Основные принципы диагностики стабильной стенокардии в новых Европейских рекомендациях

В июне 2006 года опубликованы новые рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Этот документ не обновлялся с 1997 года, основанием для его доработки стали результаты многочисленных клинических исследований, проведенных за последние десять лет, которые позволили провести углубленную оценку соотношения риска и пользы существующих методов диагностики, медикаментозного и инвазивного лечения ИБС, расставить приоритеты в ведении пациентов с этим заболеванием.

Диагностический алгоритм при стабильной стенокардии заслуживает отдельного разговора, данная публикация далеко не первая на страницах нашего издания, посвященная этому важному клиническому вопросу. Стенокардия – заболевание, с которым приходится встречаться врачам всех специальностей, а не только кардиологам и терапевтам, поэтому владеть основными навыками ведения таких пациентов должен каждый выпускник медицинского вуза. Основные положения нового европейского документа в плане диагностики стабильной стенокардии прокомментировал доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов.

Согласно новому европейскому консенсусу по стабильной стенокардии клинический диагноз заболевания как и прежде ставится на основании данных детального квалифицированного клинического осмотра больного и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза, а также уточнения тяжести заболевания и его прогноза.

Клиника стабильной стенокардии

Описание патогномоничных клинических признаков стабильной стенокардии остается неизменным более двухсот лет. Стабильная стенокардия – это клинический синдром, который характеризуется чувством давления или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера. Боль локализуется чаще всего за грудиной и может иррадировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий, она провоцируется физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, выходом на холод, обильным приемом пищи, проходит в покое, устраняется при приеме нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут.

При первичном осмотре, до получения результатов объективного обследования, необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди следует классифицировать в зависимости от локализации, характера, длительности, связи с провоцирующими и купирующими факторами. В типичных случаях диагноз стабильной стенокардии не вызывает затруднений: характерны локализация боли, связь между болевыми ощущениями в груди и физической нагрузкой или эмоциональным напряжением, небольшая длительность боли (минуты), при прекращении физического напряжения боль проходит самостоятельно через несколько минут или при приеме нитроглицерина через 1-3 минуты. Следует помнить, что стенокардию могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болью или неприятными ощущениями в груди. Подробные данные анамнеза, клиническое и инструментальное исследования помогают в этих случаях избежать диагностических ошибок.

Классификация стабильной стенокардии

Тяжесть течения стабильной стенокардии определяют в соответствии с классификацией Канадского кардиологического общества, согласно которой выделяют четыре функциональных класса (ФК).

ФК I – обычная повседневная физическая активность. Ходьба или подъем по лестнице не вызывают приступа стенокардии, он возникает при выполнении или очень интенсивной, или очень быстрой, или продолжительной физической нагрузки.

ФК II – небольшое ограничение обычной физической активности. Возникновение стенокардии в результате быстрой ходьбы или быстрого подъема по лестнице, после еды или на холоде, или в ветренную погоду, или под влиянием эмоционального стресса, или в первые несколько часов после подъема с постели; во время ходьбы на расстояние больше 200 м по ровной местности или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в обычном темпе.

ФК III – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступ стенокардии возникает в результате ходьбы на расстояние от 100 до 200 метров по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

ФК IV – при выполнении любого вида физической деятельности возникают неприятные ощущения. Приступ стенокардии может возникать в покое.

Электрокардиография

Один из наиболее важных методов диагностики ишемии миокарда при стенокардии и обострениях ишемической болезни сердца (ИБС) – 12-канальная электрокардиография (ЭКГ) в покое. Однако достаточно часто даже у пациентов с тяжелой стенокардией ЭКГ в покое не позволяет исключить диагноз ИБС, поэтому особую диагностическую ценность имеет ЭКГ во время болевого эпизода. Она позволяет верифицировать вазоспастическую стенокардию. К сожалению, это удается редко, только при стационарном наблюдении за больным. Во время ишемии миокарда при ЭКГ фиксируются изменения конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и зубца Т. Острая ишемия обычно приводит к транзиторному горизонтальному или косонисходящему снижению сегмента ST и уплощению или инверсии зубца Т. Иногда происходит подъем сегмента ST, что свидетельствует о более тяжелой, трансмуральной ишемии миокарда. В отличие от острого инфаркта миокарда (ИМ), при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов. Если ЭКГ проводится вне ишемического эпизода, она может быть нормальной или иметь неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Признаки перенесенного ИМ – патологические зубцы Q – также указывают на наличие ИБС. Однако они могут иметь место и при тромбоэмболии легочной артерии, резко выраженной гипертрофии левого или правого желудочков, гипертрофической кардиомиопатии, блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса, опухолях и травмах сердца.

