Артериальная гипертензия у беременных

13-14 мая 2004 года в Институте кардиологии имени Н. Д. Стражеско АМН Украины состоялась научно-практическая конференция, посвященная лечению и профилактике артериальной гипертензии. Тема эта не нова, но актуальность ее возрастает с

13-14 мая 2004 года в Институте кардиологии имени Н. Д. Стражеско АМН Украины состоялась научно-практическая конференция, посвященная лечению и профилактике артериальной гипертензии. Тема эта не нова, но актуальность ее возрастает с каждым годом. Учитывая появление новых взглядов на этиологию и патогенез этого заболевания, а также внедрение принципов доказательной медицины в практику во всем мире, не удивительно, что у отечественных врачей возникает необходимость пересмотреть свои взгляды на проблемы рациональной терапии артериальной гипертензии.

Одной из наиболее актуальных проблем остается артериальная гипертензия у беременных. Эта непростая проблема заставляет сотрудничать кардиологов и акушеров-гинекологов, делая смежными такие далекие друг от друга специальности. Эффективным способом налаживания продуктивного взаимодействия между ними является обмен опытом лечения этого заболевания между ведущими специалистами кардиологии и акушерства и гинекологии, открытые дискуссии и совместная разработка рациональных алгоритмов профилактики и лечения артериальной гипертензии у беременных женщин. Именно это и обусловило участие сотрудников Института педиатрии, акушерства и гинекологии в конференции кардиологов, что в последнее время становится все более частым явлением.

Предлагаем вашему вниманию один из наиболее интересных докладов — «Артериальная гипертензия и безопасное материнство», который подготовили Л. Б. Гутман, И. М. Меллина и И. С. Лукьянова (ИПАГ АМН Украины).

Актуальность проблемы

Согласно эпидемиологическим исследованиям, каждая десятая женщина детородного возраста в Украине на сегодняшний день имеет повышенное артериальное давление. У большинства из них определяется первичная артериальная гипертензия, или гипертоническая болезнь.

Женщины детородного возраста редко имеют какие-либо тяжелые сердечно-сосудистые осложнения, но наибольшей проблемой для таких женщин становятся вынашивание беременности и роды. Очень часто у таких пациенток бывают тяжелые осложнения беременности, высоким остается уровень детской перинатальной заболеваемости и смертности.

Наиболее характерным осложнением беременности у женщин, страдающих артериальной гипертензией, является поздний гестоз, который наиболее часто протекает в виде преэклампсии. У таких женщин преэклампсия может развиваться до 32-й и даже до 28-й недели беременности. Тяжелая преэклампсия у беременных с гипертонической болезнью чревата острым нарушением мозгового кровообращения, тяжелой ретинопатией, отслойкой сетчатки, хронической и острой почечной недостаточностью и другими осложнениями. На фоне позднего гестоза неуклонно возрастает число случаев невынашивания беременности, очень часто наблюдается отслойка плаценты, страдает плод. Если тяжелый поздний гестоз развивается до 29 недели беременности, то женщина в большинстве случаев теряет ребенка. Если он возникает в период с 29 по 32 недели беременности, то гибель ребенка наблюдается приблизительно в 40% случаев, и примерно в таком же количестве случаев развиваются тяжелые состояния плода и новорожденных — гипотрофии, асфиксии, выраженная недоношенность, нарушения ликвородинамики, синдром дыхательных расстройств. В значительной мере исход беременности как для матери, так и для плода зависит от выраженности проявлений заболевания.

Артериальная гипертензия и безопасное материнство: за и против

И вместе с тем на сегодняшний день сохранение беременности и безопасное материнство даже при гипертонической болезни в большинстве случаев возможно. Помочь женщинам в этом могут прежде всего врачи-кардиологи и врачи-терапевты. Поэтому для них важно знать особенности организма беременной женщины, которые обусловливают особый подход к лечению артериальной гипертензии.

Для того чтобы сохранить здоровье матери, очень важно своевременно и правильно решить вопрос о возможности вынашивания беременности. Нами определены степени риска невынашивания беременности у больных гипертонической болезнью и возможности коррекции патологических состояний. Для объективной оценки степени риска очень важно внимательно собирать анамнез и полноценно обследовать женщину клинически и лабораторно. Вопрос о необходимости прерывания беременности по медицинским показаниям следует решать коллегиально, с участием кардиолога и акушера-гинеколога (и других специалистов при необходимости).

