффекта возникают особое повышенное настроение, приливы бодрости, говорливости и избыточной двигательной активности.

Еще одно легально продаваемое лекарственное обезболивающее средство — трамадол, которое вызывает нарастающее беспокойство у сотрудников правоохранительных органов в силу повального увлечения им молодежи. Генерал Науменко, выступая на пресс-конференции, подчеркнул, что эффективно бороться со стремительно набирающей обороты «таблеточной чумой» можно только тогда, когда доступ к трамадолу будет ограничен в законодательном порядке, по красным (как наркотики), а не обычным рецептам. Он также считает, что в Верховной Раде должен быть специальный комитет по наркотикам.

Галлюциногены и токсические средства — это широкая гамма препаратов, легально продаваемых в магазинах. Средства бытовой химии, растворители, клеи широко используют малолетки ввиду их доступности и дешевизны.

К легальным наркотическим средствам можно отнести алкоголь, привыкание вызывают также кофеин и эфедрин.

Головной мозг — основная мишень для наркотика

В 1975 году ученые Х. Костерлиц и Р. Хьюз обнаружили в экстрактах мозга вещество, обладающее опиатной активностью. Это были нейропептиды — эндорфин и энкефалин с морфиноподобными свойствами. Эти естественные вещества обладают важными свойствами для жизнедеятельности организма. Они участвуют в проведении нервных импульсов, выполняя важную функцию по соблюдению баланса между старт- и стопзонами головного мозга, между системами «удовольствия» (приятные эмоции) с возбуждением (усиление интеллектуальной и физической активности) и «наказания» с торможением.

Естественные опиаты, продуцируемые нервными клетками, подобно качающемуся маятнику регулируют эмоциональный баланс, состояние спокойного сна или экстремального бодрствования, требующих различной мобилизации сил организма. Возникшая, например, при ударе сильная боль ведет к мощному выбросу эндорфинов, которые гасят эту боль.

Вводимые извне опиатные наркотики действуют на те же самые опиатные рецепторы клеток головного мозга, приводя к диссонансу нормального мироощущения и физиологических функций.

Заместительная терапия

Лечение наркомании сложно и дорогостояще. Считается, что наркомана со стажем нельзя вылечить, избавить от наркотической зависимости. Программы, ориентированные на полное прекращение употребления наркотиков, в лучшем случае, обладают 25-30% эффективностью и то при лечении в начальной стадии заболевания и приверженности больных к лечению. Кроме того, программы дорогостоящие. Даже богатые страны Западной Европы и Северной Америки не могут позволить себе обеспечения таких программ из госбюджета. Поэтому в ряде стран применяют заместительную терапию, заменяют нелегально употребляемый наркотик на синтетические аналоги, устраняющие абстинентный синдром (ломку).

Заместительня терапия базируется на использовании идентичных наркотику соединений, взаимодействующих с опиатными рецепторами клеток головного мозга. Примером агонистов опиатов служит метадон. Для лечения наркотической зависимости используют и антагонисты, однако чистые антагонисты не вызывают эйфории, поэтому они используются либо в конечной стадии лечебных программ, ориентированных на полный отказ от использования наркотиков, либо для лечения передозировок. Типичный антагонист опиатов — налоксон. Бупренорфин, обладая свойствами агониста/антагониста, не срабатывает как наркотик и, в отличие от метадона, не вызывает зависимости. Однако бупренорфин в 5 раз дороже метадона. Стоимость метадона невысока, и годовой курс для одного пациента обходится в 60-80 долларов США.

Для заместительной терапии опиатной зависимости используют пять препаратов, два из которых — метадон и бупренорфин — наиболее распространены. Метадон разработан еще в 1919 году для спасения человечества от героиновой чумы, однако до сих пор нет однозначного отношения к целесообразности его использования в заместительной терапии. Метадон предупреждает развитие абстинентного синдрома при разовом ежедневном приеме. Заместительная терапия разработана только для опиумной наркомании (героин, морфий, кодеин, ацетилированный экстракт маковой соломки), однако 90% зарегистрированных в Украине наркоманов страдают именно опиумной зависимостью. Заместительная терапия не решает проблемы наркомании в целом, однако она сильно облегчает проблемы, связанные с ней.

