Детский инсульт

Детский инсульт считается гетерогенным по этиопатогенезу и клиническому течению, поэтому усовершенствование знаний в области детского инсульта необходимо для оказания качественной лечебно-профилактической помощи.

Н.А. Шнайдер, д.м.н., Институт последипломного образования, ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Красноярск, Россия

Показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга в России – одни из наиболее высоких в мире. В качестве синонимов зарубежные специалисты обычно употребляют термины «смертность от цереброваскулярных заболеваний» и «смертность от инсульта». Средняя заболеваемость инсультом во взрослой популяции в Российской Федерации (по данным НАБИ, 2003) составляет 4,6 случая на 1 тыс. населения в год, официальная статистика заболеваемости детским инсультом в нашей стране отсутствует. Инсульт не является заболеванием, встречающимся только у людей пожилого возраста. Согласно доступным данным зарубежной медицинской литературы и медицинской статистики, заболеваемость инсультом у детей первого месяца жизни равна таковой у взрослых в возрасте 50-55 лет; средняя заболеваемость детским инсультом (от 1 месяца до 18 лет) – около 7,8 случая на 100 тыс. населения в год.
Дефиниция детского инсульта. Инсульт (цереброваскулярный удар) – острое нарушение мозгового кровообращения, которое длится 24 ч и более и сопровождается развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы. Транзиторные ишемические атаки характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.
По типу развития детские инсульты, как и инсульты у взрослых, подразделяют на две большие группы (ишемические и геморрагические), которые в свою очередь делятся на подгруппы в зависимости от патогенеза и характера острого сосудистого поражения головного мозга. Ишемический инсульт (ИИ) у детей и подростков неоднороден, он включает следующие подтипы: тромботический (тромбоэмболический), гемодинамический, лакунарный (глубинный мелкоочаговый инфаркт мозга), инсульт по типу гемореологической микроокклюзии, атеротромботический. Геморрагический инсульт (ГИ) подразделяют на субарахноидальное, субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозное, вентрикулярное кровоизлияние. Кроме того, выделяют нетравматическую субдуральную и эпидуральную гематомы [9, 11, 29].
Терминология детского инсульта несколько отличается от терминологии инсульта у взрослых и включает следующие понятия [1, 15, 20, 31]:
• перинатальный – при развитии заболевания между 28-й неделей гестационного возраста и 1-м месяцем жизни ребенка (после рождения);
• фетальный (пренатальный, внутриутробный) – до рождения ребенка;
• детский – в возрасте от 1 месяца до 18 лет.
Этиология и факторы риска инсульта у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых, в первую очередь, по их значимости [1, 9, 11, 20, 25-27]. Основными факторами риска инсульта у новорожденных являются перинатальная черепно-мозговая травма и травма шейного отдела позвоночника с экстравазальной компрессией позвоночных артерий, затем следует серповидно-клеточная анемия (поэтому риск инсульта у чернокожих детей в 2 раза выше, чем у светлокожих). Даже без учета серповидно-клеточной анемии риск инсульта у чернокожих детей все равно остается на 61% выше, чем у светлокожих. Около 50% ИИ у детей обусловлено гипоплазией (аплазией) или окклюзией сосудов, кардиальной патологией, в том числе врожденными и приобретенными пороками сердца. Кроме того, известно, что дети, переболевшие ветрянкой, в 3 раза чаще предрасположены к инсульту, чем в среднем в детской популяции. Риск инсульта у мальчиков на 28% выше, чем у девочек [15, 16, 25].
Анализируя значимость этиологических факторов перинатального инсульта, следует отметить, что ГИ у новорожденных чаще ассоциированы со стремительными родами, низкой массой тела при рождении, разрывами артериальных аневризм и артерио-венозных мальформаций; ИИ – с нейроинфекциями (Haemophilus influenzae), включая энцефалит и менингит, врожденными пороками сердца и клапанов, экстравазальной компрессией позвоночной артерии, дефицитом протеина С и S, гипергомоцистеинемией, обезвоживанием организма (например при диарее), болезнью мойа-мойа, гиперкоагуляциями на фоне мутации V фактора Лейдена (fVL).
