Конгресс «Лекарства и жизнь» Основные вопросы патогенеза, диагностики и лечения ОКС

Из года в год первое место по распространенности среди населения земного шара, по статистике ВОЗ, занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. Правительства экономически развитых стран выделяют колоссальные денежные средства на реализацию

Подготовила Наталья Полищук

В США благодаря мероприятиям, преимущественно профилактическим, за последние 20 лет удалось снизить смертность от кардиоваскулярной патологии на 10%. Однако во всем мире не теряет актуальности проблема острых коронарных синдромов (ОКС), что подтверждается данными международных регистров. Среди жителей США, обращающихся с жалобами на боли в области сердца, ежегодно у 2 миллионов из них регистрируют изменения сегмента ST на кардиограмме. Приблизительно 1,5 миллиона больных имеют депрессию или нестойкую элевацию сегмента ST (нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q) и около 500 тысяч — ОКС со стойкой элевацией сегмента ST (крупноочаговый, трансмуральный инфаркт — ИМ с зубцом Q). Следует отметить, что у больных с не Q-ИМ регистрируется наибольшая смертность в течение первого года после коронарного события, которая превышает таковую даже у больных, перенесших крупноочаговый ИМ, что указывает на важность проблемы и необходимость разработки эффективных подходов к лечению этой патологии.

Проблема острого коронарного синдрома в Украине поднималась на проходившем в Киеве международном медико-фармакологическом конгрессе «Лекарства и жизнь». В ходе работы кардиологической секции конгресса прозвучал доклад заведующего отделом инфаркта миокарда Института кардиологии им. Н. Д. Стражеско АМН Украины, доктора медицинских наук, профессора Валентина Александровича Шумакова, посвященный основным вопросам патогенеза, диагностики и лечения ОКС.

— Украина занимает одно из лидирующих мест в мире по уровню сердечно-сосудистой смертности, за истекший год — это 61% среди других причин смерти. Однако при значительно более высокой смертности от кардиоваскулярной патологии распространенность ИМ, согласно данным нашей статистики, в пять раз ниже, чем в США и странах Европы, что является очевидным отражением погрешностей украинского регистра по ОКС. Приходится констатировать, что сведения, касающиеся эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний среди украинского населения, недостоверны, так как на протяжении, по меньшей мере, последних двух лет в силу ряда причин наша статистика не вполне соответствует действительности. Тем не менее, опасная тенденция к росту сердечно-сосудистой смертности указывает на необходимость уделять большее внимание проблеме кардиоваскулярной патологии вообще и ОКС в частности, следовать новейшим рекомендациям Европейского общества кардиологов в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в соответствии с патогенетическим подходом.

Согласно современным представлениям о патогенезе ОКС, дестабилизация ИБС происходит вследствие активации воспалительного процесса, лежащего в основе атерогенеза коронарных сосудов, что сопровождается эрозивными изменениями атеросклеротической бляшки. Причина воспаления, ведущего к эрозии бляшки, — оксидантный стресс, который может быть вызван психоэмоциональным напряжением, физическими перегрузками, пищевыми погрешностями, гемодинамическими стрессами (например, гипертоническим кризом), инфекционным фактором, в том числе обострением хронических инфекционных болезней. Механизм местного повреждения сосудистой стенки связан с ее инфильтрацией окисленными ЛПНП, которые, проникая в субэндотелиальное пространство, захватываются макрофагами. Те, в свою очередь, трансформируются в так называемые пенистые клетки и выделяют большое количество протеолитических ферментов — металлопротеиназ и свободных радикалов, оказывающих значительное повреждающее действие. Происходят разрушение соединительнотканного матрикса, вскрытие бляшки и контакт ее содержимого с кровью. Поскольку процесс тромбообразования начинается с агрегации тромбоцитов, общепризнанный патогенетический подход к лечению нестабильной стенокардии и ИМ — антиагрегантная антитромбоцитарная терапия.

При выборе оптимального метода лечения ОКС учитывается степень ишемического повреждения миокарда. В рекомендациях Европейского общества кардиологов алгоритм ведения таких больных представлен в виде следующей схемы. Пациентам с ОКС со стойкой элевацией сегмента ST показаны тромболитическая терапия и внутрисосудистое вмешательство. Лечение больных с ОКС без стойкой элевации сегмента ST начинается с гепаринотерапии (при использовании нефракционированного гепарина — его внутривенное введение), назначения аспирина, клопидогреля, β-блокаторов и нитратов.

