Фраксипарин в профилактике тромбоэмболии легочной артерии в общей хирургии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) как причина смерти регистрируется в 2-15% патологоанатомических исследований, являясь самым частым легочным осложнением. Более чем у 70% пациентов ТЭЛА диагностируется посмертно.

Источник ТЭЛА находится главным образом в бассейне нижней полой вены (88%), в т. ч. в венах нижних конечностей (63%), тазовых сплетениях (20%). Кавальный тромбоз отмечается очень редко (1%). Большую тромбогенную опасность представляют острые и хронические тромбофлебиты и варикозное расширение вен нижних конечностей, которые являются основным источником тромбообразования и тромбоэмболии, а также перенесенные ранее ТЭЛА и тромбозы глубоких вен нижних конечностей.

Существуют около 20 факторов, предрасполагающих к ТЭЛА. Главное значение придается нарушению кровообращения, оперативному вмешательству, особенно у пожилых людей и лиц с избыточной массой тела, злокачественным новообразованиям; костным переломам, осложненным родам (табл. 1).

Лечебные мероприятия, направленные на удаление тромба (антикоагуляция, тромболизис, хирургическая тромбэктомия), являются основными, однако для их применения нужно время, которого может оказаться недостаточно: из 3 больных, умерших вследствие ТЭЛА, двое погибают в течение первых 2 ч после эмболизации. Поэтому наиболее важное значение имеют мероприятия, направленные на профилактику ТЭЛА.

Профилактике венозного тромбоза нужно уделять столь же серьезное внимание, как и выполнению самого хирургического вмешательства. Уменьшение частоты этого послеоперационного осложнения позволит снизить показатели связанной с ним заболеваемости и смертности, сократить расходы на лечение заболевания и его последствий. Необходимость осуществления профилактических мер направленных на предупреждение тромбоэмболии в послеоперационном периоде есть у всех без исключения больных, однако их объем должен быть адекватен клинической ситуации и экономически оправдан. Целесообразно соблюдать следующие правила.

• Способ профилактики должен соответствовать степени опасности ТЭЛА – больные с высоким риском нуждаются в более высоком уровне защиты.
• Единственная категория пациентов, не нуждающаяся в профилактике тромбоэмболических осложнений, – пациенты с низкой степенью риска.
• При выборе метода профилактики ТЭЛА целесообразно учитывать его стоимость и экономическую оправданность.

Меры относительно предупреждения ТЭЛА следует принять уже в предоперационный период и продолжить во время и после операции. Перед плановой операцией эффективным и доступным является активное поведение больного. На это следует обязательно обращать внимание, т. к. небольшое пространство отделения больницы резко ограничивает подвижность пациента. Больного следует заранее предупредить о крайней важности в ближайший послеоперационный период ранней активации, необходимой в первую очередь для ритмичного сокращения икроножных мышц. Активное поведение больного способствует ускорению кровотока и предупреждает венозный стаз.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТЭЛА, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин), дезагрегантами (аспирин, клопидогрель), обычным нефракционированным гепарином (НФГ), низкомолекулярными гепаринами (надропарин, эноксапарин, дальтепарин), непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.) [2].

В генезе большинства тромботических явлений ведущая роль принадлежит активации внешнего механизма свертывания крови. Этот механизм преобладает во время беременности, в перинатальный, послеоперационный период, при гнойно-септических осложнениях, антифосфолипидном синдроме, ТЭЛА, остром респираторном дистресс-синдроме, отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами и т. д.

TFPІ-фактор, или липопротеинассоциированный ингибитор коагуляции (LACJ-фактор), является мощным естественным средством угнетения внешнего механизма свертывания крови. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) способны повышать его уровень в крови почти на 500%. В работах последних лет появились сведения об открытии нового, ранее неизвестного механизма действия НМГ на систему гемостаза: 70% противотромботического эффекта препаратов этого класса осуществляется в результате активации ингибитора внешнего пути свертывания – TFPІ-фактора. В течение ряда лет для лечения и профилактики ТЭЛА используют Фраксипарин (надропарин кальция).