Этиологические факторы инсульта у дошкольников. ГИ связывают с разрывами артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, васкулитами (инфекционными, аутоиммунными, медикаментозными), заболеваниями крови (гемофилией, болезнью Верльгофа и др.); ИИ – с врожденными пороками сердца и клапанов, аномалиями развития церебральных сосудов (аплазиями, гипоплазиями, патологической извитостью), антифосфолипидным синдромом, серповидно-клеточной анемией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне онкологических заболеваний, специфическими артериитами (болезнью Такаясу, болезнью Кавасаки, системной красной волчанкой, гиперсенситивными васкулитами), гомоцистинурией, полицитемией, болезнью мойа-мойа, MELAS-синдромом (митохондриальная энцефалопатия, лактат ацидоз), травмой шеи с экстравазальной компрессией позвоночных артерий.
Этиология инсульта у детей старшего возраста и подростков. ГИ, прежде всего, ассоциирован с разрывами артериальных аневризм и артериовенозных мальформаций, васкулитами (инфекционными, аутоиммунными, медикаментозными), заболеваниями крови (гемофилией, болезнью Верльгофа и др.), наркоманией (кокаином, амфетамином и пр.); ИИ – с врожденными пороками сердца и клапанов, аномалиями развития церебральных сосудов (аплазиями, гипоплазиями, патологической извитостью), антифосфолипидным синдромом, серповидно-клеточной анемией, синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания на фоне онкологических заболеваний, специфическими артериитами (болезнью Такаясу, болезнью Кавасаки, системной красной волчанкой, гиперсенситивными васкулитами), гомоцистинурией, полицитемией, болезнью мойа-мойа, MELAS-синдромом, травмой шеи с экстравазальной компрессией позвоночных артерий, артериальной гипертонией [24, 30, 31].
Эпидемиология инсульта у детей и подростков. Первое исследование заболеваемости ИИ в детской популяции проведено в 1965-1974 гг. в Рочестере (США), его результат составил около 0,6 случая на 100 тыс. детского населения в год. В последующие годы были получены результаты нескольких эпидемиологических, в том числе мультицентровых исследований. Так, Beran-Koehn (США, 1955-1994) показал, что частота возраст-специфических артериальных ИИ у детей в возрасте до 14 лет составила 1,3, геморрагических – 1,1 случая на 100 тыс. населения. Lynch (1979-2000), изучавший в США эпидемиологию детского инсульта в возрасте от 30 дней до 18 лет, приводит более высокие показатели: ИИ – 7,8, ГИ – 4,1, всего детских инсультов – 11,9 случая на 100 тыс. популяции.
В Швеции эпидемиологическое исследование (Eeg-Olofsson, 1970-1979) продемонстрировало общую заболеваемость инсультом в детской популяции до 14 лет, равную 2,1 случая на 100 тыс. населения в год; исследование Giroud (1985-1993), проведенное во Франции, – более высокую заболеваемость инсультом: 7,9 – ИИ, 5,1 – ГИ, 13 – ишемических и геморрагических инсультов на 100 тыс. населения в возрасте до 16 лет.
Эпидемиологию детского ИИ в Канаде изучал DeVeber (2000), он приводит данные: 2,1 случая на 100 тыс. детского населения в возрасте от 30 дней до 18 лет.
Высокие показатели распространенности инсультов у детей в возрасте до 11 лет обнаружены Al-Sulaiman (1991-1996) в Саудовской Аравии: 29,7 случая на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста в год.
Эпидемиология ГИ у детей основывается в основном на результатах отдельных локальных исследований или описаниях клинических случаев. Заболеваемость ГИ вариабельна, по данным разных авторов, она варьирует от 1,5 до 5,1 случая на 100 тыс. популяции детского населения в год. По данным госпитального регистра ГИ, у детей в Калифорнии (США) число госпитализаций составляет от 1,5 до 6,4 случая на 100 тыс. популяции в год, что ниже таковой при ИИ. Частота ГИ преобладает у мальчиков (медиана – в возрасте 7-8 лет). Около 80% геморрагий у детей и подростков – корковой локализации, 20% развиваются в области подкорковых ядер.
Несмотря на высокую значимость этой проблемы с демографической и социально-экономической точек зрения, эпидемиологические исследования инсульта в детской популяции часто локальны по поставленным задачам, очень дороги, поэтому недостаточно всесторонни и проводятся на ограниченной территории планеты. Как следствие, возникают значительные сложности в дальнейшей разработке основ интегральной популяционной стратегии цереброваскулярных заболеваний у детей и подростков. В то же время важность и эффективность широкомасштабных эпидемиологических исследований достаточно очевидна.