Сторонники метадоновой терапии приводят следующие неоспоримые факты. Таблетки метадон принимают легально. Это значит, что у ПИН, во-первых, отпадает необходимость поиска нелегальных наркотиков и криминального вовлечения в сферу добывания денежных средств; а во-вторых, обрывается цепочка распространения опасных инфекций — ВИЧ, гепатитов В и С и других инфекций, передаваемых через кровь. Именно последнее обстоятельство вынудило правительства некоторых стран ускорить внедрение программ заместительной терапии. Сейчас в эти программы привлечено более 500 тыс. пациентов. Наибольшее их количество в США — около 200 тыс., в странах Европы — до 300 тыс., в Австралии — 20 тыс. В последние годы заместительную терапию начали применять в странах Восточной Европы и новых государствах бывшего СССР.

Противники метадоновой программы считают, что регулярная выдача наркоманам заменителя, по сути, представляет легализированную форму «наркотического пайка», поскольку методон — это не способ лечения, а замена одного, пусть даже менее опасного, наркотика на другой. Они считают, что при ненадлежащем контроле выдачи метадона, это может спровоцировать формирование новой прослойки наркоманов — метадоновых. Анатолий Науменко, выступивший на пресс-конференции, подчеркнул, что нужно поддерживать ПИН, но не путем их «подсадки» на метадон. Внедрению программ заместительной терапии должна предшествовать четкая регламентация порядка контроля за оборотом, назначением и списанием. Поскольку подобная регламентация, разработанная Минздравом и согласованная с организациями, контролирующими незаконный оборот наркотиков, отсутствует, то говорить о масштабном применении метадона или бупренорфина рано. По его мнению, необходимо создать экспертную комиссию для оценки эффективности и целесообразности метадоновой заместительной терапии, больше уделять внимания созданию центров реабилитации и профилактики наркомании, разъяснительной работе в СМИ, укреплять материальную базу служб, задействованных в борьбе с криминальным распространением наркотиков.

Виктор Лукьянец обратил внимание, что таможенная служба Украины не имеет ни одной современной лаборатории для определения спектра наркотических средств. Полагаться только на нос собаки — значит, пропускать многие синтетические наркотические новинки. Нередко таможенные службы задерживают подозреваемых в провозе наркотических средств, но не могут доказать их причастность к тяжелому преступлению.

Пока различные ведомства ломают копья в дискуссиях о целесообразности заместительной терапии в рамках пилотных проектов, наркомания бурно расцветает в Украине. И хотя есть законодательные документы, разрешающие внедрение заместительной терапии, например приказ Минздрава Украины № 226 от 27.07.1998 г. «Унифицированные стандарты наркологической помощи населению в лечебно-профилактических учереждениях», есть легализация метадона в виде государственной регистрации Фармакологического центра, Украина остается одной из немногих стран, которой не удалось апробировать то, что давно применяется в других странах.

Всемирная организация здравоохранения, Управление ООН по наркотикам и преступности, объединенные программы ООН по СПИДу рекомендуют использовать заместительную терапию для лечения наркозависимости, как эффективный способ профилактики распространения ВИЧ/СПИДа. В большинстве стран мира дискуссии об использовании заместительной терапии давно перешли в плоскость рутинной практики. В Украине, как известно, 70% ПИН инфицированы ВИЧ, а по темпам распространения ВИЧ/СПИДа наша страна — мировой лидер. Борьба со СПИДом без обращения внимания на проблемы наркомании будет неэффективной.

Главный нарколог МЗ Украины Анатолий Виевский, директор Украинского Центра профилактики и борьбы со СПИДом Алла Щербинская, менеджер программы «Инициативы в сфере здоровья» МФ «Видродження» Денис Полтавец, советники Программы развития ООН Юрий Кобыща и Сергей Дворяк считают, что если решение по метадону в рамках государственной программы требует согласованного участия специалистов различных ведомств, то решение по пилотным проектам должно быть принято как можно скорее, особенно в связи с началом масштабного антиретровирусного лечения больных СПИДом.