Пробы с физической нагрузкой

ЭКГ, зарегистрированная в покое, вне болевого приступа, у больного без ИМ в анамнезе, может оказаться без изменений. Гораздо более полную диагностическую информацию можно получить при ЭКГ на фоне выполнения пациентом дозированной физической работы в виде велоэргометрии или тредмил-теста. Учитывая большую важность информации, которую можно получить при проведении пробы с физической нагрузкой (ФН), необходимо стремиться к ее выполнению у больных стабильной стенокардией во всех случаях при отсутствии противопоказаний.

Во время пробы с ФН пациент выполняет возрастающую нагрузку на тредмиле или велоэргометре, при этом постоянно регистрируются частота сердечных сокращений (ЧСС) и показатели ЭКГ, а через регулярные промежутки времени (1-3 минуты) – АД.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;
• определение индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом ИБС и уточнение ФК стенокардии;
• оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий;
• экспертиза трудоспособности больного;
• оценка прогноза заболевания;
• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Абсолютными противопоказаниями к проведению теста с ФН являются острая стадия ИМ (2-7-й день от начала заболевания), нестабильная стенокардия, нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность III-IV ФК согласно классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), выраженная легочная недостаточность, лихорадка. Нецелесообразно выполнять диагностический тест при тахиаритмиях, полной блокаде левой ножки пучка Гиса, высокой степени синоатриальной и атриовентрикулярной блокад.

Проба с физической нагрузкой выполняется до развития приступа стенокардии, появления признаков ишемии миокарда на электрокардиограмме, достижения целевой ЧСС, развития выраженного утомления, делающего невозможным продление нагрузки, или при отказе пациента от проведения пробы. Таким образом, тест с физической нагрузкой следует прекратить при:

• развитии типичного приступа стенокардии;
• появлении угрожающих жизни нарушений сердечного ритма, таких как частая, или политопная, или залповая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или пароксизмальная мерцательная аритмия;
• возникновении выраженной одышки (частота дыхания более 30 в минуту) или приступа удушья;
• развитии нарушений проводимости – блокады ножек пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады 2 степени и более;
• ишемическом смещении сегмента ST вверх > 1 мм в любом из отведений за исключением V_1-2, где подъемом считается 2 мм и более, или вниз от изоэлектрической линии > 1 мм и длящемся 80 мс от точки J, медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J+80 мс > 2 мм (быстрое косовосходящее снижение ST не расценивается как ишемическое);
• подъеме систолического АД>220 мм рт. ст., диастолического АД>110 мм рт. ст., снижении систолического АД на 20 мм рт. ст.;
• появлении неврологической симптоматики – головокружения, нарушения координации движений, сильной головной боли;
• развитии резкого утомления больного, его отказе от дальнейшего выполнения пробы;
• достижении 75% от максимальной возрастной ЧСС.

При соблюдении вышеприведенных критериев чувствительность пробы с физической нагрузкой для выявления пациентов с анатомически значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, то есть их стенозированием более 50%, составляет 65-80%, специфичность – 65-75%. У пациентов с положительными результатами теста чаще выявляют тяжелое поражение нескольких коронарных артерий. Проба с физической нагрузкой считается положительной в плане диагностики ИБС, если при ней возникают типичные для пациента боль или стеснение в груди и характерные для ишемии изменения на электрокардиограмме. Не всегда боль сопровождает снижение сегмента ST, проба считается положительной, если снижение появляется без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Однако нагрузочный тест имеет ограничения и недостатки. Проба с физической нагрузкой не информативна при наличии исходной блокады левой ножки пучка Гиса, ритме кардиостимулятора, синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Чувствительность и специфичность теста с физической нагрузкой ниже у женщин, чем у мужчин, а его информативность может уменьшаться при приеме некоторых препаратов. Бета-адреноблокаторы или некоторые блокаторы кальциевых каналов (снижающие ЧСС) не позволяют достичь во время проведения пробы целевой ЧСС. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Если она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24-48 часов перед тестом. У пациентов с диагностированной ИБС при необходимости оценки эффективности подобранной схемы лечения проба проводится на фоне приема препаратов.

Учитывая перечисленные ограничения ЭКГ на фоне физической нагрузки, в новых европейских рекомендациях по диагностике стабильной стенокардии упрочнена позиция нагрузочных проб в сочетании с эхокардиографической визуализацией сердца и сосудов, а также с перфузионной сцинтиграфией миокарда с радиофармпрепаратами таллия или технеция. Все большую популярность приобретают медикаментозные тесты в сочетании с вышеперечисленными методами визуализации сердечно-сосудистой системы.