Анализ доступных данных зарубежной медицинской литературы, которые отражают результаты локальных и мультицентровых эпидемиологических исследований, посвященных изучению заболеваемости первичным и повторным инсультам, а также данных смертности и летальности от инсульта у детей и подростков демонстрирует наибольшую заболеваемость инсультом у детей первого месяца жизни: 24,7 случая перинатального инсульта на 100 тыс. новорожденных, родившихся в срок более 31-й недели гестационного возраста, и около 28,6 случая – среди детей, родившихся в срок до 31-й недели гестационного возраста, включая 6,7 – ГИ и 17,8 – ИИ. Средний риск перинатального ИИ составляет 1 случай на 4 тыс. родившихся живыми новорожденных и больше среди мальчиков и детей негроидной расы [4, 5, 31].
Заболеваемость детским инсультом в США составляет 7,8 случая на 100 тыс. популяции в год у детей до 1 года и 2-3 случая – от 1 месяца до 18 лет; во Франции около 13 случаев – у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет.
Заболеваемость детским ГИ (у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет) диагностируется от 1,5 до 5,1 на 100 тыс. детского населения в год (средняя заболеваемость – 2,9), при этом у детей мужского пола выше, чем у женского – 1,5 : 1 [3].
Заболеваемость детским ИИ (у детей в возрасте от 1 месяца до 18 лет) варьирует от 0,6 до 7,9 случая на 100 тыс. населения в год, при этом среди мальчиков выше, чем у девочек и составляет 1,5 : 1 [1, 4, 5, 19].
Смертность от детского инсульта в США составляет 0,6 случая на 100 тыс. населения (1-15 лет) в год и выше среди мальчиков и детей негроидной расы [7, 16].
Летальность детского инсульта варьирует, по данным разных авторов, от 7 до 28% [7, 16].
Средний риск повторного инсульта у детей – около 20%, при этом у детей с одним идентифицированным фактором риска (фоновым заболеванием) средний риск повторного инсульта в пределах 8%, при сочетании двух факторов и более нарастает в геометрической прогрессии и составляет 42% детей, перенесших первичный инсульт [13-16, 25-27, 30, 31].
Клиника детского инсульта. Клинические проявления инсульта у детей в общем не отличаются от таковых у взрослых, однако диагностика его значительно затруднена, особенно у новорожденных и детей первых лет жизни, которые не способны четко идентифицировать или описать свои ощущения, и зачастую не находят достаточного понимания своих проблем у родителей и родственников. Кроме того, среди практикующих врачей (педиатров, детских неврологов, семейных врачей и др.) бытует мнение о том, что инсульт – прерогатива только людей пожилого возраста. Вследствие вышеперечисленных причин диагностируется детский инсульт в большинстве случаев поздно или не устанавливается вовсе, клинические проявления заболевания объясняют иными причинами (переутомлением ребенка, нейроинфекцией неясной этиологии и т. д.) [1-3, 19, 24].
Тревожные признаки развития инсульта у детей – внезапная временная слабость или бесчувственность лица, верхней или нижней конечности; временные затруднения или потеря речи, трудности в понимании речи; внезапная временная потеря или ухудшение зрения, особенно на один глаз; ситуация, когда изображение двоится в глазах (ребенок начинает закрывать один глаз при игре, чтении, рисовании, уменьшая выраженность диплопии); необъяснимая головная боль или изменения в привычном для ребенка течении (ощущениях) головной боли; временное головокружение или потеря равновесия; недавнее изменение в характере или умственных способностях. Могут поражаться чувства пространства, ориентации тела и равновесия; ребенку может казаться, что он стоит ровно и прямо, а на самом деле наклонен в одну сторону. У детей, перенесших инсульт, рассеяно внимание, могут быть серьезно нарушены память, способность логически мыслить и рассуждать. Возможна потеря контроля за работой мочевого пузыря или кишечника вследствие перенесенного инсульта, но это, как правило, носит временный характер [5, 6, 16].