Фраксипарин (надропарин кальция, GlaxoSmithKline) получен из стандартного гепарина путем деполимеризации по специальной технологии и является смесью гликозаминогликанов с молекулярной массой от 2400 до 7200 (в среднем 4300) дальтон. Механизм действия Фраксипарина заключается в выраженном ингибировании Ха-фактора при незначительном подавлении IIa-фактора. При этом соотношение анти-Ха и анти-IIа активности составляет 3,5:1, что позволяет достичь длительного антитромботического эффекта без значительных изменений свертываемости крови.

Фраксипарину свойственен тромболитический эффект. В многоцентровых исследованиях Kakkar и соавт. (1985), Encke и соавт. (1988), Kujanh и соавт. (1993) и других доказаны эффективность и безопасность Фраксипарина в медицинской практике [3-6]. В настоящее время этот препарат используют более чем в 140 странах мира. Профилактика тромбоэмболических осложнений Фраксипарином за 13 лет его применения (1986-1998) осуществлена более чем у 65 миллионов пациентов.

Высокая биодоступность, длительный антитромботический эффект, необязательность лабораторного и биологического контроля при приеме препарата в профилактических дозах (кроме подсчета количества тромбоцитов при продолжительности профилактического курса более 7 дней) позволяют считать Фраксипарин средством выбора не только для профилактики ТЭЛА в хирургической практике, но и при лечении целого ряда соматических заболеваний. В противоположность этому следует отметить, что введение НФГ требует контроля активированного частичного тромбопластинового времени перед каждой (!) инъекцией.

Для профилактики тромбоэмболии в общей хирургии вводят 0,3 мл Фраксипарина за 2-4 ч до операции, далее по 0,3 мл 1 раз в сутки в течение как минимум 7 дней. Фраксипарин, в отличие от других НМГ, имеет универсальную для общей хирургии дозировку 0,3 мл, для пациентов как с умеренной, так и с высокой степенью риска. По данным многоцентрового исследования STEP, профилактическое применение Фраксипарина в общей хирургии в течение 7 дней достоверно снижает общую и обусловленную тромбозом летальность.

При передозировке препарата, в случае необходимости, используют протамина сульфат (0,6 мл протамина нейтрализует 0,1 мл Фраксипарина).

Учитывая, что Фраксипарин содержит молекулы, обладающие антикоагулянтным эффектом, для профилактики тромбозов препарат вводят подкожно за 2 ч перед операцией, т. к. за это время его антитромбиновая активность угасает. Пик концентрации Фраксипарина в плазме крови определяется приблизительно через 3 ч после его подкожного введения. Период полувыведения препарата колеблется от 2,3 до 5 ч, а активность анти-Ха сохраняется в течение 24 ч.

Являясь солью кальция, Фраксипарин не нарушает метаболизм межклеточного кальция. Это способствует поддержанию состояния сосудистой стенки и лучшей переносимости пациентами.

Исследование по оценке влияния НМГ (Фраксипарина) на частоту фатальной тромбоэмболии провел G. Pezzuoli и соавт. (1989) у 4498 пациентов из 18 центров с умеренным риском тромбоэмболических осложнений после общехирургической операции (абдоминальной, торакальной и др., 30% – онкопатология). Авторы выявили существенное снижение частоты фатальной ТЭЛА (с 0,18 до 0,09%), тромбоэмболической смертности (с 0,36 до 0,09%, р<0,05) и общей смертности (с 0,80 до 0,36%, р<0,05) в группе Фраксипарина по сравнению с таковыми плацебо. Клиническая значимость различий переносимости терапии была небольшой (ни одно из кровотечений не привело к смерти пациента).

Противопоказаниями к введению Фраксипарина являются: острый бактериальный эндокардит, тромбоцитопения при наличии кровотечения или склонности к нему (за исключением коагулопатии потребления), язва желудка и двенадцатиперстной кишки (но только в острый период), кровоизлияния в головной мозг. Препарат следует применять с осмотрительностью беременным и больным с печеночно-почечной недостаточностью.

При лечении Фраксипарином не рекомендуется одновременно назначать ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспалительные препараты из-за возможности потенцирования действия.