В дальнейшем проводится стратификация больных по степени риска развития осложнений и летального исхода. При оценке степени риска обязательным является определение ранних биохимических маркеров повреждения миокарда — тропонинов T и I, а также цитокинов (ИЛ-6), фибриногена, С-реактивного белка. Наряду с тропонинами, уровень содержания С-реактивного белка относят к показателям, имеющим важное диагностическое значение. Выполнено большое количество исследований, в которых доказана его высокая информативность как фактора, определяющего прогрессирование сердечной патологии и риск развития ИМ и сердечной смерти. Наблюдается прямая корреляция между уровнем С-реактивного белка и риском смерти: смертность тем выше, чем выше его уровень.

При определении высокого риска развития осложнений и летального исхода у пациентов с ОКС без стойкой элевации сегмента ST терапия сходна с терапией ИМ. Больным назначают гепарин, блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов, клопидогрель, проводится инвазивное вмешательство (коронаровентрикулография). Низкая степень риска в сочетании с выявленными маркерами повреждения миокарда — тропонинами — предусматривает лечение, аналогичное терапии ИМ. При отрицательном анализе на тропонины, причем определенном дважды, стратегия ведения больных основывается исключительно на медикаментозной терапии. С учетом наших возможностей в украинских рекомендациях мы указываем именно эту схему лечения больных ОКС. Внутрисосудистые вмешательства (коронарография, ангиопластика и стентирование) для большинства наших больных пока недоступны, нет возможности и для широкого применения блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов.

Стратификация больных по степени риска развития осложнений и летального исхода позволяет использовать дифференцированный подход к лечению ОКС. Кроме стратификации на высокий и низкий риск (в США выделяют еще и промежуточный риск), существует распределение по острому и длительному риску. Острый риск — это риск неблагоприятных исходов (внезапная смерть, фатальный ИМ) в ближайшие сроки. К группе острого риска относят больных с повторными эпизодами ишемии, стойкой депрессией сегмента ST или его динамическими изменениями на ЭКГ, а также больных, имеющих повышенный уровень тропонинов и выявленный при ангиографии тромбоз коронарной артерии. Группу длительного риска (коронарные события в отдаленном периоде) составляют пациенты пожилого возраста, имеющие в анамнезе ИМ, аортокоронарное шунтирование, сахарный диабет или сердечную недостаточность.

Для лечения ОКС используют препараты симптоматического действия, которые улучшают гемодинамику, но не влияют на конечные точки заболевания (нитраты), и препараты, влияющие на прогноз. Высокий уровень доказательности в раннем периоде ОКС у β-блокаторов. Менее эффективны по результатам исследований в остром периоде антагонисты кальция.

Доказательства класса IА имеет золотой стандарт антитромбоцитарной терапии — аспирин. Что касается эффективности блокаторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов в терапии ОКС, то еще два года назад на этот вопрос не было обоснованного ответа. К настоящему времени получены доказательства по применению этих препаратов в остром периоде коронарных событий. Более того, в Европе и США в нескольких крупных трайлах доказана их эффективность при обострениях ИБС, и даже появились работы по их использованию у больных хронической ИБС.

Низкомолекулярные гепарины при ОКС проявили уровень доказательности IIIА. Исследования по изучению эффективности прямых ингибиторов тромбина еще продолжаются.

После того, как теория воспаления (как причина обострения ИБС) стала общепризнанной, а в ряде работ продемонстрирована роль хламидий и Helicobacter pylori, начали предприниматься попытки воздействовать на это звено патогенеза. Первоначально использовали антибиотики. В ходе исследований по изучению влияния азитромицина на течение ОКС получены позитивные результаты только на небольших группах больных, которые не подтвердились в серьезных трайлах. Исследования эффективности антибиотиков пока не завершены, сейчас можно только говорить, что где-то на грани достоверности какие-то отличия по конечным точкам ОКС все же имеют место.

Начиная с 2002 года, появляются интересные данные о влиянии противогриппозной вакцинации на течение ОКС. В одной из работ 200 пациентам с ИМ была проведена противогриппозная вакцинация в течение 72 часов от начала заболевания. По конечным точкам эти больные имели существенно лучшие результаты в сравнении с группой контроля. Среди непривитых больных неблагоприятные исходы наблюдались в 24% случаев, у пациентов, получивших вакцинацию, — в 10%. Исследователи пришли к заключению, что модулирующее влияние вакцины на иммунную систему организма имеет положительный эффект при дестабилизации ИБС. Страховые компании провели более крупные исследования — на 146 тысячах больных. Было показано, что люди, прививавшиеся против гриппа, значительно реже обращаются за медицинской помощью по поводу ИБС, чем непривитые. Многоцентровые исследования, которые с позиций доказательной медицины подтвердили бы полученные данные, еще не проводились. Но с учетом имеющихся результатов, прав будет тот врач, который порекомендует своим пациентам, особенно в наших широтах, вакцинироваться в зимний сезон против гриппа.