Показаниями для нагрузочных визуализирующих исследований служат:

• полная блокада левой ножки пучка Гиса, ритм электрокардиостимулятора, синдром WPW и другие изменения на ЭКГ, связанные с нарушениями проводимости;
• снижение сегмента ST > 1 мм на ЭКГ покоя, в том числе обусловленное гипертрофией левого желудочка, медикаментами (сердечными гликозидами);
• неспособность больных к выполнению достаточно интенсивной ФН;
• приступы стенокардии после коронарной реваскуляризации;
• необходимость определения жизнеспособности миокарда.

При ЭхоКГ-контроле учитывают нарушения сократимости миокарда в двух сегментах и более, при сцинтиграфии миокарда с таллием-201 фиксируют локальные дефекты перфузии и другие признаки нарушения кровоснабжения миокарда при сравнении с ее исходным состоянием.

Следует принимать во внимание тот факт, что нагрузочные ЭКГ-пробы (велоэргометрия, тредмил-тест) являются самыми дешевыми из функциональных тестов, однако точность нагрузочной пробы с регистрацией ЭКГ уступает точности нагрузочной ЭхоКГ, а также радионуклидным методам исследования.

Фармакологические тесты

У пациентов, не способных выполнять физическую работу, например при тяжелом артрите, в качестве альтернативы рекомендованы фармакологические нагрузочные пробы. Существует два основных подхода, на которых следует остановиться подробнее. Первый метод основан на введении пациенту короткодействующих симпатомиметических средств, таких как добутамин, который повышает потребность миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС и усиления сократимости, симулируя таким образом эффект физической нагрузки. Второй подход заключается в инфузии коронарных вазодилататоров, таких как аденозин или дипиридамол, которые вызывают феномен обкрадывания коронарных сосудов за счет перераспределения крови. Фармакологические нагрузки больные хорошо переносят, поэтому они приобретают все большую популярность у кардиологов как альтернативный неинвазивный метод подтверждения или исключения диагноза стабильной стенокардии.

Суточное ЭКГ-мониторирование

Это – дополнительный метод обследования пациентов с ИБС, он применяется для выявления изменений при ЭКГ во время эпизодов боли в груди и диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ) на фоне обычной ежедневной активности больного. Методика позволяет выявить ИБС с бессимптомным течением, то есть фиксировать ишемию миокарда без приступов стенокардии, либо документировать клинические признаки ишемии миокарда по специфическим изменениям конечной части желудочкового комплекса. Методика полезна также для ранней диагностики сопутствующих нарушений сердечного ритма. По результатам повторного суточного ЭКГ-мониторирования можно оценить эффективность терапии ИБС различными препаратами, а также хирургического лечения.

В диагностическом плане имеет значение длительность ишемических изменений по данным Холтеровского мониторирования, особенно при ББИМ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 минут, то это можно расценивать как одно из показаний к хирургическому лечению. Методом амбулаторного суточного ЭКГ-мониторирования удается выявить вазоспастическую стенокардию и провести ее дифференциацию от ваготонических изменений конечной части желудочкового комплекса. Вазоспастическая стенокардия – стенокардия Принцметала – сопровождается, как правило, синусовой тахикардией и желудочковыми нарушениями ритма сердца. Эти эпизоды достаточно кратковременны, после их окончания сегмент ST возвращается в исходное положение. Ваготонические реакции наблюдаются в ночные часы при брадикардии, продолжительность их обычно – весь период сна с усилением подъема ST к 3-5 часам утра.

Эхокардиография

ЭхоКГ в покое – сегодня рутинный метод инструментального обследования пациентов с подозрением на стабильную стенокардию во многих украинских клиниках. Она имеет важное значение для дифференциальной диагностики некоронарогенной боли в груди, возникающей при стенозе аортального клапана и гипертрофической кардиомиопатии. Этот метод неоценим у пациентов с аускультативными шумами, правильно интерпретировать которые порой не под силу даже опытным специалистам. Ультразвуковое исследование сердца дает возможность в реальном масштабе времени анализировать одновременно как морфологию, так и функцию сердечно-сосудистых структур, особенно левого желудочка, параметры его работы имеют важное значение в плане стратификации риска и выбора тактики ведения пациента с ИБС.

Коронарная артериография (КАГ)

КАГ – эталонный метод диагностики ИБС в соответствии с Европейскими рекомендациями (2006) – показана всем пациентам с тяжелой стабильной стенокардией ІІІ-ІV ФК. У этой категории больных вероятность наличия стенозирующего атеросклероза коронарных артерий наивысшая, при этом медикаментозная терапия часто оказывается неадекватной и не обеспечивает купирования симптоматики заболевания. В соответствии с новым европейским документом по стабильной стенокардии, КАГ показана всем больным, перенесшим остановку сердца, реваскуляризационные вмешательства на коронарных артериях (если в раннем периоде после реваскуляризации отмечались клинические признаки умеренной или тяжелой стенокардии), а также всем пациентам с сопутствующими тяжелыми желудочковыми аритмиями.