Общемозговая симптоматика инсульта заключается в снижении уровня бодрствования от субъективных симптомов и легкого оглушения до глубокой комы; ощущениях затуманенности в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головной боли; боли по ходу спинномозговых корешков; могут возникать тошнота и рвота. Объективно (при неврологическом осмотре) диагностируют менингеальную симптоматику в виде напряжения заднешейных мышц; положительных симптомов Кернига, Брудзинского (верхнего, среднего, нижнего), Бехтерева и др.
Очаговая неврологическая симптоматика зависит от типа инсульта (геморрагического или ишемического) и подтипа ИИ [29], а также от локализации, объема инсульта и бассейна кровоснабжения головного мозга (рис. 1-2).
При окклюзии средней мозговой артерии (СМА) развиваются контралатеральные гемиплегия и гемигипестезия, гомонимная гемианопсия (синдром «трех геми»); контралатеральный парез взора; афазия (при поражении доминантного полушария); апраксия, агнозия, асоматогнозия и анозогнозия (при поражении недоминантного полушария). При поражении ветвей СМА возникают неполные синдромы: моторная афазия + контралатеральный парез руки и лицевого нерва (при окклюзии верхних ветвей СМА); сенсорная афазия (при окклюзии нижних ветвей СМА).
При окклюзии передней мозговой артерии (ПМА) возникает паралич контралатеральной ноги, контралатеральный хватательный рефлекс, спастичность с непроизвольным сопротивлением пассивным движениям, абулия, абазия, персеверации и недержание мочи.
При нарушениях кровотока в бассейне внутренней сонной артерии возможны различные варианты течения инсульта: бессимптомное, недостаточность кровотока в системе СМА, снижение кровотока в зонах смежного кровоснабжения (чаще между ПМА и СМА), слабость или парестезии в контралатеральной руке, центральный контралатеральный парез лицевого и подъязычного нервов, преходящая монокулярная слепота.
Варианты клинической картины при окклюзии задней мозговой артерии: контралатеральная гомонимная гемианопсия + амнезия + дислексия без дисграфии + легкий контралатеральный гемипарез с гемианестезией; поражение ипсилатерального глазодвигательного нерва + контралатеральные непроизвольные движения + контралатеральная гемиплегия или атаксия.
При нарушении кровотока в вертебробазилярном бассейне клиническая картина зависит от уровня поражения сосудов. Например, при окклюзии ветвей базилярной артерии (в зависимости от уровня поражения) могут развиться ипсилатеральная атаксия, контралатеральная гемиплегия и гемианестезия, ипсилатеральный парез взора с контралатеральной гемиплегией, поражение ипсилатерального лицевого нерва, межъядерная офтальмоплегия, нистагм + головокружение + тошнота и рвота, шум в ушах и потеря слуха, небная миоклония и осциллопсия.
При окклюзии ствола базилярной (основной) артерии или обеих позвоночных артерий характерны тетраплегия, двусторонний горизонтальный парез взора, кома или синдром изоляции.
Окклюзия внутричерепного (интракраниального) отдела позвоночной или задненижней мозжечковой артерии проявляется различными синдромами поражения продолговатого мозга. Латеральный синдром продолговатого мозга наиболее частый в клинической практике (нистагм, головокружение, тошнота, рвота, дисфагия, охриплость голоса); ипсилатеральные нарушения чувствительности на лице, синдром Горнера и атаксия; контралатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности.
Лакунарные инсульты (глубинные мелкоочаговые инфаркты мозга) развиваются у детей вследствие поражения мелких пенетрирующих артерий мозга в результате их липогиалиноза, чаще при сахарном диабете и артериальной гипертонии. Для лакунарных инсультов характерны такие клинические синдромы, как изолированные моторный и сенсорный инсульты, синдром «дизартрия/неловкая кисть», ипсилатеральная атаксия с парезом ноги [30, 31].
Дифференциальный диагноз инсульта у детей и подростков проводят с другими неврологическими и соматическими заболеваниями, а также с их осложнениями ( схема ). Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно при гипогликемии, уремии, печеночной недостаточности, инфекционных заболеваниях, гнойных заболеваниях придаточных пазух носа, черепно-мозговой травме, интоксикациях, опухолях головного мозга, мигрени [16, 19, 21-23].