Профилактика и лечение АГ у беременных: общие принципы

Очень важное значение в благополучном исходе беременности как для матери, так и для плода имеют своевременно начатые лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение осложнений беременности и артериальной гипертензии. Нами разработаны определенные лечебно-профилактические алгоритмы, которые были созданы с учетом выявленных нами особенностей артериальной гипертензии у беременных (изменения психоэмоционального состояния, дефицит магния, дисбаланс в системе простаноидов, изменения нейрогуморальной регуляции и выраженные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции).

При разработке медикаментозной терапии мы учитывали в первую очередь возможность максимально безопасного для вынашивания беременности и здоровья плода приема лекарственных средств. Терапия беременных с артериальной гипертензией разработана нами с учетом тяжести заболевания и сроков беременности. Она дифференцирована в зависимости от особенностей гемодинамических реакций пациенток.

Лечение легкой степени заболевания может проводиться в амбулаторном порядке, в то время как беременные со среднетяжелой и тяжелой степенью артериальной гипертензии должны быть направлены в стационар для наблюдения за состоянием гемодинамики и эффективного оказания помощи.

Основу лечебно-профилактических мероприятий составляют, прежде всего, лечебно-охранительный режим и полноценное питание.

Комплексная медикаментозная терапия

При лечении беременных женщин следует придерживаться принципа минимально необходимого вмешательства. Агрессивное влияние множества препаратов на беременность, состояние плода и новорожденного в ранний постнеонатальный период вынуждает врача назначать их крайне взвешенно и осторожно, учитывая кроме всего прочего и срок беременности.

Медикаментозная терапия беременных с артериальной гипертензией должна начинаться с назначения препарата Магне В₆, который можно использовать с самого начала беременности. Как показали наши исследования, у большинства больных гипертонической болезнью имеет место дефицит магния, причем очень часто встречается выраженная гипомагниемия. Умеренный дефицит магния, как правило, ассоциируется с нарушениями психоэмоционального состояния женщины, выраженный — с развитием гестоза, недонашиванием беременности, нарушениями состояния плода и новорожденного. Наиболее часто выраженный дефицит магния наблюдается у больных с умеренной и тяжелой артериальной гипертензией и свойственен для развившегося тяжелого позднего гестоза. Характерно, что гипомагниемия выявляется минимум на 2-3 недели раньше, чем появляются первые проявления позднего гестоза.

Учитывая эти обстоятельства, мы и рекомендуем использовать препарат Магне В6 для устранения дефицита магния у беременных. Этот препарат безопасен и официально рекомендован для использования у беременных женщин. Как показали наши данные, использование этого препарата способствует:

• предупреждению развития позднего гестоза, особенно ранних и тяжелых его форм;
• профилактике невынашивания беременности;
• положительному действию на состояние плода и новорожденного; в частности — предупреждению развития его внутриутробной гипотрофии и повышению адаптации новорожденного в раннем неонатальном периоде.

Кроме того, Магне В₆ улучшает психоэмоциональное состояние беременных, что также способствует нормализации артериального давления при небольших цифрах артериальной гипертензии.

Существенное значение в профилактике позднего гестоза и нарушений состояния плода у беременных с гипертонической болезнью имеет использование аспирина и дипиридамола с целью нормализации баланса простагландинов и улучшения агрегационных свойств крови.

Антигипертензивная терапия

На сегодняшний день нет ни одного антигипертензивного препарата, который был бы полностью безопасен для беременных женщин. Особенно выраженное отрицательное действие таких препаратов проявляется при использовании их в первом триместре беременности. Поэтому собственно антигипертензивные препараты мы не рекомендуем использовать в начале беременности.