A. Encke и соавт. (1998) в рандомизированном исследовании проанализировали результаты профилактического использования Фраксипарина и обычного гепарина у 1896 пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, которым было выполнено хирургическое вмешательство. В данное время Фраксипарин является единственным НМГ с доказанной наибольшей эффективностью профилактики тромбоэмболических осложнений у больных хирургического профиля с умеренным и высоким риском их развития по сравнению с эффективностью обычного гепарина в низких дозах (по 5000 МЕ 3 раза в сутки). Применение профилактических мероприятий (физических и фармакологических) у пациентов различных групп риска развития тромбоэмболических осложнений представлено в таблице 2.

Таким образом, профилактика ТЭЛА включает назначение Фраксипарина в дозе 0,3 мл за 2-4 ч до операции и затем в течение 7 сут после операции, что, по данным Европейской группы изучения Фраксипарина, позволяет существенно улучшить прогноз. Применение Фраксипарина позволило снизить частоту всех ТЭЛА до 2,8% по сравнению с 4,5% в группе гепарина (р<0,05), проксимальных тромбоэмолических осложнений до 0,4% (против 1,4% в группе гепарина, р<0,05) при одинаковой переносимости терапии в обеих группах.

Чтобы проиллюстрировать необходимость соблюдения рекомендованных консенсусами и рекомендациями сроков профилактики ТЭЛА, следует обратиться к работе D. Bergqvist и B. Linndblad, проанализировавших результаты 5477 патологоанатомических исследований в хирургических стационарах Швеции в «допрофилактическую эру» с 1951 по 1980 год [7]. Оказалось, что у 1274 случаях (23,6%!) была диагностирована ТЭЛА. Причем максимальное количество случаев фатальной ТЭЛА возникало в период до 10 дня включительно после операции. Это свидетельство того, что именно в этот период при отсутствии надлежащей профилактики развивается «синдром отмены» с резким повышением тромбогенной активности. С учетом того, что, как правило, антитромботическая терапия в послеоперационном периоде назначается врачами-анестезиологами и на 3-7-е сут после операции резко прекращается в связи с переводом больного в хирургическое отделение, именно тогда, по данным мировой статистики и собственных наблюдений, наиболее часто развивается ТЭЛА. Поэтому необходимо давать четкие рекомендации продолжать лечение в отделениях хирургического профиля, направленное на профилактику ТЭЛА, например, прямыми антикоагулянтами (НМГ). Наиболее действенной является схема с использованием Фраксиприна в профилактической дозе 0,3 мл в течение не менее 7-10 дней.

Литература

1. Дзісь Є., Томашевська О. Основи гемостазіології. Частина 3 (тромбози та тромбоемболії): Метод. рекомендації. – Львів, 2003. – 47 с.
2. Черний В.И., Кузнецова И.В., Колесников А.Н. Коррекция эндотелиальной дисфункции в аспекте современной модели гемостаза при критических состояниях: Метод. рекомендации. – К., 2006. – 55 с.
3. Бокарев И.Н. Тромбофилические состояния и их клинические аспекты // Клин. мед. – 1991. – № 8. – С. 11-17.
4. Панченко Е.П., Добровольский А.Б Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. – М.: Спорт и культура, 1999. – 464 с.
5. Тарабрин О.А., Симовских А.В., Кирпичникова Е.П. Тромбоэмболия легочной артерии. Современная концепция, базовые принципы терапии: Метод. рекомендации. – Одесса, 2004. – 25 с.
6. Черний В.И., Кабанько Т.П., Кузнецова И.В. Нарушения в системе гемостаза при критических состояниях. – К.: Здоров'я, 2000. – 208 с.
7. Bergqvist D., Lindblad B. A 30-year survey of pulmonary embolism verified at autopsy: an analysis of 1274 surgical patients. Br. J. Surg. 1985 Feb; 72(2): 105-8.

Читайте также

Тромбоэмболия легочной артерии: дискуссия продолжается Тромбоэмболия легочной артерии и… инертность мышления врача Тромбоэмболия легочных артерий в акушерско-гинекологической практике Как выбрать оптимальный препарат для профилактики и лечения венозного тромбоза, основываясь на научных фактах?