Этапы оказания помощи детям при инсульте:
1) догоспитальный (семейные врачи, педиатры, специализированные неврологические и линейные бригады скорой помощи);
2) интенсивная терапия (отделения детской нейрореанимации, блоки интенсивной терапии детских отделений, нейрохирургические отделения);
3) восстановительное лечение (детское неврологическое отделение, реабилитационные детские отделения, детские реабилитационные центры);
4) диспансерный (районный детский невролог, педиатр, семейный врач) [12, 19].
Лечение. Ведение детей с острым ИИ включает агрессивное лечение инфекций, лихорадки, артериальной гипертонии, гипо- и гипергликемии, эпилептических припадков для уменьшения степени повреждения головного мозга [6, 12, 24, 30, 31]. Роль гипотермии и применения нейропротекторов при детском инсульте изучены в меньшей мере, чем при инсультах у взрослых. В доступной специальной медицинской литературе есть отдельные описания клинических случаев с применением тромболитиков в острейшем периоде ИИ у детей и подростков, но применение этих препаратов у таких пациентов сопряжено с высоким риском геморрагических осложнений [29]. Тромболитическую терапию рекомендуют при детском ИИ только в определенных ситуациях [23].
Декомпрессионная гемикраниоэктомия при больших унилатеральных инсультах, чаще применяющаяся у взрослых, находит меньшее применение в детской ангионеврологии [17]. Острые заместительные гемотрансфузии рекомендуются детям с патологией свертывающей и противосвертывающей систем крови, серповидно-клеточной анемией [2, 28].

Литература
1. Abram H., Knepper L., Warty V., Painter M. Natural history, prognosis and lipid abnormalities of idiopathic ischemic childhood stroke // J Child Neurol. – 1996. – Vol. 11. – P. 276-282.
2. Adams R.J., McKie V.C., Hsu L. et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography // N Engl J Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 5-11.
3. Broderick J., Talbot G.T., Prenger E. et al. Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intra-cerebral hemorrhage // J Child Neurol. – 1993. – Vol. 8. – P. 250-255.
4. Cardo E., Monros E., Colome C. et al. Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hyperhomocysteinemia, and vitamin status // J Child Neurol. – 2000. – Vol. 15. – P. 295-298.
5. Carolei A., Marini C., Ferranti E. et al. A prospective study of cerebral ischemia in the young: analysis of pathogenic determinants // Stroke. – 1993. – Vol. 24. – P. 362-367.
6. Carvalho K., Garg B. Arterial strokes in children // Neurol Clin North Am. – 2002. – Vol. 20. – P. 1079-1100.
7. Fullerton H.J., Chetkovich D.M., Wu Y.W. et al. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998 // Neurology. – 2002. – Vol. 59. – P. 34-39.
8. Inamasu J., Ichikizaki K., Matsumoto S. et al. Mild hypothermia for hemispheric cerebral infarction after evacuation of an acute subdural hematoma in an infant // Child Nerv Syst. – 2002. – Vol. 18. – Vol. 175-178.
9. Johnson C.J., Kittner S.J., McCarter R.J. et al. Interrater reliabi-lity of an etiologic classification of ischemic stroke // Stroke. – 1995. – Vol. 26. – P. 46-51.
10. Keidan I., Shahar E., Barzilay Z. et al. Predictors of outcome of stroke in infants and children based on clinical data and radiologic correlates // Acta Paediatr. – 1994. – Vol. 83. – P. 762-765.
11. Kenet G., Sadetzki S., Murad H. et al. Factor V Leiden and antiphospholipid antibodies are significant risk factors for ischemic stroke in children // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 1283-1288.
12. Kirkham F.J. Stroke in childhood // Arch Dis Child. – 1999. – Vol. 81. – P. 85-89.
13. Kirkham F.J., Prengler M., Hewes D.K., Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children // J Child Neurol. – 2000. – Vol. 15. – P. 299-307.
14. Kittner S. Stroke in the young: coming of age // Neurоlogy. – 2002. – Vol. 59. – P. 6-7.
15. Kittner S.J., Adams R.J. Stroke in children and young adults // Curr Opin Neurol. – 1996. – Vol. 9. – P. 53-56.
16. Launthier S., Carmant L., David M. et al. Stroke in children: The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome // Neurology. – 2000. – Vol. 54. – P. 371-378.

Полный список литературы, включающий 31 пункт, находится в редакции.

Продолжение читайте в следующем номере.