Европейскими рекомендациями по лечению АГ (2003) в числе препаратов выбора для лечения АГ у беременных указываются метилдофа, лабеталол, антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы, однако отмечается, что последние являются менее эффективными, чем нифедипин. Применение же гидралазина ассоциируется с большим количеством перинатальных побочных эффектов по сравнению с другими средствами. Также, как и ранее, не рекомендуется использовать блокаторы АПФ (особенно во втором и третьем триместре), антагонисты рецепторов ангиотензина и диуретики. Эти препараты приводят к тяжелым нарушениям состояния плода и его гибели. Мочегонные препараты не должны применяться у беременных в связи с тем, что они вызывают уменьшение объема циркулирующей крови и снижают кровенаполнение матки, что способствует гипотрофии плода и его гипоксии. В группу препаратов, противопоказанных для беременных женщин, мы позволили себе также отнести β-адреноблокаторы без α-блокирующего действия, хотя эти препараты официально не являются противопоказанными при беременности. Их гемодинамический эффект обусловлен снижением минутного объема крови и повышением периферического сопротивления сосудов, что весьма неблагоприятно сказывается на фетоплацентарном кровотоке. А учитывая, что β-блокаторы вызывают задержку развития плода, невынашивание беременности, нарушение постнатальной адаптации новорожденных, мы считаем, что применять данные препараты при беременности не следует.

Наиболее безопасным (а потому — наиболее широко используемым) для беременных женщин препаратом является метилдофа. Этот препарат можно назначать при необходимости даже в первом триместре. При неэффективности метилдофы, а также в случаях, когда необходимо быстрое снижение артериального давления, альтернативным средством может быть клофелин.

Мы неоднократно акцентировали внимание на том, что у беременных с гипертонической болезнью при назначении антигипертензивных средств следует ориентироваться на особенности гемодинамики пациентки. Наиболее неблагоприятной для беременной женщины представляется ситуация, когда артериальная гипертензия обусловлена сочетанием низкого минутного объема и значительно повышенного общего периферического сопротивления. А это, по нашим данным, наблюдается очень часто (во второй половине беременности почти половина женщин имеет гипокинетический тип кровообращения). Поэтому, назначая центральные α₂-агонисты (метилдофу и клофелин), важно учитывать, какой гемодинамический профиль имеет больная. Назначая эти препараты, следует проводить клинико-фармакологическую пробу с оценкой гемодинамического эффекта их гипотензивного действия. Позитивным эффектом при этом считается снижение давления за счет периферического сопротивления, отрицательным — снижение артериального давления за счет уменьшения минутного объема.

В тех случаях, когда имеет место отрицательный гемодинамический эффект, а также при наличии тяжелой артериальной гипертензии или невозможности контролировать показатели гемодинамики, мы рекомендуем использовать для лечения гипертонической болезни нифедипин. Нифедипин вызывает периферическую вазодилатацию сосудов, увеличивает сердечный выброс и улучшает кровоснабжение миокарда, положительно влияет на состояние свертывающей системы и микроциркуляции, оказывает нефропротекторное действие.

Дело в том, что за последние пять лет не только не уменьшилась актуальность проблемы антигипертензивной терапии во время беременности, но и появились новые данные в пользу высказанного нами ранее мнения о целесообразности широкого применения нифедипина у беременных женщин. Значимость этого «старого» и хорошо апробированного средства повышается также из-за ограниченности перечня антигипертензивных препаратов, допустимых во время беременности, и накопления все большего числа аргументов против использования других традиционно применяющихся до последнего времени (гидралазин, β-адреноблокаторы без дополнительных α-блокирующих свойств).

Принимая во внимание возможности использования антигипертензивных препаратов в период беременности, изложенные выше, наиболее широко рекомендуемым гипотензивным средством с периферическим сосудорасширяющим эффектом, которое может применяться у беременных, сегодня является нифедипин (Коринфар).

Первое сообщение об использовании нифедипина при беременности опубликовано в 1979 году. С тех пор накоплен достаточный клинический опыт, позволивший отнести препарат к числу относительно безопасных для плода и широко применять его в качестве антигипертензивного средства у беременных. И вместе с тем до настоящего времени в большинстве фармакологических справочников, в том числе таких популярных, как «Видаль», «Лекарственные средства» М. Д. Машковского, «Компендиум», в качестве противопоказания к использованию нифедипина неизменно фигурирует беременность. Вероятно, это положение отражает тот даже небольшой риск отрицательного действия на плод, который не исключается при приеме ни одного антигипертензивного средства.