Несмотря на интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, КАГ позволяет наиболее объективно выбрать способ лечения: медикаментозный или реваскуляризации миокарда. Степень сужения сосуда определяется уменьшением диаметра его просвета по сравнению с должным и выражается в процентах. До настоящего времени специалисты использовали визуальную оценку, которая характеризовалась: нормальной коронарной артерией, измененным контуром артерии без определения степени стеноза, сужением ≤50%, сужением на 51-75%, 76-95%, 95-99% (субтотальное), 100% (окклюзия). Существенным считается сужение артерии >50%, гемодинамически незначимым – сужение просвета сосуда ≤50%.

Помимо локализации поражения и его степени, при КАГ могут быть выявлены другие характеристики поражения артерии, такие как тромб, надрыв (диссекция) или спазм. Принимая решение о назначении КАГ, необходимо оценить не только целесообразность, но и риск этого вмешательства.

Абсолютных противопоказаний для назначения КАГ в настоящее время не существует, относительными противопоказаниями к проведению КАГ являются: хроническая почечная недостаточность, аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжелая анемия, неконтролируемая артериальная гипертензия, высокая вероятность развития кровотечений и ограничения по использованию антикоагулянтов, интоксикация гликозидами, гипокалиемия, возникновение необратимых нарушений сердечного ритма, лихорадка и острые инфекции, эндокардит, отсутствие возможности применить реваскуляризацию, декомпенсированная СН и отек легких.

Основные задачи КАГ:

• уточнение диагноза в случае недостаточной информативности результатов неинвазивных методов обследования;
• определение возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства.

Показания для назначения больному КАГ при стабильной стенокардии:

• тяжелая стенокардия III-IV ФК, сохраняющаяся при оптимальной антиангинальной терапии;
• признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных методов исследования;
• наличие у больного в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма;
• прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

Таким образом, чем выраженнее клиническая симптоматика стенокардии, чем хуже прогноз заболевания по клиническим признакам, тем больше имеется оснований для назначения больному КАГ и решения вопроса о реваскуляризации миокарда.

Дополнительные возможности неинвазивной и высокоинформативной диагностики стабильной стенокардии дают методы компьютерной томографии и магнитно-резонансной артериографии, однако они рассматриваются в Европейских рекомендациях как дополнительные и в нашей стране еще не получили широкого распространения по объективным причинам.

Рентгенография органов грудной клетки

Это исследование особенно показано пациентам с сердечной недостаточностью, а также при подозрении на наличие легочной патологии. Рентгенография в стандартных проекциях позволяет оценить размеры сердца – общие и отдельных камер, состояние крупных сосудов: аорты, легочной артерии, верхней полой вены; выявить наличие кальцинатов в миокарде, перикарде, коронарных артериях, крупных сосудах. С помощью этого метода можно обнаружить признаки левожелудочковой недостаточности: венозный застой, отек легких, легочную патологию, а также изменения костного аппарата грудной клетки.

Лабораторные исследования

Они позволяют выявить сопутствующие факторы сердечно-сосудистого риска, а также прогнозировать течение заболевания. Общий анализ крови с лейкограммой – обязательный компонент любого клинического обследования. Минимальный перечень биохимических показателей при первичном обследовании больного с подозрением на ИБС и стенокардию включает определение содержания в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности, холестерина липопротеидов низкой плотности, глюкозы, креатинина, АСТ, АЛТ. Анализ липидного профиля имеет важное значение для стратификации сердечно-сосудистого риска. К сожалению, в нашей стране изучение гормонального статуса больного со стенокардией в большинстве случаев ограничивается определением гликемии натощак, тогда как определение тиреоидных гормонов, гликозилированного гемоглобина может дать важную дополнительную информацию и позволит исключить или подтвердить наличие эндокринного компонента сердечно-сосудистой патологии. При подозрении на нестабильную стенокардию диагностический алгоритм должен включать определение концентрации в крови биохимических маркеров повреждения миокарда: сердечного тропонина, миокардиальной фракции креатинфосфокиназы.

К сожалению, в отечественной клинической практике далеко не все высокотехнологичные инструментальные методы обследования широко доступны для пациентов, но основа диагностического алгоритма при подозрении на стабильную стенокардию, заложенная в новом европейском документе, остается неизменной и по-прежнему актуальной для украинских специалистов.

Таким образом, основные этапы диагностики стабильной стенокардии и оценки риска у пациентов с ИБС в соответствии с новыми Европейскими рекомендациями (2006) таковы:

• клиническое обследование;
• нагрузочные тесты с проведением ЭКГ;
• количественная оценка функции левого желудочка с помощью эхокардиографии;
• оценка состояния коронарного русла, а также необходимости и возможности проведения реваскуляризации миокарда методом ангиографии.