Еще один подход в лечении ИБС, направленный на тот же механизм дестабилизации течения заболевания — воспалительный процесс — назначение статинов. Хорошо изучены эффекты этой группы препаратов у больных с хронической ИБС, у которых их применение позволяет снизить смертность на 30-40%. В одном из исследований показано, что симвастатин благоприятно влияет на конечные точки заболевания независимо от исходного уровня холестерина. Это был достаточно неожиданный результат, поскольку тем самым доказана эффективность препарата у больных ИБС не только за счет холестеринснижающего действия, но и за счет других механизмов. Выяснено, что статины значительно снижают уровень провоспалительных цитокинов в крови, улучшают функции эндотелия и гладкомышечных клеток, принимают участие в ангиогенезе, активируют систему фибринолиза. Их противовоспалительное действие связывают также с уменьшением инфильтрации сосудистой стенки окисленными ЛПНП и снижением миграции макрофагов.

Не так давно поставлен вопрос о целесообразности применения статинов в остром периоде ИБС, проведено несколько пилотных исследований, результаты которых показали лучшую выживаемость среди больных, получавших статины, чем среди пациентов, которым их не назначали. Шведский регистр по ОКС (5500 больных) подтвердил эти выводы: при назначении статинов наблюдалось большее число благоприятных исходов, в том числе в 2 раза меньшая смертность, на протяжении года наблюдения в сравнении с контрольной группой. В другом исследовании, с участием 3000 пациентов с ОКС, получены следующие данные. У больных, получавших в течение первых 24-96 часов аторвастатин в начальной дозе 80 мг, конечные точки (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, рецидивирующая ишемия) отмечены в 14% случаев, в то время как среди пациентов контрольной группы — в 17%. Недавно инициировано новое исследование по изучению влияния на конечные точки у больных с ОКС сочетаний аторвастатина и правастатина, правастатина с антибиотиком. В нашем Институте изучалась эффективность симвастатина у больных в остром периоде ИМ. Препарат назначали с 10-го дня от начала коронарного события, что приводило к достоверному снижению уровня холестерина в моноцитах, уменьшению на 50% содержания малонового альдегида (показатель перекисного окисления), улучшению динамики уровня С-реактивного белка и фибриногена.

Согласно Европейским рекомендациям, гиполипидемические препараты после острого периода коронарного события показаны при нормальном, промежуточном и низком уровнях холестерина и ЛПНП.

Интересны данные о применении метаболических препаратов у больных ОКС, в частности триметазидина. В условиях ишемии препарат оптимизирует энергетический метаболизм в миокарде за счет подавления бета-окисления жирных кислот и усиления окисления глюкозы — более предпочтительного энергетического субстрата при нехватке кислорода. Таким образом, уменьшается интенсивность окислительного стресса. Антиишемическое действие триметазидина (в настоящее время имеется триметазидин 35 мг модифицированного высвобождения) проявляется увеличением времени появления депрессии сегмента ST во время проведения нагрузочных проб. Кроме того, нами было обнаружено его влияние на липидный обмен — уменьшение содержания триглицеридов в мышечных макрофагах, снижение уровня малонового диальдегида в плазме и моноцитах, уровня С-реактивного белка в периферической крови. Триметазидин влияет на чувствительность клеток к инсулину. У всех больных ИМ, независимо от того, страдают они сахарным диабетом или нет, имеется синдром инсулинорезистентности. Препарат улучшает утилизацию глюкозы, что обеспечивает кардиопротекторный эффект.

Наконец, в последнее время начали появляться работы по применению при ОКС красного сухого вина. В одном из исследований (католический университет, Чили) больным с острым ИМ в дополнение к традиционной терапии давали по 250 мл вина в день. Наблюдаемое улучшение выживаемости пациентов можно объяснить повышением под влиянием вина антиоксидантных свойств крови, нормализацией эндотелиальной функции, снижением содержания С-реактивного белка. Вполне вероятно, что такой подход к лечению ОКС имеет перспективы в будущем.