Патогенез инфаркта миокарда

С точки зрения анатомии сердце человека является органом, состоящим из тканей различных типов, среди которых ведущая роль принадлежит мышечной ткани.

В то же время существует, по меньшей мере, две особенности, кардинально отличающих сердечную мышечную ткань, состоящую из кардиомиоцитов, от других мышц:

сердечная мышца регулярно сокращается и расслабляется «в автоматическом режиме» на протяжении всей жизни организма, причем число таких циклов сокращений и расслаблений миокарда составляет несколько десятков в течение каждой минуты;
сердечная мышца обеспечивает снабжение кровью, насыщенной кислородом, не только всех органов и тканей организма, но и самой себя, благодаря 2 коронарным артериям – правой и левой.

Миокард, выполняющий очень большой объем работы, нуждается в значительном количестве кислорода из артериальной крови даже в том случае, когда человек находится в состоянии покоя (до 4% от общего сердечного выброса такой крови). А при физической нагрузке потребность миокарда в артериальной крови резко возрастает – до 20% от общего сердечного выброса.

При дефиците кислорода в том или ином участке сердечной мышцы быстро развивается одновременное кислородное голодание кардиомиоцитов, ведущее к их гибели, в чем и заключается суть инфаркта.

Ключевая причина

В подавляющем большинстве случаев инфаркта миокарда (свыше 90%) его причиной становится значительное уменьшение просвета одной из двух коронарных артерий (или артерий меньшего размера, отходящих от левой коронарной артерии), вызванное тромбом, сгустком крови. Кардиологи называют такое уменьшение просвета артерии, вызванное тромбом, «тромботическая окклюзия коронарной артерии» или «окклюзия коронарного сосуда».

Окклюзия коронарных артерий в свою очередь чаще всего является следствием такого хронического заболевания как атеросклероз. При атеросклерозе наблюдается нарушение обмена веществ в тканях стенок артерий (в первую очередь метаболизма жиров и белков), в результате чего на внутренних стенках этих кровеносных сосудов образуются бляшки, состоящие из «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности – ЛПНП) и сложных белков липопротеинов. Кроме того, атеросклероз сопровождается и кальцинозом стенок коронарных артерий – отложением в тканях стенок сосудов солей кальция.

Атеросклероз постепенно приводит к сужению просвета артерий и снижению эластичности их стенок. Когда сужение просвета достигает определенного критического значения, развивается ишемическая болезнь сердца – хронический дефицит кислорода в миоцитах, которая без лечения способна привести к острой ишемии миокарда, то есть, к инфаркту.

Факторы риска развития инфаркта миокарда

Кроме атеросклероза к настоящему времени достоверно установлены и другие факторы риска развития инфаркта миокарда (ИМ):

артериальная гипертензия. Гипертония приводит к постоянной перегрузке миокарда, которому приходится с усилием проталкивать необходимое количество крови, насыщенной кислородом, в аорту и отходящие от нее артерии. Перегрузка миокарда повышает его собственную потребность в кислороде и увеличивает риск развития ишемии и инфаркта даже при относительно незначительном дефиците крови, насыщенной этим газом;
сахарный диабет также является фактором высокого риска развития инфаркта. Обусловлено это тем, что избыток глюкозы в крови диабетика с одной стороны пагубно действует на кровеносные сосуды, а с другой – ухудшает способность гемоглобина эритроцитов связываться с кислородом. В результате органы и ткани у больных диабетом начинают страдать от дефицита кислорода;
наличие инфаркта миокарда в анамнезе. У людей, ранее уже перенесших инфаркт миокарда, повышенный риск развития повторного инфаркта сохраняется на протяжении десятилетий;
наследственность (включая, в том числе генетическую предрасположенность к гипертонии, сахарному диабету, ожирению и т. д.);
табакокурение (в том числе пассивное). Продукты горения табака обладают способностью сужать коронарные артерии, что также может спровоцировать инфаркт;
ожирение и сидячий образ жизни. Обе эти патологии взаимосвязаны и способны вызвать уже упоминавшийся атеросклероз, а также гипертонию, болезни обмена веществ, которые сами по себе могут стать причиной инфаркта;
возраст. Даже у очень здоровых людей вероятность развития инфаркта несколько повышается после 45-50 лет.

Источники:

Thygesen, K.; Alpert, J. S.; Jaffe, A. S.; Simoons, M. L.; Chaitman, B. R.; White, H. D, "Third Universal Definition of Myocardial Infarction". Circulation, 2012;126:2020-2035, http://circ.ahajournals.org/content/126/16/2020
"Heart atack", Mayo Clinic, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/heart-attack/symptoms-causes/syc-20373106
"Understanding Heart Attack: The Basics", https://www.webmd.com/heart-disease/understanding-heart-attack-basics#1
Jeffrey L. Anderson, David A. Morrow, "Acute Myocardial Infarction", The New England Journal of Medicine, 2017; 376:2053-2064, http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1606915
H. Michael Bolooki, Arman Askari, "Acute Myocardial Infarction", Cleveland Clinic Center for Continuing Education, https://web.archive.org/web/20170428050921/http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/acute-myocardial-infarction/