Первично нифедипин был применен у беременных с целью подавления сократительной деятельности матки. В дальнейшем его использовали как токолитическое средство при угрозе прерывания беременности и преждевременных родов в комбинации с β-адреномиметиками. Позднее, во второй половине 80-х годов в рандомизированном двуцентровом клиническом исследовании была показана, по крайней мере, эквивалентная токолитическая активность нифедипина и ритодрина, однако при этом частота побочных эффектов при лечении адреномиметиком была значительно выше. Важно отметить, что отрицательного действия нифедипина на плод не наблюдалось.

Наибольшее число наблюдений о применении нифедипина в акушерстве связано с его антигипертензивным действием.

Сегодня нифедипин официально рекомендован Европейским обществом кардиологов для лечения артериальной гипертензии у беременных. Эффективность препарата показана во многих исследованиях, причем достаточно много данных о его преимуществе перед целым рядом препаратов.

Безопасность нифедипина для будущего ребенка подтверждается многоцентровыми проспективными когортными исследованиями. Было установлено, что прием препарата женщинами в первом триместре беременности не увеличивает числа тератогенных повреждений. И в эксперименте, и в клинических исследованиях показано отсутствие отрицательного влияния нифедипина в средних терапевтических дозах на маточно-плацентарный кровоток и плодовый кровоток в пуповинной, почечной, церебральной артериях и артериальном протоке. Препарат практически не влияет на сердечный ритм плода.

Нами этот препарат с успехом применяется с конца 80-х годов. По нашему убеждению, основанному на результатах многочисленных наблюдений, нифедипин (Коринфар) как эффективный гипотензивный препарат с мощным вазодилатирующим действием, безопасный для матери и плода, следует более широко применять у женщин с АГ, обусловленной поздним гестозом. При этом его нужно назначать сразу при повышении АД до уровня 150/100 мм рт. ст. и выше, а не в случаях неэффективности других средств.

Таким образом, нифедипин (Коринфар), согласно многочисленным данным клинических исследований, является не только эффективным, но и достаточно безопасным лекарственным средством для лечения АГ у беременных женщин.

Показания для использования нифедипина (Коринфара) в лечении беременных с хронической АГ нашли отражение в методических рекомендациях «Гіпертонічна хвороба (первинна артеріальна гіпертензія) і вагітність» (Л. Б. Гутман, В. Е. Дашкевич, І. М. Мелліна ), а также в Рекомендациях Украинского общества кардиологов по профилактике и лечению АГ.

Первые итоги и дальнейшие задачи по ведению беременных с АГ

Использование разработанного нами лечения, которое является очень простым и доступным алгоритмом, позволяет уже сегодня значительно улучшить исход беременности как для матери, так и для плода. В нашей клинике за последние годы благодаря этой схеме лечения значительно уменьшилось число тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Большое значение также играет своевременность выявления патологии и начало терапии гипертонической болезни с ранних сроков беременности.

Сейчас мы работаем над совершенствованием этой схемы лечения гипертонической болезни у беременных. Важнейшим и пока еще полностью не реализованным аспектом эффективной профилактики и лечения этой патологии остаются организационные мероприятия.

Так, крайне важно наладить междисциплинарное врачебное сотрудничество акушеров-гинекологов, терапевтов, кардиологов, семейных врачей в решении проблемы артериальной гипертензии, организовать систему эффективного обмена опытом и продуктивной совместной работы. Ведение пациенток женского пола и детородного возраста с артериальной гипертензией и оказание им медицинской помощи должно быть непрерывным и преемственным, а лечение их — комплексным. Нельзя забывать об основе диспансеризации — регулярном наблюдении и консультировании таких пациенток с целью своевременного выявления развития осложнений и сопутствующих заболеваний у таких женщин.

Обследование здоровых женщин детородного возраста должно быть как можно более тщательным и подробным, с учетом возможных факторов риска для возможной беременности (избыточная масса тела, гипертензия в анамнезе, преэклампсия во время предшествующих беременностей и другие).

Не менее значимым для профилактики, своевременной диагностики и полноценного лечения заболевания остается санитарное просвещение женщин детородного возраста, которому в наше время уделяется незаслуженно мало внимания.